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****医院神经外科护理记录单（抢救模板1）
广西玉林市第一人民医院神经外科护理记录单（抢救模板2）
床号××姓名×××住院号123456诊断脑出血年度：2014 年
●6 mm●下半栏填光反射符号灵敏+，迟钝±，消失—；人工气道（A1：鼻腔气管插管，备注：意识（清醒√、朦胧M、嗜睡+、昏迷++）；瞳孔上半栏填数据大小1mm●2mm●3mm● 4mm●5mm
A2：口腔气管插管，A3气管切开）吸氧方式（B1：经鼻吸氧，B2：面罩吸氧，B3：经气管切开套管吸氧，B4：经气管插管吸氧）。
基础护理（口腔护理C、皮肤护理D、会阴护理E、导管护理F、翻身拍背G、口服P、
鼻饲J、气管切开护理Q、喂奶W、脐部护理R）。
受压部位皮肤正常n。
引流通畅T。
使用呼吸机病人，如无改变，每班记录一次呼吸机模式、潮气量、氧流度。
危重病人每班至少记录一次，病情变化随时记录。
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护理病例讨论记录单科室普外科时间03月07日 14时地点值班室主持人床号304 - 11 姓名崔xx性别男年龄75岁住院号160621 入院时间2016年3月7 日入院诊断 1.神经源性肠麻痹；2.截瘫；3.状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术病例类型□疑难□危重□重大手术前后□死亡（在相应选项前划√）参加讨论范围□本科讨论□多学科（护理专家）讨论记录人王宇超参加人员病情简要及主要护理问题：护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们邀请骨科尹美兰护士长一同进行一次疑难病例讨论，请责任护士汇报病情。
责任护士：患者崔昌烈，男，75岁。
因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐腹胀腹痛5天余，于2016-03-07 02：15因腹痛原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。
既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术。
本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。
右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。
入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。
患者于2016-03-07 06：30出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。
心率110次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。
遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用利尿药，头孢哌酮舒巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、糜蛋白雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。
现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。
右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】科别：神经外科病区：重症室床号：09 住院号：0001149033一般资料姓名:杨培霞性别：女年龄：60岁职业：离退休人员籍贯：陕西省西安市婚姻状况：已婚工作单位及住址：陕西省西安市未央区电话：1809176656户口地址：陕西省西安市未央区电话：1809176656联系人：宋彬与患者关系：配偶联系人电话：1809176656入院时间：2014-04-20 17:35入院方式：病历书写时间：2014-04-20 18:24 病史叙述者：本人及家属可靠程度：可靠主管医生：刘昊主管护士：吕欣欣医疗诊断：蛛网膜下腔出血病史主诉：突发意识不清伴恶心呕吐3小时。
现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
* * * * * 总医院神经内（外）科护理记录单符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷●6mm（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm* * * * * 总医院神经内（外）科护理记录单符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷●6mm（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm ●6mm神经内（外）科护理记录单符号：（神志）√清醒、+嗜睡、++朦胧、+++浅昏迷、++++深昏迷●6mm（瞳孔反应）++灵敏、+迟钝、－消失（瞳孔大小）●1mm●2mm●3mm●4mm●5mm。
围术期神经外科护理评估单患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 病区：- 床号：术前评估１. 患者自述- 主诉：- 就诊原因：- 疼痛程度：- 疼痛部位：- 疼痛特点（持续性/阵发性等）：２. 神经系统评估- 意识状态：- 瞳孔大小：- 瞳孔对光反应：- 头颅神经功能：- 肢体活动度：- 痛觉感知：- 运动功能：- 腱反射：３. 心血管系统评估- 血压：- 心率：- 心律：- 循环状态：４. 呼吸系统评估- 呼吸频率：- 呼吸深度：- 呼吸节律：- 平静呼吸状态：- 氧饱和度：５. 消化系统评估- 饮食惯：- 饮食障碍：- 胃肠功能状况：- 排便惯：６. 泌尿系统评估- 排尿惯：- 排尿障碍：- 尿液状况：７. 皮肤评估- 汗液排泄：- 皮肤完整性：- 瘢痕状况：８. 精神状态评估- 精神状态：- 睡眠情况：９. 其他评估- 过敏史：- 特殊护理要求：术后评估１. 患者自述- 疼痛程度：- 疼痛部位：- 疼痛特点（持续性/阵发性等）：２. 神经系统评估- 意识状态：- 瞳孔大小：- 瞳孔对光反应：- 头颅神经功能：- 肢体活动度：- 痛觉感知：- 运动功能：- 腱反射：３. 心血管系统评估- 血压：- 心率：- 心律：- 循环状态：４. 呼吸系统评估- 呼吸频率：- 呼吸深度：- 呼吸节律：- 平静呼吸状态：- 氧饱和度：５. 消化系统评估- 饮食惯：- 饮食障碍：- 胃肠功能状况：- 排便惯：６. 泌尿系统评估- 排尿惯：- 排尿障碍：- 尿液状况：７. 皮肤评估- 汗液排泄：- 皮肤完整性：- 瘢痕状况：８. 精神状态评估- 精神状态：- 睡眠情况：９. 其他评估- 出院计划：- 特殊护理要求：思考题- 术前和术后的神经系统评估中，有哪些项目是需要特别关注的？- 为什么要评估消化系统的功能状况？- 为什么要评估精神状态和睡眠情况？- 设计一种可行的方式，方便护士在术后连续监测患者的疼痛程度。
