长沙排污许可证申请表

排污许可证申请表（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日1 / 29附件：一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表排污单位基本信息表2 / 29注：（）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（）年月日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（）、（）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的系统点选后自动生成经纬度。

（）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

3 / 29（）列出环评批复文件文号或备案编号。

（）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔〕号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（）”处填写内容为“，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表主要产品及产能信息表4 / 29注：（）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

（）指相应工艺中主要产品名称。

长沙环境资源交易所印制
三、填写要求及说明
一、申请单位需提交的附件材料
（一）新改扩建设项目受让排污权，需提交以下附件材料：
1、法人证书和营业执照复印件（新建单位不需提交）；
2、现有排污权有偿使用申购确认表复印件（新建单位不需提交）；
3、《建设项目环境影响评价报告书（表）》复印件；
4、法规、规定要求提交的其他材料。

（二）为增购排污许可量而受让排污权，提交以下附件材料：
1、法人证书和营业执照复印件
2、现有排污权有偿使用申购确认表复印件；
3、《排放污染物许可证》正、副本复印件；
4、环保部门出具的实际污染物排放量监测数据（报告）或证明材料
5、法规、规定要求提交的其他材料。

（三）因其他原因而申购排污权的，提交以下附件材料：
1、法人证书复印件；
2、营业执照复印件；
3、法规、规定要求提交的其他材料。

二、《长沙市主要污染物排污权受让申请审批表》填写说明
（一）受让申请栏：
1、“受让排污权项目名称”：因新、改、扩建设项目受让排污权的，填写新、改、扩建设项目名称。

2、“申请受让量”：因新、改、扩建设项目受让排污权的，填写《建设项目环境影响评价报告书》核定的污染物种类及相应排放量。

（二）总量指标前置审批栏：
1、“指标来源途径”：包括从企业内部调剂、通过排污权交易获得、使用园区预留量、或建议由政府预留量提供。

2、申请单位未获得“排污权有偿使用申购确认表”的，属“没有执行排污权有偿使用政策”。

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（10）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（11）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（12）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（13）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表
《排污许可证申请表》填表说明
1、《排污许可证申请表》必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，
不得涂改。

有条件的打印亦可。

2、页首企业名称处加盖申请单位公章。

3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大
于现状申请。

4、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行
政主管部门填写。

5、申请单位申领《排放污染物许可证》，必须是符合《陕西省排放
污染物许可证管理制度》第十四条规定条件要求的单位。

6、各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进
行严格审核。

不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。

长沙市开福区排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）：年月日长沙市开福区建设项目申请表申请单位（盖章）：年月日建设项目环境影响评价文件收件清单年月日收件人：申请人或委托代理人：联系电话：84399011 联系电话：建设项目污染防治设施竣工验收收件清单年月日收件人：申请人或委托代理人：联系电话：84399011 联系电话：排污许可证（水、大气）核发收件清单年月日收件人：申请人或委托代理人：联系电话：84399011 联系电话：危险废物收集经营许可证的审批行政许可项目收件清单年月日收件人：申请人或委托代理人：联系电话：84399011 联系电话：防治污染设施的拆除或闲置许可收件清单年月日收件人：申请人或委托代理人：联系电话：84399011 联系电话：受理通知书办件编号：：你（单位）于年月日提交的关于的申请。

经调查，该申请事项属于本机关职责范围，申请材料齐全，符合法定形式，根据《行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。

许可办理查询电话：许可办理监督电话:查询网址：负责人签字：经办人签字:（行政许可专用印章）年月日许可决定通知书办件编号：：你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，本机关已于年月日受理。

经审查，（审查情况和准予许可的理由）按照《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款（及其他法律、法规、规章依据）的规定准予你（单位）取得行政许可，有效期自年月日至年月日。

需领取行政许可证件的，请你（你单位）于年月日持本决定书，到办理（或领取）行政许可证件。

行政许可申请人：年月日许可办理查询电话：许可办理监督电话:查询网址：负责人签字：经办人签字:（行政许可专用印章）年月日政务服务中心不予许可决定通知书办件编号：：你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，本机关已于年月日受理。

经审查，（审查情况和不予许可的理由）决定依据：依照《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款（及其他法律、法规、规章依据）的规定，决定不予批准你（单位）取得行政许可，如你（你单位）不服本决定，可于收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议，或者三个月内向人民法院提起诉讼。