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.;. 镇痛分娩服务登记表分娩日期：_______年____月_____日产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；高血压：有无；糖尿病：有无；心脏病：有无；其它____________ 血压：__________mmHg,脉搏________次/分镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；疼痛评分(V AS)疼痛级别无痛极痛开始镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g；新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意满意一般不满意产妇或家属签字：助产师签字：____年____月____日。
产妇分娩信息登记表产妇分娩信息登记表20 年月医疗卫生机构名称：_XXXXXXXXXXXXXXXXX__组织机构代码:XXXXXXXXXX机构所在地：XXXXXX XXXXXX XXXXXX行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2否）□1. 产妇姓名 ____________________2. 孕产妇健康档案编号______________________________3. 建档时间_______年______月______日4. 产妇住院病案号______________________________5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□6. 产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7. 产妇出生日期_______年______月______日8. 产妇国籍____________________9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）______________________________10.产妇户籍所在地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）_________13.产次（含本次）_________14.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□15.分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□16.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□17.分娩日期______年______月______日18.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，4死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分以上信息请认真核对，准确无误,否则需行亲子鉴定等手续,请确认签名：单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。
镇痛分娩服务登记表
分娩日期： _________ 年______ 月 _____ 日
产妇姓名： ________ 年龄：_______ 周岁；身高：________ cm 体重：________ kg 职业：________ 第次怀孕；第次分娩；孕周：____________________ 周；宫高：_________ cm；腹围：_________ cm；高血压：有□无口；糖尿病：有口无口；心脏病：有□无口；其它___________________________________ 血压： ____________ mmHg,脉搏___________ 次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪口药物镇痛口其他□，请说明：_________________________________
催产素使用：无□有口，如有使用时宫口扩张______________ cm 新生儿体重：__________ g；
新生儿阿氏评分1Min _____ 5Min __ 10Min ____新生儿并发症：无□有口，若有说明:
第一产程： ________ 小时______ 分钟；第二产程：_________ 小时_____ 分钟；
第三产程： ________ 小时______ 分钟；总产程时间：________ 小时________ 分钟
再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意□满意—一般口不满意匚
年_____ 月_____ 日。
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。
附件产妇分娩信息登记表20 年月医疗卫生机构名称﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍组织机构代码□□□□□□□□□-□机构所在地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2不是）□1.产妇姓名﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍2.孕产妇健康档案编号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3.建档时间﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日4.产妇住院病案号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5.产妇证件类型（1身份证，2户口薄，3护照，4军官证，5驾驶证，6港澳通行证，9其他）□6.产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7.产妇出生日期﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日8.产妇国籍□□□9.产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□10.产妇户籍所在地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）﹍﹍﹍13.产次（含本次）﹍﹍﹍14.孕周﹍﹍﹍15.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，3不清楚）□16.分娩地点（1医疗内机构，2医疗外机构）□17.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□18.分娩日期﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日19.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分单位负责人：填表人：联系电话：报出日期年月日。
