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经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗是一种通过血管内径路使用导丝和气囊扩张支架来治疗冠状动脉狭窄和闭塞的方法。
以下是关于经皮冠脉介入治疗的指南：
1.指征：经皮冠状动脉介入治疗适用于有明确的冠状动脉狭窄或闭塞的患者，且存在心绞痛、心肌梗死或其他冠心病相关症状。
2.检查与评估：在进行介入治疗前，需要进行相关的检查和评估，包括心电图、冠状动脉造影、心脏超声等，以确定患者的病情和冠状动脉病变的程度。
3.手术准备和操作：介入治疗需要在心导管室进行，患者需要进行局部麻醉和静脉麻醉。
手术过程涉及导丝的穿刺、导丝导入冠脉、放置气囊扩张支架等步骤。
4.术后管理和护理：患者在介入治疗后需要密切观察，包括监测血压、心电图、心肌酶等指标，以及观察是否出现并
发症，如血管穿孔、血肿、心律失常等。
5.抗血栓治疗：介入治疗后，患者需要进行抗血栓治疗，通常包括阿司匹林、氯吡格雷等药物，以预防再狭窄和血栓
形成。
需要注意的是，每位患者的病情和治疗方案都可能有所不同，具体的治疗指南应由专业医生根据患者的情况来制定。
2011美国新版CABG指南部分解读一．前言美国心脏学院基金会（ACCF），美国心脏学会（AHA）临床指南特别工作组推出了2011年新版CABG指南。
该指南的制定由ACCF和AHA与美国胸外科学会（AATS）、美国胸外科医师协会（STS）和心血管麻醉协会合作完成。
新版指南阐述了2004年版指南发表以来经常被谈到的日常问题和有关PCI与CABG的争论。
随着PCI技术的成熟和术者经验的积累，PCI应用越来越多。
对于左主干或多支病变的患者，新版强调“心脏团队”的方式，并且给予Ⅰ类建议。
对于这些患者，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况和冠脉解剖，评估每种治疗方式方式的优缺点，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。
新版指南还建议使用Syntax积分。
虽然计算血管造影指示复杂，但是Syntax积分用于评估冠脉病变严重程度的分类，对于选择治疗策略提供更客观的帮助。
新版CABG指南阐述了恰当选择桥血管、停跳和不停跳CABG、CABG在糖尿病特殊患者的应用，以及术前、术后抗血小板治疗方案等问题。
CABG术前应用阿司匹林；在选择择期手术之前至少停用氯吡格雷5天；在需要紧急手术者，如可能至少停用24小时；如术前没有使用阿司匹林，当在术后至少6小时内使用，并长期使用。
二．新版CABG指南10大要点。
1.当前降支有CABG指征时，应尽可能使用IMA。
2.术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并同期对接受瓣膜手术的患者进行评估。
3优化决定冠状动脉灌注的因素( 例如心率、动脉舒张压或平均压和右心室或左心室舒张末压) ，降低围手术期心肌缺血和梗死的风险。
4在急性心肌梗死患者实施急诊CABG 的指征包括: 直接PCI 失败或不能实施; 冠状动脉解剖适合CABG; 静息时有大面积心肌持续缺血和( 或) 血流动力学障碍，对非手术治疗无效。
5 对于无保护的左主干病变或复杂冠状动脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血管重建治疗方式。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术前后抑郁和（或）焦虑中医诊疗专家共识（全文）1 前言经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为冠心病治疗的主要方法之一，美国约有每年100万、欧洲约有每年80万患者接受PCI，目前我国PCI手术量已超过每年50万，成功率高达91％-97％，其适应症还在不断扩大[1]。
然而，PCI手术前后患者出现的抑郁、焦虑等心理障碍日益引起临床关注。
小样本临床研究表明，PCI术前患者的焦虑程度高于正常人的14％，PCI术前既存在焦虑，又有抑郁，存在肯定焦虑者占70％，存在肯定抑郁者占38％[2-4]。
说明患者经历手术和基础疾病的双重心理应激，焦虑和抑郁发生率增加，这种不良心理反应会直接影响手术过程和术后恢复，最终成为PCI术后心血管不良事件的独立危险因素。
临床上，可使用汉密尔顿焦虑和抑郁自评量表、躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7）、SCL-90症状自评量表以及Zung焦虑抑郁自评量表等，结合医生的临床经验，对PCI手术前后出现的焦虑、抑郁等心理障碍进行临床识别。
近年，PCI术后服用中药的患者比例逐年增加，尤其是部分患者经过中医药治疗后取得较好疗效。
PCI手术前后出现的抑郁和（或）焦虑症，属于中医“郁证”范畴，治疗郁证的相关方药适用于PCI手术前后抑郁和（或）焦虑症的辨证治疗。
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以精神抑郁、兴趣索然、烦躁、思维迟缓、疲乏无力、失眠、善忘、性欲减退、食欲下降等为主要临床表现的一类疾病。
相当于西医的抑郁发作、焦虑发作、抑郁伴焦虑发作等疾病。
为了提高PCI手术前后焦虑和（或）抑郁的中医临床诊疗水平，中华中医药学会介入心脏病学专家委员会组织相关专家，以中医学基本证候和相应方药为基本点，结合现代临床研究进展和专家临床经验，制订PCI术后抑郁和（或）焦虑中医诊疗专家共识，以提高临床疗效，促进学术交流。
第一节经皮冠状动脉介入术患者健康宣教一、什么是经皮冠状动脉介入术？经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病最常用、最成熟介入技术，是在血管造影仪引导下，通过特质导管、导丝、球囊、支架等，对狭窄和阻塞冠状动脉进行血运重建治疗方法。
包括：冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和冠状动脉内支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）认识不同类型支架金属裸支架优势：属裸支架多为合成金属材料，具有支撑回缩血管作用，减轻急性闭塞的发生。
缺点：再狭窄率30％左右,目前在国内已很少使用。
药物洗脱支架优势：降低了金属裸支架支架内再狭窄的发生率，有效降低远期血栓安全风险，冠心病治疗史上里程碑式进展。
生物可吸收支架优势：非永久植入体内，减少支架长期存留对血管的刺激和炎症反应，有可能减少双联抗血小板药物治疗时间利于再次介入治疗。
二、介入治疗适应证1.急性心肌梗死患者。
2.经评估有大面积心肌缺血造成心脏扩大、心功能降低、心律失常的患者。
3.正规药物治疗无效或者心绞痛反复发作的患者。
4.介入治疗或心脏搭桥术后复发患者。
三、术前准备术前检查血常规、尿常规、大便+潜血常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心肌酶、心梗全定量、甲状腺功能、心电图、心脏超声、胸部X线或胸部CT等。
医嘱服药口服抗血小板聚集药物（阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷）清淡饮食良好睡眠预防感冒心理准备四、术中配合1.球囊扩张过程中部分患者可有胸闷、心绞痛发作的症状，术中有任何不适应立即报告医生。
2.重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心律及血压的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施。
3.按照医生指示进行深呼吸、屏气、体位、咳嗽等。
五、术后护理1.饮食进易消化饮食，少食豆、奶制品，避免过饱，保持大便通畅。
ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读（全文）２００５年３月２２日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。
该文件就以下四个方面阐述了PCI 相关问题的最新共识和观点：（1）PCI 指证；（2）PCI 辅助用药；（3）PCI 辅助装置；（4）药物洗脱支架。
指南的目的是提供所有ＰＣＩ的相关证据，帮助医师在其日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。
一．PCI 指证（一）稳定冠状动脉疾病（CAD）的PCI已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞以外，ＰＣＩ可被视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（I A 类指证）。
对于无或轻微症状的患者，PCI 似乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。
但AVERT 和RITA-2 试验的PCI 组支架使用率很低（30％和7.6％），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPⅡb／Ⅲa 抑制剂。
有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新评价PCI、他汀以及联合PCI 和他汀的效果。
在单纯球囊扩张时代，CABG 优于PCI。
随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。
慢性完全闭塞病变（CTO）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI 病变，药物洗脱支架（DES）在这方面的价值尚未得到充分评估。
该指南将CTO病变的PCI 定为Ⅱa C 类指证。
根据AWESOME 试验和注册研究的结果，对外科高危病人行PCI被定为Ⅱa B 类指证。
既往有CABG 史的患者，PCI 可能优于重复CABG。
左室功能严重受损的患者似乎可以从PCI 受益，尤其对于有存活心肌证据的患者。
已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和／或糖尿病的PCI 效果逊于CABG。
这类患者的PCI 指证依旧为Ⅱb C类。
即将得到的药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。
无保护左主干病变仍应首选CABG。
仅在CABG 的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（Ⅱb C 类指证）。
血管内超声指导切割球囊在冠状动脉重度钙化病变介入治疗中有效性及安全性的评价汤喆;白静;王禹;苏绍萍;马清华;刘谟焓;田进文;高磊;宋康兴【摘要】目的:利用血管内超声评价切割球囊在冠状动脉重度钙化病变介入治疗中的有效性及安全性.方法:自2012-03至2013-03在我中心行冠状动脉造影及血管内超声检查的至少有一处病变为重度钙化的110例冠心病患者,随机分为常规球囊组54例及切割球囊组56例.在支架置入前及置入后均行血管内超声检查,观察术中操作特征,评价支架置入即刻效果及术中即刻并发症.观察记录患者院内、术后1个月和6个月的主要不良心脏事件.结果:两组支架置入前钙化弧度、钙化长度比、最小管腔面积,差异均无统计学意义(P＞0.05).切割球囊组支架置入后最小支架面积、即刻管腔获得面积均大于常规球囊组,差异均有统计学意义(P＜0.05).两组术后出现夹层及血管丢失的比例,差异无统计学意义(P＞0.05).两组院内及术后1个月和6个月的主要不良心脏事件,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:在重度钙化病变中使用切割球囊可以有效增加支架置入后的管腔获得,未见介入相关并发症明显增加.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】4页(P12-15)【关键词】冠状动脉钙化;切割球囊;血管内超声;经皮冠状动脉介入治疗【作者】汤喆;白静;王禹;苏绍萍;马清华;刘谟焓;田进文;高磊;宋康兴【作者单位】100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所;100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所;100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所;100853 北京市,中国人民解放军总医院门诊部;山东省临沂市沂水中心医院心血管内科;100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所;100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所;100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所;100853 北京市,中国人民解放军总医院老年心血管病研究所【正文语种】中文【中图分类】R54冠状动脉钙化病变广泛存在于冠状动脉粥样硬化斑块中，弥漫重度钙化病变如同坚硬的钢环一般紧箍在血管壁上。
2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029）自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。
为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。
在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。
③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。
此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。
1 冠心病血管重建方式的选择2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。
基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。
而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。
本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。
对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。
对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。
而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。
就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。
惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。
应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@治疗及CABG治疗均有明显进展，这一结论是否适用于现代心血管临床实践可能需要正在进行的国际药物治疗及侵入性治疗有效性的对照研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches，ISCHEMIA）来验证。
此外，尽管有研究认为PCI能改善冠心病患者的生存率，但专家委员会汇总分析了61个关于PCI的临床试验，得出如下结论：相对于药物治疗，PCI能改善患者的心绞痛症状而不能改善稳定冠心病患者的生存率。
同时PCI会增加短期心肌梗死的发生率，而并不降低长期心肌梗死的发生。
关于影响血管重建方式的临床因素，专家委员会认为，当冠心病患者合并肾功能不全、心功能不全时，血管重建治疗可能改善生存率和症状，而目前的证据认为CABG优于PCI；对于冠心病合并糖尿病患者，血管重建治疗可改善症状，其中CABG优于PCI治疗，但能否改善生存率尚不确定。
对于CABG术后再发心绞痛的患者，再次血管重建能否获益取决于患者缺血范围和狭窄血管，如狭窄位于前降支且有广泛前壁心肌缺血，再次血管重建有可能获益。
但对于左乳内动脉（LIMA）通畅而其他部位心肌缺血，再次血管重建临床获益有限。
关于CABG后再发心绞痛的血管重建方式，一般认为PCI优于CABG，除非患者血管情况不适合PCI治疗。
关于杂交手术，指南认为其适用于条件受限而不能进行非左冠状动脉前降支（LAD）搭桥术的患者，如无足够的桥血管、主动脉明显钙化等，或无法完成前降支的PCI治疗，如过于迂曲、慢性闭塞等。
现有的小样本研究表明小切口杂交手术具有较好的成功率及中远期疗效，其结果与标准搭桥术相似。
但关于杂交术与标准搭桥术及多支血管PCI比较是否改善预后，目前尚无大型循证医学研究公布。
杂交手术应一站完成，对于缺乏相应设备的中心，指南认为应先行外科搭桥术，再分期进行PCI治疗，以避免双重抗血小板治疗导致的出血，同时可提高桥血管通畅率。
2 PCI结果的判断本版指南仍沿用既往定义，将PCI成功分为造影成功、操作成功及临床成功。
其中最大的变化是鉴于介入治疗技术与器械的进步，将造影成功定义为残余狭窄小于10%（最好为0%）而不是既往的残余狭窄小于20%，同时前向血流为TIMI 3级、无重要边支闭塞、无影响血流的夹层存在、无可见血栓及末梢栓塞。
操作成功是在造影成功的基础上，住院期间未出现死亡、脑卒中、心肌梗死及急诊冠脉搭桥。
临床成功是指PCI治疗获得造影成功及操作成功的基础上，患者心肌缺血的症状得到改善，并将长期临床成功定义为心肌缺血症状改善保持9个月以上。
有诸多因素影响PCI治疗的成功率，如老年、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭（心衰）及多支血管病变等。
目前已开发出多种PCI成功率的预测模型，如美国国家心血管注册研究（The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry，ACC-NCDR）PCI危险积分系统、美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）积分、美国心血管造影和介入学会（SCAI）积分及SYNTAX积分等，其中ACC-NCDR PCI危险积分系统主要参数包括年龄、并发症及PCI状态（STEMI或Non-STEMI）等，其临床应用符合率最高，约为90%，但对高危患者评价仍有失真。
SYNTAX积分对PCI预后亦有良好的预测效果，而整合冠脉解剖及临床特征的临床SYNTAX积分已经被很多大型研究所采纳，但临床应用仍不广泛。
2004～2007年NCDR资料表明，美国PCI治疗的住院死亡率为1.27%，其中择期PCI死亡率为0.65%，而急诊PCI死亡率为4.81%，这一数据可作为国内质量控制标准的参考。
PCI主要并发症包括围术期心肌梗死、急诊CABG、脑卒中、血管并发症、出血、穿孔及对比剂肾损伤等。
围术期心肌梗死的原因包括边支闭塞、急性支架血栓、无复流等。
由于PCI相关心肌梗死的定义不同，其发生率尚不明确，依据最新的心肌酶超过99%上限3倍即为PCI相关心肌梗死的定义，专家组估计围术期心肌梗死发生率应大于15%，但其预后及转归具有异质性。
围术期脑卒中的发生率为0.22%，其中出血性脑卒中占18%，缺血性脑卒中占58%，另24%原因不清。
围术期脑卒中的危险因素是溶栓后PCI 治疗、既往有脑卒中病史、高龄、急诊PCI及主动脉内球囊反搏泵（IABP）的应用，其死亡率约25%～30%，故应高度重视脑卒中的预防。
急诊CABG治疗的发生率明显降低，约为0.4%，主要的原因是血管夹层、急性闭塞、穿孔和器械无法通过等，其死亡率为7.8%～14.0%。
血管并发症主要是入路血管并发症，包括血肿、动脉瘤、腹膜后出血等，其中经股动脉途径的发生率为2%～6%，血管闭合装置无法降低血管并发症，而经桡动脉途径却能明显降低血管并发症。
此外，指南要求对患者进行对比剂肾病、对比剂过敏及出血等并发症发生风险进行术前评估（Ⅰ类推荐），同时做好预防。
3 术前准备指南要求在PCI手术进行前，应获取手术知情同意，强调患者主动参与治疗决策的制定，兼顾医学伦理规范。
同时在开始前应再次校对患者姓名、年龄、性别、体位、手术部位、相关设备和器械等是否准备完善（time-out流程）。
并要求对辐射量进行监控，保证患者及术者的安全。
指南要求对每一例患者发生对比剂肾损伤的可能进行评估，指出慢性肾病、糖尿病、心衰、老年及对比剂的用量是发生对比剂肾损伤的重要预测因素。
同时要求对患者进行术前术后水化治疗（1.0～1.5 ml/（kg·h），等渗盐水，术前3～12小时，术后6～24小时）。
如肌酐清除率小于60 ml/min，需限制对比剂的使用量（Ⅰ类推荐）。
并认为N-乙酰半胱氨酸预防对比剂肾病无效，目前没有证据表明等渗对比剂及低渗对比剂在预防肾损伤方面具有显著差异。
指南要求对于既往有对比剂过敏史的患者，术前应予以皮质激素及抗组胺制剂的处理，防止严重对比剂过敏事件发生（常用方式为术前13小时、7小时及1小时分别给予50 mg强的松，术前1小时给予苯海拉明50 mg。
紧急情况下可予静脉注射，Ⅰ类推荐）。
但对海产品过敏的患者，无需预处理（Ⅲ类）。
出血的预防应得到重视，一般认为高龄、低体表面积、慢性肾病、贫血等患者为出血的高危因素，要求严格按体重及肾功能核定抗凝及抗血小板药物剂量，对于出血高危患者，尽可能选择经桡动脉途径。
关于开展PCI治疗是否一定需要外科支持一直富有争议，本版指南提出，对于开展急诊PCI治疗，可以在暂时没有外科支持的医学中心进行，而择期PCI治疗是否必需外科支持尚待确定。
4 治疗策略4.1 入路血管的选择 指南认为经桡动脉途径能降低入路血管并发症（Ⅱa类推荐），但多个随机对照试验（randomized control trial，RCT）指出，经桡动脉途径与经股动脉途径PCI的复合终点事件无明显差异（死亡、心肌梗死及大出血等），故推荐经桡动脉途径最适人群是出血高危及病态肥胖患者。
4.2 特定临床状况的PCI策略4.2.1 非ST段抬高型心肌梗死/不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）患者对于高危患者及稳定但具有高危因素的患者，是早期（24小时内）有创治疗（PCI或CABG）的适应证（Ⅰ类推荐），同稳定性患者一样，治疗方式的选择取决于冠脉解剖情况，但一般认为PCI治疗是稳定上述患者的首选治疗。
