工 伤 事 故 备 案 表(填写表样)

工伤事故备案表
2008年×月×日
单位代码：
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×Baidu Nhomakorabea
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表号：津社保工支字1号
单位名称：（章）××有限公司
…………………装……………订………………线………………………
事故发生时间
2007-1-1
事故发生地点
公司内二车间
死亡人数
受伤人数
1
急救医院
咸水沽医院
急救科室
外科
转诊医院
治疗科室
外科
一式两联
事故经过：
××××年××月××日××点××分左右，××有限公司员工××（姓名）在××（地点），做××（工作）时，由于××（原因），造成××（部位）受伤，被送往××医院（门诊或住院）治疗，经诊断为×××伤。
两位证明人：，
注：若为交通事故，需写明所在单位及工伤职工居住地址，所经路线，是否上报交通队等详细信息。
①社保机构留存②缴费单位留存