再生障碍性贫血的诊断和治疗指南

再生障碍性贫血临床诊疗指南【概述】再生障碍性贫血是由多种原因（物理、化学、生物或不明原因）、多种发病机制引起骨髓造血干细胞和微环境严重损伤，导致骨髓造血功能衰竭的疾病。

再生障碍性贫血患者的骨髓极度增生不良，外周血全血细胞减少，主要表现为贫血、出血及感染。

临床上分为重型再生障碍性贫血（SAA)和再生障碍性贫血(AA)两种类型，二者的发病机制、免疫功能、临床表现、实验室检查及治疗原则均有不同。

诊断再生障碍性贫血必须除外阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)、急性造血停滞、低增生型白血病和低增生型骨髓增生异常综合征等全血细胞减少的疾病。

【临床表现】1.贫血头昏、眼花、乏力、面色苍白和心悸等。

2.出血皮肤、黏膜出血，妇女常有月经过多。

严重时可有内脏出血。

3.感染常见口腔、呼吸道、胃肠道和皮肤软组织感染，严重时可有败血症。

4.肝、脾、淋巴结一般不肿大。

【诊断要点】1.临床表现再生障碍性贫血主要表现为贫血。

重型再生障碍性贫血主要表现为出血和感染。

2.实验室检查（1）血象：全血细胞减少。

网织红细胞绝对值减少。

（2）骨髓象：骨髓涂片检杳示增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。

骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

骨髓活检见造血组织减少，脂肪组织、网状细胞、组织嗜碱细胞和浆细胞增多，骨髓间质水肿和出血。

3.必须除外可能引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、低增生性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血和癌肿骨髓转移等。

4.分型诊断（1）再生障碍性贫血：1)发病慢，以贫血症状为主，感染及出血均相对较轻。

2)血象：全血细胞减少，网织红细胞减少。

3)骨髓象：骨髓三系细胞减少，巨核细胞明显减少或缺如，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

（2）重型再生障碍性贫血：1)发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血。

2)血象：除血红蛋白下降较快外，网织红细胞少于1%，绝对值少于15×109/L；中性粒细胞绝对值少于0.5×109/L；血小板少于20×109/L。

血液科常见疾病分级诊疗指南再生障碍性贫血（AA）一.疾病相关情况（一）定义：再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA）是一种物理、化学、生物或不明因素介导，使体内T细胞功能失衡，导致造血干细胞受损并逐渐耗竭，引起全血细胞减少，临床以贫血、出血和感染为主要表现的一种疾病。

（二）分类：根据发病和临床进展情况，分急性再障和慢性再障；根据病情严重程度和血细胞指标，分为重型再障（SAA）、非重型再障（NSAA）和极重型再障（VSAA）。

（三）诊断标准：AA诊断标准：（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对计数<0.024×1012/L；（2）一般无肝脾肿大；（3）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。

骨髓活检，可见造血组织面积减少，脂肪组织面积增加，巨核细胞数量下降；（4）除外引起全血细胞减少的其他疾病，如骨髓衰竭综合征、MDS、PNH、白血病等；（5）常规抗贫血治疗无效。

AA分型诊断标准：SAA，发病急，贫血进行性加重，严重感染和出血。

血象具备下述三项中两项：（1）网织红细胞绝对值<0.01×1012/L；（2）中性粒细胞<0.5×109/L；（3）血小板<20×109/L.骨髓增生广泛重度减低。

NSAA指达不到SAA诊断标准的AA。

VSAA：符合SAA标准，中性粒细胞<0.2×109/L。

（四）临床特点：以贫血、出血、感染为主要表现，无肝、脾、淋巴结肿大，无胸骨压痛；血象呈全血细胞减少，网织红细胞计数明显下降；骨髓细胞涂片增生低下，巨核细胞数量减少，非造血细胞增加；骨髓活检造血组织面积明显缩小，巨核细胞分布减少；免疫抑制剂治疗有效。

二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.确诊为慢性再障患者；2.确诊为轻型再障或非重型再障患者；3.病情稳定，无明显感染、出血症状。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.全血细胞减少，原因不明；2.慢性再障或非重型再障治疗无效；3.再障合并PNH者；4.再障出现粒缺、血小板少于20*10^9/L；5.不能排除骨髓衰竭综合征等。

再生障碍性贫血的诊断提示及治疗措施再生障碍性贫血(ap1osticanemia)是由于骨髓造血功能衰竭或低下所致的一类贫血。

一般分为先天性(与遗传因素有关)及后天性(又分原发性再障及继发性再障)两大类。

依发病机制分为：①造血干细胞受损；②造血微环境缺陷；③免疫性造血抑制。

依病程分为急性及慢性两型。

发病多＞3岁，慢性型较成人为少。

【诊断提示】(1)有应用、接触有损骨髓造血组织的药物、化学物质或放射物质，或患过肝炎病史，部分病例原因不明。

(2)临床呈进行性面色苍白、乏力、紫瘢、鼻出血等出血倾向及感染表现。

一般无肝、脾、淋巴结大。

(3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生减低，巨核细胞明显减少)。

骨髓小粒非造血细胞增多。

(4)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

(5)应除外引起全血细胞减少的其他疾病。

(6)一般抗贫血治疗无效。

(7)急性再生障碍性贫血(亦称重型再障-1型)：①发病急，贫血进行性加剧，常伴有严重感染，内脏出血。

②血象：血红蛋白下降速度快，网织红细胞V0.01；绝对值＜15X1O9/1,白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值V0.5义10°∕1,血小板V20X10°/1。

③骨髓象：骨髓多部位增生减低，三个系统造血细胞明显减少，非造血细胞增多。

(8)慢性再生障碍性贫血：①发病缓慢、贫血、感染、出血较轻；②血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板较急性再障高；③骨髓象：三系或两系细胞减少，多部位骨髓穿刺至少一个部位增生不良;④病程中若病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称为重型再障-11型。

【治疗措施】1.一般治疗尽可能查出病因，加强护理，保证营养供给，防治出血和感染。

必要时予以输血维持血红蛋白至少在60g∕1左右(慢性再障可低些)，按需要行成分输血。

对决定行骨髓移植的患儿尽量避免移植前输血。

2.急性再障的治疗(1)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(A1G)的应用：ATG剂量10mg∕(kg∙d),持续静脉滴注12~18h,连用5d o A1G20~40mg/(kg∙d),连续静滴4d至1周，与足量皮质激素合用。

再生障碍性贫血诊断与治疗指南（下篇）5、再障的疾病治疗再障罕有自愈者，一旦确诊，应明确疾病严重程度，在专业中心进行恰当的处理措施，对疾病治疗开展得越早越好。

新诊断的再障患者，若是重型再障，标准疗法是有HLA相合的同胞供体行同种异体骨髓移植，或联合抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）和环孢菌素（cyclosporin A, CsA）的免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）。

近年来，重型再障行HLA相合无关供者移植取得长足进展，可以用于ATG和CsA治疗无效的年轻重型再障患者。

骨髓移植或IST前必须控制出血及感染，在感染或未控制出血情况下行骨髓移植或IST风险很大。

感染是再障常见的死因，由于再障患者中性粒细胞缺乏短期之内难以恢复，在有活动性感染，如肺部感染时，行骨髓移植或IST可以为患者提供的造血干/祖细胞，或纠正异常免疫，从而为再障患者赢得恢复造血可能的机会。

延迟移植会加重肺部感染。

（1）免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy, IST）重症再障应在能够提供必要的安全保障，有ATG使用经验的医护人员，包括能够认识和处理ATG的不良反应。

泼尼松龙不应用于再障患者的治疗。

糖皮质激素治疗效果差，且易诱发细菌、真菌感染。

再障患者常有血小板严重减少，糖皮质激素会诱发或加重消化道出血。

大量、长期使用糖皮质激素会引起股骨头坏死。

重型再障ATG联合CsA的IST有效率在60%-80%,5年生存率大约75%-85%,重型再障患者单用ATG、CsA的无病生存及有效率明显低于ATG联合CsA.轻型再障患者ATG和CsA联合治疗生存率及有效率明显高于单用CsA者。

ATG联合CsA多在3-4个月后才起效。

CsA 长期维持和缓慢减量复发率可降至10%左右。

有报道再障患者IST后可能出现迟发性克隆性疾病，包括PNH、MDS、AML、实体肿瘤。

ATG联合CsA的IST治疗适用于：（1）输血依赖的轻型再障患者；（2）非输血依赖的轻型再障患者，粒缺有感染风险；（3）重型再障。

再生障碍性贫血诊断及治疗Aplastic anemia，AA刘红南通大学附属医院血液科【诊断要点】一、临床表现（一）贫血：面苍、乏力、头昏及心悸。

重型再障往往起病急，贫血重。

（二）出血：厂表现为皮肤、黏膜出血，月经过多。

重型再障出血症状严重，可致死。

（三）感染：重型再障感染凶险、严重者可因败血症而死亡，一般常规治疗效果不佳。

（四）肝、脾、淋巴结一般不肿大。

二、实验室检查（一）外周血常规至少符合以下两项：1、血红蛋白＜100g/L，且网织红细胞计数降低；2、血小板＜100×109/L；3、中性粒细胞＜1.5×109/L。

（二）骨髓象骨髓增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。

骨髓小粒空虚，非造血细胞及脂肪细胞增多。

（三）机制检查1、I型淋巴因子IL-2、IFN-γ、TNF水平增高；2、CD4+细胞：才、CD8+细胞比例降低，Th1//Th2比值升高，T调控细胞相对不足，树突状细胞亚群失调，激活DC1：未激活DC1比例增加。

3、造血细胞过渡凋亡：骨髓细胞Fas抗原表达增加。

（四）染色体检查：一般为正常核型，部分患者染色体异常，但无特征性改变（五）重型再障的诊断还必须符合以下条件1、外周血常规至少符合以下两项：中性粒细胞＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L，网织红细胞绝对计数＜15×109/L；如中性粒细胞＜0.2×109/L，则为极重型再障。

2、骨髓：增生广泛重度降低，造血细胞比例＜30%。

（六）肝功能和肝炎指标：根据是否有过肝功能异常及肝炎标志物是否阳性，可以判断是否是肝炎后再障。

（七）必须除外可能引起全血细胞减少的其他疾病。

【诊断标准】（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（二）一般无肝、脾肿大；（三）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；（四）能排除其他引起全血细胞减少的疾病，详见鉴别诊断；（五）一般抗贫血药物治疗无效。