导尿管相关性尿路感染 CAUTI 的预防与控制

导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的预防与控制
外二科石蕾
一、CAUTI的概述
1、定义
患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿道感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数≥105cfu/ml）和阴性菌尿症（无尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数≥105cfu/ml）。

2、诊断标准
凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿路感染。

真性菌尿是指膀胱穿刺尿培养有细菌生长，或清洁中段尿定量培养。

3、分类
（1）传统的分类方式——按解剖部位
尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾周感染、前列腺炎、附睾睾丸炎
（2）新分类进展1——按临床特点和患者泌尿、免疫、代谢等系统的解剖、病理和功能状态分类
单纯性CAUTI：常发生于尿路解剖结构正常的患者，短期抗菌素治疗即可治愈，很少对肾功能造成影响。

复杂性CAUTI：常发生于尿路存在解剖或功能异常的患者，包括泌尿系统本身的疾病，如肾脏结石、BPH等，也包括留置导尿管等。

这类感染的致病菌多为耐药菌株，较难治愈，对肾功能造成长时间损害的危险性明显增高。

（3）新分类进展2——按感染类型
非特异性尿路感染：细菌感染
特异性感染特异性尿路感染：真菌、病毒、支原体及寄生虫感染
4、临床重要性
留置导尿为目前解决排尿困难的主要手段，约有25%的住院病人需要留置导尿
尿路感染为院内感染的第2位原因，仅次于呼吸道感染
全球每年亿人患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元
尿路感染占院内感染的25-35%，为院内败血症的首位原因
二、CAUTI的原因分析
1、CAUTI发生机理
（1）细菌进入尿路的途径：通过尿道周围黏膜经导管腔外进入膀胱；导尿管下端引流衔接处脱落后污染了导管内腔；引流袋的污染细菌上行进入膀胱。

（2）细菌粘附：细菌生物膜是指附着于固体表面，由细菌自身及其分泌的胞外多糖组成的细菌群落。

（3）导管因素：导尿管在插入过程中损伤尿道黏膜。

尿管材料的影响，橡胶管对黏膜的刺激较大，乳胶管易结壳，形成尿结石，磷酸钙沉积而致引流不畅，使残尿增加，而致尿路感染。

2、CAUTI发生的途径
（1）腔外途径感染：
66%引起CAUTI的发生来自于腔外感染
主要环节是细菌在尿道口的污染和定植
只要导管存在，细菌很难排除
（2）腔内途径感染：
导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱
集尿袋放尿口污染
膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成
3、CAUTI发生的危险因素
（1）患者本身相关因素：免疫力低下、糖尿病、肾和输尿管结石、膀胱结石、前列腺增生等，以及长期卧床，年老体弱、女性患者，都是CAUTI的易感因素。

（2）与导尿操作相关因素：导尿术常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜屏障作用，导尿管是人体的异物，刺
激尿道及膀胱黏膜，削弱了尿道和膀胱对细菌的防御作用。

操作时无菌观念不强、操作不当引起CAUTI的重要原因。

（3）与尿管及尿袋相关因素：开放留置尿管5天以上者，菌尿感染率为100%，采用尿袋密闭式引流系统且患者不用抗菌素，至第10天以上菌尿感染率为100%。

（4）留置导尿管时间：留置时间与尿路感染的发生呈正相关，随留置时间的延长，CAUTI的发生平均每天以3%～7%速率增长。

（5）与尿管留置后护理相关的因素：尿道口的清洁护理不恰当，容易引起细菌定植；行膀胱冲洗可将密闭性破坏，尿逆流可增加感染机会。

在病情允许的情况下，应鼓励患者多饮水。

（6）插管时运用润滑剂：用含有%有效碘的聚维酮代替无菌石蜡油可降低尿路感染的机会；留置尿管引发的泌尿系感染大多为致病因子附着于上皮所致，因而用含有%有效碘的聚维酮润滑或擦拭尿道，黏附于尿管上的%碘可在尿道口形成具有一定浓度的碘伏环境，可以有效地减少尿道口的细菌数量，防止细菌通过尿道口周围黏膜经尿道腔外进入膀胱，引起尿路的逆行感染。

三、CAUTI的预防措施
1、注意保持医护人员的手卫生
接触传播是医院感染中最常见的病原菌传播方式之一，医务人员的手是医院感染中十分活跃而重要的传播媒介，因此医务人员在执行医疗护理活动前后均需严格进行手部皮肤清洁或手消毒。

2、严格执行无菌操作技术
在执行留置导尿时，严格遵守无菌技术操作规程，保持导尿管无菌，不慎污染必须更换，切忌将拔出的导管重新插入，留置导尿时，由于无菌操作不规范，细菌直接随尿管进入；导尿管外口污染，引流袋被污染后，细菌沿导尿管内腔进入膀胱。

3、导尿管的选择、更换
选用硅胶尿管，研究证实硅胶对黏膜刺激及反应小，更适用于保留尿管者使用，选择粗细合适的导尿管，可根据排出尿液外观选择，若尿液混浊或有沉淀及凝块时，应选择口径大的导尿管。

若尿液澄清，则选择口径较细的导尿管。

导尿管太粗或套管容积过大可增加对膀胱的刺激，使之痉挛，易发生尿液沿尿管外壁外溢而漏尿。

文献报道，一般硅胶尿管在使用3～4周后出现硬化现象，导尿管只在发生阻塞时才更换，更换导尿管的最佳间隔是2周。

未阻塞更换导尿管的最佳间隔是4周。

4、留置导尿者应选用封闭式导尿系统
为减少细菌的污染，应尽量保持其密闭性，尽量避免轻易分离尿管与集尿袋的接头及频繁采取尿标本等动作。

放尿或更换悄袋时，应执行无菌操作技术，消毒接头处。

5、轻插导尿管
在执行操作时，插管应轻柔，避免损伤尿道黏膜，易把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路致感染。

6、保持尿液引流通畅
防止尿液逆流。

尽可能避免导尿引流管堵塞、屈曲受压，也不能固定在大腿上部，以免尿液逆流，集尿袋的位置必须低于耻骨联合的位置。

在病情允许情况下鼓励患者多饮水，从而增加尿量，达到稀释尿液、冲洗膀胱、利于引流的目的。

7、保持会阴部清洁、干燥
每天除常规清洁会阴外，应用%碘伏擦洗消毒会阴及尿道口，周围皮肤及尿道外口部尿道近段4～5cm。

8、避免不必要的膀胱冲洗和每天更换集尿袋
每天更换集尿袋，每天行膀胱冲洗并不能降低CAUTI发生的危险，频繁更换集尿袋破坏其密闭性，细菌从导尿管末端与集尿袋的放尿口处侵入，可导致菌尿感染率增加，一般以5天更换为宜。

且因尿管中尿液逆流或增加导管连接口污染机会，增加感染的危险。

膀胱冲洗时，细菌随冲洗液进入膀胱，还可使膀胱黏膜受损或化学刺激造成化学性膀胱炎而加重尿路感染，如血尿、脓尿等。

如因病情需要，必须膀胱冲洗时，要严格掌握无菌操作技术。

9、严格掌握留置导尿的适应症，选择替代
适应症：病危及难治性的尿失禁病人、择期外科手术围手术期时、危重病人监测尿液输出量时、急性尿潴留和泌尿道梗阻时、帮助行动不便病人治愈压疮时、没有其它的治疗方案可供使用时，注意留置尿管需要医生下医嘱。

替代治疗：间歇性导尿、男性尿套、尿垫、尿裤、床垫。

10、抗菌素的应用
对原发病可用广谱抗生素，抗菌药物级别应用越高或多联应用，越易发生菌群失调，引起二重感染，容易出现尿路感染。

抗生素治疗有症状的尿路感染有效，但通常要求在细菌培养出结果后再选用合适的抗生素。

激素的应用可使危重患者的免疫力进一步下降，增加尿路感染的机会。