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基础起搏心电图解读系列讲座（3）源自爱爱医基础起搏心电图解读系列讲座（3）：心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文介绍了心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式，通过6个图例介绍了单腔、双腔、三腔起搏器的心电图特征及起搏脉冲振幅高低、极性改变的原因。
【关键词】脉冲发生器；电极导线；起搏器编码；起搏心电图一、心脏起搏系统的构成心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线、电极-组织界面及程控仪四部分构成。
1、脉冲发生器脉冲发生器即通常所说的起搏器，是起搏器的核心部分，包括电子元件、电池和导线连接部分，其外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。
2、电极导线电极导线包括电极、含有绝缘层的导线及其连接器。
电极分为单极和双极：前者是指顶端仅由一个电极组成，作为阴极，脉冲发生器的外壳作为阳极，由此构成了一个大环路，在体表心电图上形成高尖的起搏脉冲信号（图1）；而后者是指阴极和阳极均在电极导线上，阴极通常位于电极导线的顶端，其后一定距离为阳极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图2）。
电极导线将脉冲发生器与心脏连接起来，是起搏系统中的关键元件，具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。
电极导线分被动固定和主动固定两种固定方式[1]：前者是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁内等心脏解剖结构上，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极；后者是将电极导线顶端的螺旋旋入心肌组织，常用的是激素缓释电极，其可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度并延长起搏器的使用寿命。
图1 双腔起搏器（单极起搏）出现高尖的脉冲信号例1：患者女性，82岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器6年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期170 ms。
起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。
主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv。
对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。
记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。
举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。
其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。
如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。
所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感.感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。
3 起搏模式大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。
具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。
补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。
基础起搏心电图解读系列讲座（7）：解读三腔起搏器与心室同步化起搏（CRT）的心电图表现浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文详细地阐述了三腔起搏器的类型、特性、植入部位、适应证及心电图特征，结合5个病例的心电图分析来确认是否真正的双心室，阐述了心电图在优化三腔起搏器参数中的作用及分析三腔起搏心电图时应注意得事项。
【关键词】三腔起搏器；双心室起搏；左心室领先起搏；右心室领先起搏；一、三腔起搏器的类型三腔起搏器的类型可分为左心房+右心房+右心室的三腔起搏和右心房+右心室+左心室的三腔起搏两种。
前者用于预防和治疗心房颤动，随着心房颤动射频消融术的广泛开展和技术成熟，心房颤动可通过射频消融术得到根治，这类三腔起搏器现已很少应用；而后者主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，临床应用较多，是本文所要叙述的内容。
二、三腔起搏器的特性右心房+右心室+左心室的三腔起搏器，又称为心室同步化起搏（简称CRT）。
在DDD起搏基础上再增加左心室起搏，遵循一定的房室间期（A-V或P-V间期）和室间间期（V-V间期）顺序发放脉冲，恢复左、右心室收缩同步性。
除保留双腔起搏器的特性外，其心室起搏方式可表现为左心室领先起搏、右心室领先起搏或左、右心室基本同步起搏3种，相应的起搏QRS波形呈类似右束支阻滞、左束支阻滞图形或胸前导联波形类似正常除极时的图形，但其QRS时间明显小于单心室起搏时（VVI、DDD起搏）的QRS时间，大多＜0.16s。
三、三腔起搏器的植入部位心房电极放置在右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部，右心室电极放置在右心室心尖部、右心室流出道或右心室间隔部，左心室电极放置在冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉等，而心大静脉、心中静脉（即心前静脉）则不被推荐，因心力衰竭患者最晚激动点大多发生在左心室的侧壁。
若常规心电图显示P 波时间≥0.12s伴双峰切迹、V1Ptf绝对值增大，则应将心房电极置于房间隔，使左、右心房同步激动，缩短心房传导时间，减少心房颤动的发生率。
起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。
主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv。
对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。
记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。
举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。
其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。
如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。
所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感.感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。
3 起搏模式大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。
具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。
补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。
基础起搏心电图解读系列讲座（1）：规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。
现就起搏心电图的相关内容阐述如下：一、起搏心电图的复杂性（1）自身节律与起搏器节律相互影响。
（2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。
（3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。
（4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。
（5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。
（6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。
（7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。
因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！二、起搏心电图分析的内容起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容：（1）确定主导心律及其存在的异常心电图。
（2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。
（3）判定起搏器是否开启特殊功能。
（4）判定有无起搏源性心律失常。
（5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
三、起搏心电图分析的步骤1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。
2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。
3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图（1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。
基础起搏心电图解读系列讲座（7）：解读三腔起搏器与心室同步化起搏（CRT）的心电图表现浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文详细地阐述了三腔起搏器的类型、特性、植入部位、适应证及心电图特征，结合5个病例的心电图分析来确认是否真正的双心室，阐述了心电图在优化三腔起搏器参数中的作用及分析三腔起搏心电图时应注意得事项。
【关键词】三腔起搏器；双心室起搏；左心室领先起搏；右心室领先起搏；一、三腔起搏器的类型三腔起搏器的类型可分为左心房+右心房+右心室的三腔起搏和右心房+右心室+左心室的三腔起搏两种。
前者用于预防和治疗心房颤动，随着心房颤动射频消融术的广泛开展和技术成熟，心房颤动可通过射频消融术得到根治，这类三腔起搏器现已很少应用；而后者主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，临床应用较多，是本文所要叙述的内容。
二、三腔起搏器的特性右心房+右心室+左心室的三腔起搏器，又称为心室同步化起搏（简称CRT）。
在DDD起搏基础上再增加左心室起搏，遵循一定的房室间期（A-V或P-V间期）和室间间期（V-V间期）顺序发放脉冲，恢复左、右心室收缩同步性。
除保留双腔起搏器的特性外，其心室起搏方式可表现为左心室领先起搏、右心室领先起搏或左、右心室基本同步起搏3种，相应的起搏QRS波形呈类似右束支阻滞、左束支阻滞图形或胸前导联波形类似正常除极时的图形，但其QRS时间明显小于单心室起搏时（VVI、DDD起搏）的QRS时间，大多＜0.16s。
三、三腔起搏器的植入部位心房电极放置在右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部，右心室电极放置在右心室心尖部、右心室流出道或右心室间隔部，左心室电极放置在冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉等，而心大静脉、心中静脉（即心前静脉）则不被推荐，因心力衰竭患者最晚激动点大多发生在左心室的侧壁。
若常规心电图显示P 波时间≥0.12s伴双峰切迹、V1Ptf绝对值增大，则应将心房电极置于房间隔，使左、右心房同步激动，缩短心房传导时间，减少心房颤动的发生率。
有学者（波士顿麻省总医院Singh医生）认为左心室电极不论位于侧壁、前壁或后壁，其临床结局没有显著性差异，而心尖部（冠状静脉的前支）起搏患者的临床预后差，其死亡率和心力衰竭住院率显著增高，死亡率增加2.6倍。
四、三腔起搏器的适应证（一）三腔起搏器总体的适应证三腔起搏器主要适用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，借以改善患者的生活质量和运动耐量，还能优化药物治疗效果及降低死亡率。
（二）影响CRT病例选择的关键参数影响CRT病例选择的关键参数包括：①是否左束支阻滞（LBBB）；②QRS时间；③纽约心功能分级（NYHA）的心功能级别；④左心室射血分数（LVEF）。
（三）ESC（欧洲心脏病学会）2010年版有关CRT植入指南简介ESC（欧洲心脏病学会）2010年版指南指出：在最佳药物治疗基础上，NYHA心功能III～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律时，其QRS波群时间≥120ms作为CRT的植入推荐；而心功能NYHA Ⅱ级的患者，则要求QRS 波群时间≥150ms；心房颤动合并心力衰竭患者，QRS波群时间≥130ms作为CRT的植入推荐。
左束支传导阻滞是CRT治疗临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳且不良事件发生率更高。
提倡将具有传统起搏器植入适应证的心力衰竭患者升级为CRT治疗。
四）NYHA（纽约心脏病学会）有关CRT植入指南简介（1）心功能Ⅲ～Ⅳ级CRT植入Ⅰ类适应证：①心功能III～Ⅳ级；②LVEF（左心室射血分数）≤35%；③LVEDD（左心室舒张末期内径）＞55mm；④QRS波群时间≥120ms的窦性心律患者。
（2）NYHA心功能Ⅱ级CRT植入Ⅰ类适应证：①LVEF≤35%；②QRS波群时间≥150ms；③窦性心律；④优化药物治疗。
（3）Ⅱa类适应证：NYHA心功能III～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS波群时间≥130ms的心房颤动患者。
（4）Ⅱb类适应证：具备常规起搏器植入的适应证及经常依赖心室起搏的心力衰竭（LVEF≤35%）、NYHA 心功能Ⅱ级LVEF≤35%，QRS波群时间＜120ms患者。
（五）ESC（欧洲心脏病学会）2013年版有关CRT植入指南简介LBBB是CRT植入Ⅰ类适应证的必备条件，QRS增宽是CRT植入适应证和证据级别判断的重要指标，NYHA 心功能分级可放宽至Ⅱ级。
1、窦性心律时CRT的适应证2、永久性心房颤动患者CRT的适应证3、有常规起搏器植入指征和心力衰竭的患者拟行或“从头”行CRT的适应证4、有CRT治疗适应证患者合并使用植入型ICD的适应证五、三腔起搏器正常时的心电图特征（1）心房起搏脉冲后紧随P′波，其极性与窦性P波一致，起搏周期可在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动。
（2）可见自身的窦性P波，可出现房性融合波或伪融合波。
（3）A-R间期与窦性P-R间期基本一致或略长，多在0.12～0.20s；A-V或P-V 间期与原设置的一致或有动态改变；治疗肥厚型心肌病时，其A-V或P-V间期较短，多设置在0.11～0.12s。
（4）心室两个起搏脉冲后紧随类似右束支阻滞或左束支阻滞图形QRS-T波群（时间多＜0.16s），可出现室性融合波或伪融合波；其起搏周期可在起搏逸搏周期与上限频率间期之间波动。
（5）若有自身节律夺获心室，则出现起搏器节律重整。
六、双心室起搏的心电图评价双心室起搏心电图是代表左、右心室各自除极向量的综合，通过心电图分析能判断是否为真正的双心室起搏及了解起搏电极植入的部位。
（一）双心室起搏的心电图特征双心室起搏的心电图特征主要取决于是左心室领先起搏还是右心室领先起搏及程控的室间间期（V-V间期）的长短。
大多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏。
故V1导联QRS波群多呈类似右束支阻滞图形，而额面电轴则取决于电极导线顶端的位置，如电极导线朝向心尖，则电轴左偏。
1、左心室领先起搏起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS′波群时间，大多＜0.16s（图1）。
图1 三腔起搏器（CRT）左心室领先起搏时的心电图特征（类右束支阻滞图形）例1：患者男性，70岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～125次/min，A-V间期120 ms。
常规12导联心电图（图1）示窦性P-P间期0.77 s，频率78次/min，P-V间期0.12 s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，QRS′波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈Rs型），其前有两根相距0.02～0.04s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.16s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。
心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
2、右心室领先起搏起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群时间与心室单腔起搏时的QRS′波群时间相当或稍短（图2）。
图2 三腔起搏器（CRT）右心室领先起搏时的心电图特征（类左束支阻滞图形）例2：患者男性，67岁，临床诊断：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期140 ms。
肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V1～V3导联定准电压均为5 mm/mV（图2），显示窦性P-P间期0.63s，频率95次/min，P-V间期0.11s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS′波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈rS型），其前有两根相距0.03 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.14s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。
心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
3、左、右心室基本同步起搏起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极植入在流出道）或向下（右心室电极植入在心尖部），QRS′波群明显变窄，时间多在0.14 s左右（图3）。
图3 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征（胸前导联起搏QRS′波形类正常除极时的图形）例3：患者男性，52岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。
常规12导联心电图（图3）显示窦性P-P间期1.0s，频率60次/min，P-V间期0.12s；在Ⅰ、Ⅱ、a VR、V1、V6导联QRS波群前有两根相距0.02s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.15s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS或rS型；在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。
心电图诊断：①窦性搏动；②三腔起搏器，呈左、右心室基本同步起搏及VAT模式起搏；③起搏器功能未见异常。
（二）确认双心室同步起搏的有效指标（1）左心室电极是否真正夺获左心室：若是左心室领先起搏并夺获左心室，则V1导联QRS波群呈类似右束支阻滞图形和波形相对变窄、Ⅰ和aVL导联出现Q （q）波或呈QS型、额面电轴右偏（图1）。
有的学者认为Ⅰ导联如无Q（q）波出现或不呈QS型，则100%为左心室失夺获（图4）。
故Ⅰ导联是否存在Q （q）波或呈QS型为判断是否真正双心室起搏的一个有效指标。
（2）QRS波形相对变窄是判断真正的双心室起搏的另一个指标，但显著变窄时，应首先排除室性融合波。
（3）若QRS波群突然变宽或突然由类似右束支阻滞图形转变为类似左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位（图5）。
（4）将双心室起搏心电图与右心室、左心室单独起搏时的心电图进行比较，借以判断有无电极脱位或失夺获。
如双心室起搏的图形与右心室单独起搏时的图形类似，则表明左心室电极脱位或失夺获；反之，如双心室起搏的图形与左心室单独起搏时的图形类似，则表明右心室电极脱位或失夺获。
