动土令审批稿

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总监/总监代表(签字:日期:
监理单位(盖章):
本表一式四份,一份向业主报备,一份监理单位留底,一份施工单位留底,一份现场备查。
动土作业审批表
致(监理单位):
因需要,根据动土作业审批制度,于2018年月日在处实施动土作业,相关准备工作已完成(见附件),请予以批准。
附件:
1、既有管线监护协议;
2、既有管线交底记录;项目经理/技术负责人(签字盖章):
3、动土位置既有管线确认;日期:
4、主体单位安全、文明交底;
5、施工方案(初次申报)、施工计划
监理单位审核:
1.作业处既有管线是否查明是□否□
2.既有管线交底和动土作业方案是否交至作业层是□否□
3.项目部现场责任人是否落实、是否到位是□否□
4.作业处既有管线是否已经放样是□否□
5.安全防护措施是否已经落实是□否□
6.监理要求的其他事项是否已经落实是□否□
专业监理工程师(签字):日期:
总监审批意见: