职工工伤事故处理备案表
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员工事故上报处理流程图一、事故上报流程:二、事故调查处理流程(一)虚惊事件调查处理流程:(二)轻伤事故调查处理流程:(三)重伤事故调查处理流程:(四)一般以上事故调查处理流程:三、事故受伤者工伤认定处理流程事故伤害报告表填表人:联系电话:附表2:工伤事故设备鉴定表填表人:联系电话:工伤事故安全教育记录表填表人:联系电话:事故原因调查及采取安全措施记录表填表人:联系电话:工伤事故责任认定及责任追究记录表填表人:联系电话:事故编号:工伤事故分析处理报告XXX有限公司年月日填表说明一、事故类别按以下内填写1物体打击(指落物、滚石、锤击、碎块、崩块、砸伤等,不包括因爆炸引起的物体打击);2、车辆伤害(包括挤、压、撞、倾覆等);3、机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等);4、起重伤害(指起重设备或操作过程中所引起的伤害);5、触电(包括雷击);6、淹溺;7、灼烫;8、火灾;9、高出坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地上坠入坑内);10、坍塌;11、冒顶片帮;12、透水;13、放炮;14、火药爆炸(指生产、运输、贮藏过程中发生的爆炸);15、瓦斯爆炸(包括煤尘爆炸);16、锅炉爆炸;17、容器爆炸;18、其他爆炸(包括化学物爆炸、炉膛、钢水包爆炸等);19、中毒和窒息(煤气、油气、沥青、化学一氧化碳等中毒);20、其他伤害(跌伤、冻伤、野兽咬伤等)。
二、主要原因(指生产管理上导致事故发生的主要原因)按以下内容填写1、技术和设计缺陷;2、设备设施工具附件有缺陷;3、安全设施缺少或有缺陷;4、生产场所环境不良;5、个人防护用品缺少或有缺陷;6、没有安全操作规程或不健全;7、违反操作规程或劳动纪律;8、劳动组织不合理;9、对现场工作缺乏检查或指挥错误;10、教育培训不够缺乏安全操作知识;11、其他。
三、伤害部位按医疗诊断证明内容填写。
附表7:企业职工伤亡事故调查报告书XXX有限公司年月日企业职工伤亡事故调查报告书1、企业详细名称:地址:电话:2、经济类型:国民经济行业:隶属关系:直接主管部门:3、事故发生时间:年月日班时分4、事故地点:5、事故类别:6、事故原因:其中直接原因:7、事故严重级别:9、本次事故损失工作日总数:10、本次事故经济损失(元);其中直接经济损失(元);11、事故详细经过;12、事故原因分析;13、预防事故重复发生的措施;14、事故责任分析和责任者处理意见;15、附件(事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料)负责人:16、参加调查人:制表人:填表日期:年月日。
附件1职工工伤事故备案表注:自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况,经劳动保障行政部门同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号:工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
十堰市工伤事故备案表单位名称(公章): 单位编号: 单位所属行业类别:类注:1、此表一式一份,作为工伤医疗费核销的必备材料。
市医保局工伤科电话:8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤医疗(康复)待遇审核表单位名称(公章):单位编号:单位所属行业类别:类注:1、所需附件:十堰市工伤事故备案表;工伤认定文件(首次须原件);社保卡和身份证(复印件);门诊病例(住院一日清单);门诊(住院)发票原始件;出院小结;十堰市工伤二次以上或转诊、转院申请表;涉及第三人的还应提供事故责任认定书;裁定书或调解书或判决书和法院执行终结文书或公安派出所证明资料。
2、此表一式二份,由单位填写后报医保局工伤科,医保局核定后返回单位一份。
市医保局工伤科电话:8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤伤残待遇核定表单位名称(公章):单位编号:单位所属行业类别:类注:1、所需附件:工伤认定文件(复印件);工伤劳动能力鉴定书原件;社保卡和身份证(复印件);享受抚恤金的还应提供户口卡复印件;享受抚恤金人员所在单位、居委会、村委会、学校证明;护理依赖确认文件;解除劳动合同书原件。
2、此表一式二份,由单位填写后报医保局工伤科,医保局审批后返回单位一份。
市医保局工伤科电话:8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工配置、更换(维修)辅助器具核定表单位名称(公章):单位编号:单位所属行业类别:类附件:1、社保卡和身份证复印件;2、可配辅助器具文件;3、此前一次审批的配置或维修或更换辅助器具的申请表;4、此表一式二份。
由单位填写,经定点辅助器具配置机构提出意见后报医保局工伤科,医保局核定后返回单位一份,作为工伤待遇核销的必备材料。
市医保局工伤科电话:8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工二次以上或转诊转院申请表单位名称(公章):单位编号:单位所属行业类别:类附件:1、首次住院的出院小结;社保卡和身份证复印件;2、此表一式二份。