江苏医师提前考核表

江苏省医师提前考核申请表
江苏省医师提前考核申请表
医师基本信息姓名性别
贴照片专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗预防保健机构的名称：
完成政府指令性任务情况：合格□不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□
考核信息
考核周期：年月至年月【考核至变更当月】考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见工作
成绩
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
医师执业机构（公章）
年月日
执业
道德
测试结果：合格□不合格□
考核结果业务
水平
测试方式：
测试结果：合格□不合格□
医师定期考核机构（公章）
年月日
对工作成绩和执业道德的复核意见：
合格□不合格□
考核结论：合格□不合格□
备
注
注：1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。

江苏省医师提早查核表
姓名性别
专业技术职务照
医
医师资格证书号片
师
医师执业证书号
基
本次查核医师执业类型执业开始时间：年月
本
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
信
息
达成政府指令性任务状况：合格□不合格□在工作中推行应用成熟医疗技术状况：合格□不合格□考查核周期：年月至年月
核查核达成时间：年月日
信查核机构名称：
息简略程序□一般程序□
达成工作数目合格□不合格□
达成工作质量合格□不合格□
考工
其余：
核作
意成
见绩
医师执业机构（公章）
年月日
职测试结果：合格□不合格□
业
道医师执业机构（公章）
德年月日
考
测试方式：
核
意业
测试结果：合格□不合格□
见务
水
平
医师按期查核机构（公章）
年月日
对工作成绩和职业道德的复核建议：合格□不合格□考
核查核结论：合格□不合格□
结
果医师按期查核机构（公章）
年月日
备
注
注： 1、在选定的□内划“√”
2、查核不合格的原由填入备注栏。

3、对查核结果不服并提出复核申请的办理状况填入备注栏。

4、其余需要说明的记入备注栏。

江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□不合格□在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□不合格□
考核信息考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见工
作
成
绩
完成工作数量合格□不合格□
完成工作质量合格□不合格□
其他：
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的记入备注栏。