一、护理管理流程1、护理查房工作流程护理部制定查房计划→根据计划加强护理质量管理→组织查房→行政查房：护理管理工作质量以及服务态度、岗位责任制及规章制度执行情况、护理教学质量、工作计划落实情况→业务查房：护理文书书写情况、护理常规执行情况、护理操作技术情况、无菌技术执行情况、毒麻药品管理情况、急救器材药品管理情况、危重病人护理质量→教学查房：基础或专科护理技术示范、护理基础知识理论的临床应用、临床案例教学优质护理病例展示→护理部汇总形成检查小结→周例会讲评→月质量控制会讨论→季度质量信息通报→护理查房资料保管;2、护理缺陷处理流程出现护理差错或事故后→密切观察患者病情变化→及时纠正错误将危害降低→必要时封存有关物品、送检→在24小时内及时逐级上报→填写护理缺陷报告表一式两份,一份科室自存,一份报护理部→组织科室护理人员分析讨论原因,提出处理意见和改进措施→护理部调查、分析、讨论、总结→护理质量管理委员会讨论→处理决定→护理部实施防范措施执行处理决定;3、护理人员培训考核工作流程护理部制订年度业务培训、考核计划→下发至各科室→组织实施→科室：新理论学习、三基理论学习、科内业务学习、院内业务学习、新知识学习→月/季理论考核→基础技术操作培训、专科技术操作培训→月/季技能考核→护理部半年业务考核→年度业务考核→与奖惩挂钩4、护理投诉及纠纷处理流程病人投诉→护士长接待,安抚并记录投诉内容→了解情况→科内解决→组织全科护士讨论,吸取教训→科内未解决→护理部查找原因,协调解决→问题不能解决或有赔偿问题→交医教部处理→组织全体护士长讨论,吸取教训5、护理质量控制工作流程护理部制定护理质量控制工作计划→下发各科室→组织实施→考评结果汇总→医院护理质量管理委员会月质量控制会讨论→评定质量优劣→月质量控制会反馈→季度质量护理质量分析→半年工作总结→年度工作总结→提出护理质量改进措施和下年度护理质量工作重点6、主办护士工作流程参加科早会→交接班、床头交接班→处理医嘱→转抄各类执行单→领取发放药物→查对医嘱→发放检验单→联系科间会诊→了解病人费用、病房管理、检查护理文书、整理出院病历→办理出院手续→接待入院病人→热情接待、安排床位→填写病人一览表、填写床头牌、填写小白板→完成护理文书→通知医生→通知护士→传达上级通知、补充办公用品→完成护理文书→交接班：包括危重病人交班、物品交班、床头交班→书写交班记录;7、住院病人给药护理工作流程住院病房护士→处理医生医嘱,将医嘱处方输入电脑→到药房取药并核对→了解用药目的及其药理作用、治疗量、中毒量、副作用与配伍禁忌→了解病人过敏史,对有可能发生过敏反应的药物应在使用前做防过敏试验,并加强观察,做好应急处理准备工作→及时分发药物,避免放置过久而发生污染或变质→将药物发给病人前做好三查十对一注意→遵守操作规程,遇有疑问应从新查对,确认无误后方可执行→注意药物的时效关系,合理安排给药顺序,准时给药以达到有效治疗目的→督促病人按时吃药,必要时予以协助;8、白班护士工作流程参加科早会→交接班、床头交接班→查看相关记录、了解病人情况、与负责医生联系→重新评估护理诊断与问题→计划当日护理工作→按计划执行当日护理工作、提出修订护理诊断/问题→维持病区秩序、生活基础护理、各种治疗、健康宣教、按时发药、送检标本、心理疏导、巡视观察病情、陪同病人检查→交接班→书写交班记录;9、小夜班护士工作流程按时上班→交接班、床头交接班→查看治疗单、服药单、了解本班任务→制订本班护理计划→巡视观察病情、危重病人抢救护理、完成本班治疗、查对白班医嘱、完成晚间护理、维护病区秩序、新入病人管理、保持病区卫生、保持通信、床头呼叫器通畅→按时完成护理文书→交班、床头交班→书写交班报告;10、大夜班护士工作流程按时上班→交接班、床头交接班→查看治疗单、服药单、了解本班任务→制订本班护理计划→按时巡视观察病情、危重病人抢救护理、完成本班治疗、维护病区秩序、留取各类标本、保持病区卫生、新入病人管理、保持病区安全、督促病房熄灯→保持通信、床头呼叫器通畅→按时完成护理文书→→参加科室晨交班会交班、床头交班→书写交班报告;11、病人入院护理工作流程临床科室护理人员→病人入院→评估病人身体状况、自理情况→①病情轻能自理：安排病房,做入院介绍→嘱病人将贵重物品交给家属保管,通知医生看病人→做入院评估,书写护理病历→遵医嘱给予检查及治疗护理措施；②病情重,不能自理：安排病房,协助病人取舒适体位→监测生命体征,通知医生看病人→遵医嘱给予治疗护理措施→做入院介绍,叮嘱病人将贵重物品交给家属保管→做入院评估;12、住院病人护理工作流程接诊病人→入院宣教→安置病人→制定诊疗计划→下医嘱→①处理医嘱→执行医嘱→治疗工作、护理工作、协助检查、其他处理→巡视病房、危重病人护理、配种病人检查→维持病区秩序；②制定护理计划→撰写护理病历、生活护理、各种治疗→办理离科手续→整理住院病历、出院宣教、出院结算→送病人出院13、病人转科工作流程接到病人转科通知→通知家属和相关工作人员→转入科室安排病床→联系接受病房护士→护士查对病历→整理患者物品→护士长再次查对病历→护士和家属把病人送到接受科室→交接病人和病人病情及注意事项→通知住院部更改病人住院记录14、病人出院护理人员工作流程开出出院医嘱→护士长对出院病历相关质量及费用进行检查,签字并将病历放到指定地点→分组护士根据病人病情需要,完成病人出院指导并记录→分组护士或当班护士为病人提供办理出院手续的相关信息和咨询→自费或现费的病人,护士在查看结账单后,病人方可出院→患者出院后取下一览表,备用;主班及夜班护士做好出院登记及填写日报表→撤下床头卡及床头标记,通知护工清洁消毒床单元→护士消毒病人用过的便器等,备用→做好隔离病人或死亡病人的终末处理15、术前准备工作流程接到手术医嘱→向病人和家属讲解必要的准备工作及注意事项→心理护理：评估病人的身心状况,减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧心理→遵医嘱准确及时做好全面检查：如胃肠道准备,术前12小时禁食,4-6小时禁水→遵医嘱为病人做配血及药物过敏试验→皮肤准备：彻底清洁皮肤,防止切口感染,患者应剪指甲、洗澡,术前2小时内按常规备皮、清洁皮肤→了解病人情况,减轻心理压力→病房护士根据麻醉方式准备床单元;16、术后护理工作流程准备床单元→交接病人并妥善安置于床上：搬运患者时注意将病人头部托住,不使后仰摇摆,以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳、步调一致,不压迫手术部位,保护好每根引流管,勿使其滑脱、折叠→根据不同的麻醉方式给予病人不同卧位：全麻,去枕平卧位,头偏向一侧；腰麻,去枕平卧6小时；硬膜外麻醉,去枕平卧4-6小时→观察伤面、观察生命体征、静脉输液、固定引流管、了解术中情况、麻醉程度、失血量及输液输血量→处理观察病情→书写护理记录→做好麻醉清醒前护理：注意保护引流管、输液、输血通道,保持呼吸道通畅；避免意外损伤；注意保暖→向病人和家属→讲述术后注意事项→做好麻醉清醒后护理：根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和屈伸活动；每2小时协助病人翻身,更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽,使支气管内的痰液易于咳出,也可用超声雾化,使痰液稀薄后咳出→根据不同麻醉方式定时测量生命体征→指导病人进行康复锻炼,有效避免病人术后并发症17、护理交接班工作流程提前5分钟交接班：接班者提前5分钟清点物品,检查化验留取情况和三室卫生；分组护士提前5分钟了解本组病人情况、治疗、当日已备液体情况→科内站立式交班：交接班内容：病人总数、出院、转科、死亡人数、手术、分娩、危重抢救、特殊检查、特殊病人情况、生化血检查标本情况、病房水电、病房安全、特殊意外等管理情况→巡视病房→轻叩房门后进入病房向病人问好→检查病房环境情况：是否清洁,地面有无便器,桌面物品按要求放置,患者床单位干燥、清洁、整齐→床旁交接班：交接班内容：危重、抢救、手术患者能自理和重点患者查看病情、皮肤、各种导管、输液、特殊治疗、及各种专科护理执行情况→针对存在问题及时改进,交班清楚后交班者下班18、护士巡视工作流程准备巡视病房→青口房门后进入病房向病人问好→按分级护理要求巡视病房：特级护理：设定专人24小时护理；一级护理：每15-30分钟巡视病房一次；二级护理：每2小时巡视一次；三级护理：每日巡视2-3次→①观察患者生命体征、意识状态②引流管、尿管、胃管等插入深度、引流液颜色和量③查看输液或深静脉置管是否通畅、滴速、穿刺处局部皮肤情况→了解患者病情变化,满足其身心两方面需要,有无擅自外出→向病房家属了解情况,交待注意事项19、病房突发大抢救时护理工作流程临床科室护理人员：迅速做出判断→紧急处理→测量生命体征、对症处理、开放静脉、安全体位→通知值班医生/或另一位护士备抢救车→执行口头医嘱保存药瓶、与医生配合操作准备迅速、维持抢救环境物品齐全、整齐有序、做好各种抢救记录20、封存输液、注射、药物反应标本流程提出封存输液、注射、药物等反应标本申请：代理人应提供有效身份证明→报告护士长、科主任、医教科、护理部→患方现场监督→准备干净结实的胶袋,将反应标本包括液体、滴管、注射器、针头包好→医教处现场监督→用透明封条将封口粘合→在封口处贴上封条,封条处注明如下内容：科室、患者姓名、液体名称、住院号→负责人在封条上签名、注明日期并按上指模→患者/代理人：在封条上签名、注明日期并按上指模→将标本放冰箱内暂存→医教处指导进一步处理21、对疑似输液反应处理流程输液护士：发现输液病人疑似或发生输液反应→立即报告值班医生→接到报告后积极对症治疗、抢救,如果患者出现心跳呼吸骤停→②立即减慢滴速或停止输注该组液体→换接其他液体及输液滴管→保留发生反应的液体及滴管→查对患者资料、药液及药瓶质量→用干净结实的塑料袋、把输液瓶“袋”、滴管及针头包好,用胶布封口并贴上封条,在封条处注明科室、患者姓名、液体名称、住院号、经手人及日期,放冰箱保存→立即进行心肺复苏→根据医嘱留取血标本,并送检验科检查→做好护理记录→如果患者提出封存输液用物,按封存标本的程序进行操作→电话报告护理部,填写输液反应报告表,并分别送护理部、设备科、药剂科、院感科→密切观察并奇怪,做好患者及家属的解释、安慰工作;22、生命体征测量流程23、心电监护流程24、产前护理流程25、产后护理流程26、会阴擦洗流程26、吸痰护理流程27、吸氧护理流程28、清宫护理流程29、引产前护理流程30、引产护理流程31、医嘱处理流程32、输血护理流程33、导尿护理流程二、医院感染管理流程1、传染病报告该组流程各科室首诊医生：接诊病人→①甲类传染病→正常班时间2小时内电话报告预防保健科；晚上或节假日2小时内电话报告医院总值班及科主任→报告医教部;②乙类传染病→6小时内电话报预防保健科;③丙类传染病→小时电话报告预防保健科→填写传染病报卡→报预防保健科→预防保健科：网络直报、报告医院领导、包疾病预防控制中心CDC、卫生局2、医疗废物流失、泄漏事故紧急处理流程各科室：发现事故→立即报告医院感染科；立即组织人员封锁保护现场→院感科：报告上级卫生行政部门和环境保护行政主管部门及相关部门：一般事故需48小时内上报；需要特别致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故,应24小时内上报上级卫生/缓报行政主管部门：根据医疗废物管理条例采取相应紧急处理措施→现场调查,评估危险程度,写出调查报告;配合有关部门的检查、监测、调查取证→做好防护从污染较轻区项污染较重区彻底清洁消毒,并对清扫的工具进行消毒→评估消毒效果→①不好：重新清洁消毒→②好→解除封锁→将调查处理结果向上级汇报→总结经验教训,采取有效防范措施,预防再次发生→向全院反馈,进行再教育,留档备查;3、洁净手术室人员净化流程医务人员和手术病人→严格按照规定做好进入手术室的准备→医务人员：换鞋→进行个人卫生处理→进入洁净区二次换鞋→穿洁净工作服→刷手、手消毒；②手术病人：换车→麻醉准备→进入洁净手术室;4、洁净手术室物品净化流程手术室：根据手术安排申请所需物品→供应室：提前准备所需物品,确保物品质量→①无菌物品→专用通道运输放置无菌物品暂存区；②一次性物品及药品→脱包→放入一次性物品、药品贮存间→进入洁净手术室5、感染性疾病病人就诊流程①非发热、非传染性疾病病人→预检分诊处测体温→到普通门诊就诊;②发热、非传染性疾病病人→预检分诊处测体温→由医护人员为其戴口罩,测量体温并做记录→感染科门诊医生进行排查→有专职护理人员引导患者做血、尿、便常规检查→做X线胸片检查→原路返回发热门诊→初步诊断→①排除病例→普通门诊就诊→留观或安排住入普通病房；②临床确诊病例、疑似病例→准备转院专用车辆→转定点医院6、预警病例、诊断、处理流程各科室：发现不明原因肺炎病例→报告院感科→网络直报,医院专家组会诊→排除预警病例→仍不能明确诊断的立即填写传染病报卡→医院专家组会诊→预警病例采取相应措施→或排除,①或报告属地CDC流调→密切接触者追踪、登记；→②属地CDC采样→密切接触者追踪、登记；→③隔离病历→④报告属地卫生局→⑤网上订正→省级专家组会诊→①SARS或人禽流感疑似病例→国家级确认→②排除SARS或人禽流感→网上订正7、一次性医疗用品管理流程各科室：如注册证、生产企业许可证、经营产品许可证、卫生许可证→采购部：向生产、销售厂商索取宁验证相关证件→审核相关证件并备案→进货验收→分类存放→各科室：根据需要领用一次性物品→按规范化程序严格使用→使用后放置于专用包装物内收集,不得与生活垃圾混放,避免流失→院感科：①不具备集中处理医疗废物的单位,应用1000mg/L的含氯消毒液并毁形→②由专人从各科室收集,按规定时间路线运送→医疗废物处理中心：医疗废物暂存点贮存,上锁管理8软式内镜清洗消毒流程清洗：使用后立即用湿纱布擦去外表面污物,反复送气送水10秒取下内镜盖好防水盖→置入清洗槽水洗→用纱布在流动水下反复擦洗镜身及操作部,用毛刷刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道→用吸引器反复抽吸活检孔道,全管道灌流器接50ml注射器清水冲洗送气送水管道→清洗后用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身→用清水冲洗取下的吸引器按钮和活检入口阀并擦干→内镜附件放入清水中用小刷刷洗钳瓣内面和关节处,清洗后擦干→置入酶洗槽酶洗→用注射器吸多酶洗液100ml冲洗送气送水管道,活检孔道用吸引器将含酶洗液吸入冲洗,操作部用多酶洗液擦试→附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡后超声清洗机清洗5～10min→用水枪或注射器彻底冲洗各管道,去除管道内的多酶洗液及送脱的污物→用50ml注射器向各管道冲气,排出管道水分,以免稀释消毒剂→①置入内镜清洁消毒机内按说明书进行清洁消毒→干燥备用→②置入消毒槽消毒灭菌→将清洗擦干后的内镜全部浸没在消毒液中,各孔道用注射器灌满消毒液→置入冲洗槽冲洗干燥→消毒完毕,消毒员更换手套将内镜从消毒槽取出,用注射器向各管腔注入空气,以去除消毒液→在流动水下用纱布反复冲洗内镜的外表面,各管道反复抽吸清水冲洗→支气管镜经上述操作后,还需要用75%乙醇或洁净压缩空气等方法进行干燥→用纱布擦干内镜外表面,抽吸干净各孔道的水分,换上诊疗用的各种附件,用于下一个病人→放置好待用→采用化学消毒剂灭菌的内镜,使用前必须用无菌水彻底冲洗,去除残留消毒剂9.医务人员利器刺伤处理流程医务人员、感染管理部：发生锐器伤→①紧急处理措施→捏住损伤处近心端,防止微生物进入血循环→流动水冲洗、消毒、包扎→②报告科室负责人→报告相关科室及医院感染管理部→现场调查、登记→记录刺伤过程、利器名称、型号、可能污染的病原微生物种类等内容→进行感染评估,采取阻断感染的措施→在感染性疾病的专科医生指导下进行HIV感染预防用药方案→③污染源调查→③.1.可能污染→③.不确定或阳性→被污染者检查HBsAg 和抗HBs→HBsAg阳性→观察→③.抗Hbs阴性→48小时内注射乙肝免疫球蛋白,必要时注射乙肝疫苗→③..抗HBs阳性→抗体效价低时严密观察,必要时注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗→③.阳性或阴性但转氨酶高→请教专家严密观察→③.阳性→采取艾滋病职业暴露处理流程; 排除污染→留本底密切医学观察;10.医务人员职业暴露处理流程各科室医务人员：发生职业暴露→①锐器损伤→立即按常规脱去手套→如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水冲洗;禁止进行伤口局部挤压→用%碘伏或75%酒精消毒受伤部位或伤口→②被艾滋病等经血传播性疾病的血液、体液溅污或浸泡所致的污染→立即按常规脱区手套、帽子、口罩、手术衣→用肥皂液和流动的净水冲洗污染部位→如污染眼部或伤口,反复用无菌水冲洗干净→→立即报告感染管理部和预防保健部→登记、现场调查核实,提出消毒隔离和预防措施,并跟进管理→登记、现场调查核实,提出诊治方案11、病区消毒隔离工作流程医疗室：严格执行病区消毒隔离制度→①医务人员严格执行无菌操作规程,洗手,戴好帽子和口罩→换药车或输液车上的无菌器械、敷料罐在使用后应该及时盖严,定时更换和灭菌,并注明灭菌日期和开启日期及时间→治疗室每日定时通风换气,用消毒液擦地,每周大扫除一次,每月一次无菌物品抽样做细菌培养,并将报告结果存档;治疗室用的擦布及墩布等应有标记并专物专用→注射器使用后将针头取下放入锐器盒内,注射器放入黄色医疗垃圾袋内,运送前喷洒1：50含氯消毒后密封；各种器械分别浸泡在消毒溶液中→治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒,并做好空气培养→对麻醉机、呼吸气囊、气管套管、氧气湿化瓶、气垫、牙垫、舌钳、开口器等用后应严格消毒灭菌→各种窥镜使用后必须认真清洗,彻底消毒,乙肝患者应固定内镜,用后进行严格消毒→口腔科、放射科要求一律使用一次性口杯,口腔牙钻在使用后必须高压灭菌→医护人员诊疗、换药、注射、处置工作前后,必须认真洗手,必要时用消毒液浸泡→②病房各房间每日定时通风2次,每日晨间护理时用湿布套扫床,一床一套；每日擦洗床头桌,一桌一布,布套与擦布均浸泡消毒后清洗晾干；每周更换被服一次,并根据情况随时更换→患者用过的口服药杯应浸泡于%氯消净或健之素溶液中,消毒液每日更换一次；餐具用后必须进行一洗、两测、三冲、四消毒、五保洁的工作程序→痰杯、便盆要每天用500mg/L有效氯浸泡30-60分钟,隔离患者使用专用便器；婴儿使用的餐具如小杯、小匙等,需高压灭菌后备用→③隔离患者应住单间或相对独立区域;病室内或病室门口要备隔离衣,悬挂方法正确→清洁区挂避污纸,以便随时使用→隔离单位门外应设泡手盆,内盛1000mg/L有效氯→患者专用体温表、药杯、便器,用一次性注射器、输液器、餐具,使用后回收处理→隔离患者用过的医疗器械应用1000mg/L有效氯浸泡消毒→血压计、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液或体液污染,应在清洁基础上使用含氯消毒剂浸泡30分钟,然后清洁干净,晾干备用→若患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染口,应严格隔离,所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理,所用敷料放入专用收集袋烧毁→转科、出院及死亡的患者的床单位要进行终末消毒→相关单位及人员要随时监督、检查消毒隔离工作完成情况→→→12.医院感染预防工作流程13、医院感染标准控制工作流程14、医院感染流行、暴发报告与调查、控制流程感染管理部：加强医院感染流行及暴发的管理→①及时报告→出现医院感染流行趋势时,院感部应在24小时内报告主管院长,并通报医务部等相关部门→证实出现医院感染流行时,医院在24小时内报告所在地卫生局和所在地医院感染管理质量控制委员会,及属地卫生行政部门→传染病在医院内传播,按中华人民共和国传染病防治法有关规定进行报告→主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院院感部开展流行病学调查与控制工作,并予以人力、物力和财力的保证→②出现时积极采取相应措施→A、识别暴发→及早发现,找出暴发来源,减少传播→Ｂ、调查暴发→⑴制订计划→通知发生问题的科室,建立调查小组,并指定其职责和范围→检查初步信息中可能的感染病例、可利用的微生物学检查、问题的严重程度和人群、地点、时间的三间分布的统计学资料,证实是否暴发→⑵定义感染病例→根据国家已有的诊断标准进行定义→⑶制定资料收集表格→包括人口统计学特征,如年龄、性别、入院原因、主要诊断、既往手术日期、入院前抗微生物药物的使用等→包括临床资料,如症状和体征的出现、与暴发有关的临床特征的频率和持续时间、治疗、器械的使用等→其他可能相关的资料,包括对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查→⑷描述暴发→描述包括人群、地点、时间;病例描述还包括其他特征,如性别、年龄、入院日期、从其他病房转入等→描述性分析结果时,形成感染类型的假设外源性、内源性；暂定发现感染来源和途径；建议和实施初步的控制措施→⑸建议并且检验假设→包括发现暴发的潜在暴露类型和途径,并采用统计学方法检测假设,如病例对照研究→⑹实施控制措施→制定和组织落实有效控制措施,包括对病人做适当治疗、进行正确的消毒处理、必要时隔离病人甚至暂停接受新病人等→⑺交流沟通→分析调查资料,描述感染病例发生的科室、人群、时间分布；分析流行或暴发的原因,推测可能感染源、感染途径或因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断,及时将最新信息与医院管理者和公共卫生行政部门进行交流,对某些病例还应公布于众→C、总结报告→对暴发调查进行总结报告,描述暴发、干预措施和效果,总结参与调查的每个成员的贡献,同时制定建议预防类似暴发再发生。
