居民健康档案个人信息采集表

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

江西省居民健康档案系统江西省居民健康档案系统操作手册（2014新版）江西电信信息产业有限公司2014-11目录一、运行前准备事项 (6)二、江西省居民健康档案系统产品简介 (6)2.1 产品功能 (6)2.2 产品优点 (7)三、系统操作 (8)3.1 登陆 (8)3.2 系统菜单 (9)3.3 家庭建档 (10)3.4 合并家庭 (13)3.5维护家庭163.6家庭关系变更173.7删除家庭成员183.8新增家庭成员193.9编辑成员信息203.10删除家庭成员203.11搜索操作213.12居民随访档案管理223.13查看个人档案23四、其他功能操作 (23)4.1档案任务提醒234.2预防接种254.3传染病管理274.4健康教育294.5迁入迁出304.6综合查询344.7系统设置41五、常见问题答疑 (42)5.1 操作问题解答 (42)5.2 注意事项 (43)一、运行前准备事项保持个人PC运转正常，保持浏览器在IE7及以上版本，网络正常覆盖（有线宽带或是Wifi）二、江西省居民健康档案系统产品简介2.1 产品功能江西电信“居民健康档案管理系统”是受江西省卫计委委托开发的，是用于记录每个人所有生命体征的变化以及与健康相关的一切行为与事件，包括生活习惯、以往病史、诊治情况、家属病史、现病史及历次诊疗经过、历次体检结果的信息管理系统，该系统具有以下功能：2.1.1 健康档案管理：包含区域档案、家庭健康档案、个人健康档案，档案异动、拆分/合并、户主关系维护、重复档案合并、档案记录维护、建档统计等功能；2.1.2 0-36个月儿童健康管理：为0-36个月儿童建立不同时期的健康记录，统计儿童体重、身长信息；2.1.3 孕产妇健康管理：采集孕妇基本信息，建立孕妇档案；包括为早孕期、孕中期妇女建档、为产妇补建档案。

2.1.4 健康教育管理：对相关农村居民进行的健康教育信息；2.1.5 疾病控制管理：登记各种疾病的服务记录；2.1.6 传染病上报管理：录入传染病基本信息；2.1.7短信平台：可选择不同人群进行针对性短信群发；2.2 产品优点2.2.1 系统设计规范化、标准化：系统设计符合卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案》思路，是江西电信受江西省卫计委委托定制开发的居民健康档案管理系统；2.2.2 BS架构免安装、免维护：用户只需要通过IE浏览器即能使用系统，无需安装，不必建服务器，免去维护烦恼；2.2.3 电信级的容灾备份：提供数据库备份、软件备份、异地备份，通过多介质、多方式的备份与恢复，确保数据不丢失；2.2.4 实时监控管理：通过在线系统，可实时对各级用户的使用情况、在线情况、数据交换情况进行监督管控；2.2.5 易保存、统计查询方便：将居民健康档案电子化，使用保存管理、查询统计更加方便快捷；2.2.6 良好的扩展性：该系统预留了各类接口，通过定制开发可与新农合系统、医院信息管理、医保系统等各类医疗系统相互连接；三、系统操作3.1 登陆3.1.1 IE登入操作: 打开个人PC，双击（IE），之后在地址栏输入：http://111.75.209.67:5152/jkda/ 点击开始。

家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。

前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。

其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。

我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名:承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。

除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：年月日户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□（单位盖章）家庭健康档案表1家庭成员基本信息表与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；5父母；6祖父母或外祖父母；7兄、弟、姐、妹；9其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4高中或中专；5大专及大专以上9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚；2 未婚； 3 离婚； 4 丧偶；9其他表1 （家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。

健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。

家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。

有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。

2、个人健康档案有关信息表。

这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。

包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。

3、健康管理工具相关表格。

建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。

在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。

这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。

4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。

养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。

姓名。

性别。

年龄。

民族：入院日期。

家庭住址：入院方式。

□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。

□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。

□关心□不关心□无人照顾过敏史。

□无□有：既往病史。

□无□有：个人特殊嗜好。

□无□有：家族遗传及传染病史。

□无□有：大小便。

□正常□异常：意识状态。

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。

□无□有：重要的辅助检查。

□无□有：心脑血管。

□无□有：呼吸系统。

□无□有：消化系统。

□无□有：神经系统。

□无□有：其他。

□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。

□低分险□中度分险□高度风险处置结果。

□入住□医院治疗护理等级。

□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。

提供资料者签名：评估人签名。

评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。

医护方案：医师签名。

年月日老人健康记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。

医师查房记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。

老人口服药单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。

老人自带药品接收单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。

姓名。

性别。

年龄。

诊断。

入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。

附件居民健康档案相关表格填写规范居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。

表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。

一、个人基本信息表1.本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写,如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期或重新填写。

若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中）。

0-6 岁儿童无须填写该表。

2.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者需具体注明。

未成年人可填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。

其他情况均需具体注明。

3.尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。

4.常住类型：分户籍与非户籍。

加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。

5.既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

二、健康体检表1.本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者无须填写此表。

2.测量血压时必须测双侧血压。

3.生活方式包含影响健康的四大危险因素。

（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

2024年居民健康档案管理制度职责1、规范居民健康档案使用和管理流程，夯实基本公共卫生服务项目的基础，提高健康档案的使用率，实现档案动态化、实用化。

2、规范建档，强化管理，保证居民个人健康信息录入的完整性和连续性，保证录入质量。

对于居民电子健康档案信息录入工作要做到定期检查，定期分析，并做好保密工作。

3、坚持建档与服务相结合，切实提高档案利用率、更新率，把健康档案的建立、更新和使用融入到日常医疗卫生服务工作中，在居民就诊、体检和接受公共卫生服务过程中及时收集相关信息，充实到健康档案中，真正实现对居民健康的动态管理。

4、加强培训督导考核，对档案管理人员进行档案管理相关知识和技能培训，提高居民健康档案管理工作水平。

对建档数量、质量、管理情况进行考核，绩效奖励挂钩，兑现相关经费。

5、居民健康档案，实行专室、专柜及专人管理。

以家庭为单位，做到一人一档，一户一盒，一村一柜，统一编码、统一排序、统一标识，放置有序，存取方便、快捷。

6、应定期分析、利用居民健康档案记录的信息，评估居民健康状况，及时发现健康问题，针对危险因素和健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施。

发挥档案作用，服务居民健康。

7、搞好档案保管工作，及时维护，防潮、防霉、防遗失。

明确档案工作人员责任，实行责任追究制度，确保档案的完整性、连续性。

2024年居民健康档案管理制度职责（二）2024年居民健康档案管理制度是指在居民健康数据管理、健康监测和预防措施的基础上，建立和完善居民健康档案管理制度，促进全民健康。

居民健康档案管理制度职责涉及多个领域，包括政府、卫生机构、医疗机构、居民等各个方面。

以下是居民健康档案管理制度职责的主要内容：一、政府职责：1. 制定相关法律法规和政策，确保居民健康档案管理制度的顺利实施。

2. 加强健康教育和宣传，提升居民健康意识和健康素养。

3. 组织开展居民健康档案信息采集和管理工作，确保信息的完整性、准确性和安全性。