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附件1冠心病介入诊疗技术管理规范（试行）为了加强对本市冠心病介入诊疗技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，根据《上海市医疗技术临床应用准入管理办法》（沪府办〔2002 〕71 号），结合本市冠心病介入诊疗技术应用的实际情况，制定本规范。
本规范所称冠心病介入诊疗是指经血管穿刺径路进入，在冠状动脉内进行的诊断和治疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）二级甲等以上医院或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构；（二）有独立的心血管内科和冠心病监护室（CCU ）；（三）有独立的胸外科；（四）有符合放射防护条件、面积不小于60 平方米的心导管室；（五）配备1000mA ，120KV 以上并具有电动操作功能、影像储存功能、影像质量和放射防护条件良好的心血管造影机；（六）具有记录功能的心电及有创压力监测设备、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏泵、吸氧设备等必要的设备和急救药品。
二、人员基本要求（一）独立从事心脏介入诊治医师应具备的资质条件：1、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，并有 3 年以上心血管病临床诊疗工作经历；2 、独立完成100 例冠状动脉造影。
（二）技术负责人应具备的资质条件：1、副主任医师以上专业技术职务任职资格；2、10 年以上心血管病临床诊疗工作经历；3、 5 年以上独立开展冠状动脉介入治疗经历。
（三）心导管室护士应有3 年以上心血管内科专业护理经验。
（四）心导管室技术人员应具有放射人员上岗资格。
三、临床应用基本规范和管理要求（一）冠心病介入治疗指征1、明显心绞痛症状或等同症状；2 、急性心肌梗死自出现症状至入院12 小时内，或12 小时后仍有严重缺血表现；3、虽无临床症状但存在客观的大面积心肌缺血实验室证据；4、冠状动脉旁路术后心绞痛复发者。
对无明显狭窄或弥漫性、小血管和心肌供血范围小的血管病变原则上不应实施介入治疗；对慢性完全阻塞病变和无保护左主干病变的介入治疗，应慎重选择。
（二）手术操作常规1、术前准备（1）患者或委托人签署知情同意书；（2）术前完善血常规、肝肾功能检查、心电图、胸片和心脏超声检查；（3）如无副作用术前常规应用抗血小板制剂。
什么是冠心病的介入治疗冠心病，也就是冠状动脉硬化症的介入治疗是什么？一般被称为冠心病介入治疗，即PCI，用专业的医疗术语来讲是“经皮冠状动脉介入治疗（PCI)”。
可以简称为冠脉介入治疗。
这包括经皮冠状动脉成形术、冠状动脉支架置入术、冠状动脉的斑状旋转术、激光血管成形术等技术。
这种治疗方法在冠心病的治疗中是具有变革性的，开创微创性的心脏手术的先河，心脏手术的安全性得到大大提高，比起相对安全的药物治疗，治疗效果也会更好。
一、冠心病介入治疗是怎样进行的冠心病介入治疗的目的就是冠状动脉狭窄部中插入带有球囊的扩张管，向里面加压使球囊扩大，这样就会对冠状动脉壁上的斑点起到机械压迫和拉伸作用，从而扩张狭窄血管腔减少血管狭窄的程度。
想要达到这样的效果，就可以采取给患者进行经皮冠状动脉成形术可以增加冠状动脉血流量，改善局部心肌血液供给，从而使心肌缺血引起如胸痛或者胸闷的症状减轻甚至消除的方式，从而达到治疗目的。
这个技术是冠状心脏病治疗的基本技术。
进入新世纪以来，冠脉治疗的设备条件也越来越好，性能好的新型支架等相关器材一一投入使用，医生的操作技术水平也不断地提升。
进行过经皮冠状动脉成形术之后的一部分患者，扩张过的冠脉血管会再一次变得狭窄，这可能是出现了血管弹性低下、血栓形成等情况。
这样的情况必须起重视，因为胸痛和胸膜炎会相继复发。
因此，近年来，开发了减少支架植入后狭窄发生率的所谓“药物涂层支架”。
这样的支架表面涂有特殊的药，可以防止支架内再次狭窄的发生。
药物镀膜支架虽然价格比较高，但在临床使用时让患者更加放心。
二、哪些患者适宜于冠心病的介入治疗简单来说，“急性冠脉综合症”是介入冠状动脉性硬化症治疗的适应症。
根据患者一个人的情况，这种适应症也有区别和选择。
“急性冠脉综合征”会与冠心病介入治疗同时出现。
临床上把不稳定心绞痛、不同情况的心肌梗死结合起来称为“急性冠脉综合症”。
这些都是一样的病原理导致的，是由于冠状动脉内不稳定斑块破裂和血栓形成的，（一）各种类型的不稳定心绞痛患者对于会有不稳定心绞痛患者来说，心绞痛时常发作，严重影响日常的生活，用药物已经无法控制改善病情。
中国PCI治疗指南中国PCI治疗指南是指中国心脏学会根据国内外最新研究成果和临床经验制定的，用于指导冠心病患者接受冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的临床实践的指导原则。
以下是关于中国PCI治疗指南的详细介绍：一、指南背景冠心病是全球范围内常见的一种心血管疾病，也是我国主要死因之一、PCI作为一种有效的介入治疗手段，已广泛应用于冠心病的治疗中。
然而，由于我国的冠心病患者的特点和临床实践的差异，需要有一份适用于我国情况的治疗指南来指导PCI的临床应用。
二、指南内容1.适应证指南明确了哪些患者适合接受PCI治疗，包括稳定型心绞痛、心肌梗死、不稳定型心绞痛等一系列冠心病所致的病症。
2.术前评估术前评估是指在决定是否进行PCI治疗之前对患者进行全面的评估。
指南详细介绍了术前评估的内容和方法，包括冠状动脉造影、心功能评估、心电图、心脏超声等一系列检查。
3.术中技术指南重点介绍了PCI手术中的技术和操作规范，包括血管穿刺、球囊扩张、支架植入、引流术等。
还提供了不同类型冠状动脉病变的处理策略，如单支、双支、多支病变的处理方法等。
4.术后护理和随访PCI治疗后的护理和随访非常重要，指南提供了相关的护理措施和随访方案，包括药物治疗、生活方式干预、康复训练等。
5.并发症处理PCI治疗中可能出现一些并发症，如冠状动脉狭窄、血栓形成、出血等。
指南提供了处理这些并发症的方法和指导原则。
三、指南制定过程四、指南影响力总结起来，中国PCI治疗指南是一份针对我国冠心病患者的介入治疗指导原则。
它对适应证、术前评估、术中技术、术后护理和随访、并发症处理等方面进行了详细的介绍。
指南制定过程严谨，对临床实践和学术研究具有重要的指导作用，提高了冠心病患者的治疗效果和生活质量。
心血管疾病介入诊疗技术适应证与禁忌证一．诊断技术（一）选择性冠状动脉造影术【适应证】1．临床怀疑冠心病者，为明确诊断。
2．临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗）。
3．急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。
4．血管重建术后疗效随访。
5．心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。
6．特殊职业者。
【禁忌证】1．除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌证。
2．相对禁忌证主要有以下几种。
(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；(2)未控制的严重心律失常；(3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒；(4)未控制的高血压；(5)急性脑卒中；(6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病；(7)急性心肌炎；(8)主动脉瓣心内膜炎；(9)活动性出血或严重出血倾向；(10)正在口服抗凝药(如华法林)者；(11)急性心肌梗死无上述适应证者；(12)严重碘造影剂过敏；(13)严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。
(二)右心导管检查及造影【适应证】1．各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。
2．瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。
3．进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。
4．缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。
5．肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。
6．腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。
7．心脏移植患者心、肺循环状况的评估。
8．右心及腔静脉肿瘤。
【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。
1．急性感染期间。
2．急性或亚急性细菌性心内膜炎。
3．严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。
4．未控制的严重心律失常、电解质紊乱。
冠心病介入治疗工作制度一、目的为确保冠心病介入治疗工作的顺利进行，提高治疗效果，保障患者安全，制定本工作制度。
二、适用范围本制度适用于我院心内科进行冠心病介入治疗的医护人员。
三、工作原则1. 严格按照国家卫生健康委员会和相关医疗机构的相关规定，开展冠心病介入治疗工作。
2. 遵循医患双方自愿、知情、同意的原则，为患者提供规范化、个体化的治疗方案。
3. 注重团队协作，充分发挥各专业人员的作用，提高冠心病介入治疗的整体水平。
4. 注重质量控制，确保治疗过程中各项指标达到国家规定的标准。
5. 关注患者隐私保护，尊重患者的权利和尊严。
四、工作流程1. 术前评估（1）收集患者病史，了解患者病情和治疗需求。
（2）进行临床检查，包括心电图、血压、血脂、血糖等指标的检测。
（3）开展辅助检查，如心脏超声、冠状动脉造影等，评估患者血管病变程度。
（4）根据患者病情，制定个性化的治疗方案，并与患者及家属充分沟通，取得同意。
2. 术前准备（1）患者准备：向患者解释手术过程、风险和注意事项，取得患者配合。
术前进行皮肤准备、禁食等。
（2）设备准备：确保导管室内的设备、器械、药品等物品齐全，功能正常。
（3）人员准备：安排具备相应资质的医护人员参与手术，确保团队成员熟悉手术流程和操作技能。
3. 手术过程（1）患者取平卧位，进行局部麻醉。
（2）经股动脉或桡动脉穿刺，送入导管至冠状动脉开口。
（3）进行冠状动脉造影，观察血管病变情况。
（4）根据病变程度，选择合适的治疗方案，如球囊扩张、支架置入等。
（5）术后即刻进行血管造影，观察治疗效果。
4. 术后处理（1）观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等，确保患者术后安全。
（2）对症处理，如抗凝、抗血小板聚集、调脂等。
（3）指导患者进行康复锻炼，如床上活动、散步等。
（4）定期随访，了解患者病情变化，调整治疗方案。
五、质量控制1. 建立质量控制小组，负责对冠心病介入治疗工作进行全程质量监督。
2. 制定质量控制标准，包括术前评估、手术操作、术后管理等各个环节。
冠心病介入治疗原则和适应证
北京大学第一医院霍勇教授
冠心病介入治疗在我国的发展
在过去的30年，冠心病的介入治疗得到了长足的发展，我们国家从1984年第一例冠心病介入治疗以来，每年的例数都以10%、20%的速度在增加，据不完全统计，在过去的20多年中，中国的冠心病介入治疗已经完成了超过百万例。
根据卫生部的统计，在2010年一年，中国冠心病的介入治疗例数已经达到了284936例。
应当说，我们国家是在世界上除了美国以外冠心病介入治疗例数最多的国家。
随着大规模的临床试验证据的不断积累，我们对冠心病治疗技术，它的使用和它的价值，逐渐地摸索出一条规律，能够看到冠心病的介入治疗适用在哪些人群，让哪些人群得益。
我在这儿给大家列出来了从2000年以后，美国、欧洲，包括中国在2009年公布的冠心病介入治疗的临床指南。
冠心病基本分型
尽管我们知道，冠心病是否需要介入治疗是根据冠状动脉狭窄不狭窄，根据冠状动脉的狭窄程度的多少来决定的。
稳定的斑块，稳定性的心绞痛，尽管这些病人有症状，但是他未必产生严重的或者致死性的临床后果。
但是不稳定斑块，尤其是这些不稳定斑块已经发生了这种破裂，就像右手边的这两个图，是导致急性冠脉综合征的病理基础。
冠心病的患者首先要进行稳定不稳定进行分型，所以我们先从稳定性心绞痛说起。
介入治疗对稳定性心绞痛的适应证
非常多的证据告诉我们，稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，冠状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，在生存率上也并没有太大的优势。
对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的基础治疗，或者是唯一的治疗。
《指南》里面也明确的告诉我们，对于稳定性心绞痛的患者要进行介入治疗，只对哪一部分病人做呢？进行规范的药物治疗的患者中间，如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而且这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可以对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗。
当然了，对于那些外科手术高风险的患者，这些患者又需要进行血管的血运重建，那可以考虑介入治疗，而不能进行外科手术治疗。
对于一些慢性完全闭塞病变或者对于那些多支血管病变，有或者没有糖尿病，这些都可以把介入治疗作为二类的推荐，也就换句话说尽管不是最优先的推荐，但是也可以考虑介入治疗。
对于左主干的病变，尤其是糖尿病合并三支血管的病变，要采取介入治疗一定要慎重。
不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性冠脉综合征
对于不稳定型心绞痛和ST段不抬高的急性心血管病，介入治疗对这类患者的改善作用在长期以来是有争议的。
因为在长期以来就有一个早期介入治疗的策略和早期保守治疗的策略，早期介入治疗的策略就是早期来了以后就赶快给病人做介入，另外一个策略就是病人来了先进行药物治疗，根据病人的情况如果需要再去做介入治疗，不需要就不做。
一系列的循证医学证据告诉我们，对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，早期的介入治疗对于中危险或者高危险的患者能够有明显的优势。
现在的《指南》告诉我们，对于ST段不抬高的急性冠脉综合征，应当采取早期介入治疗的策略，这个是没有争议的。
但要有一个基础，这个基础就是要进行准确的临床分型。
如果这些患者是中危险或者高危险，当然也包括极高危险这些危险度高的患者，那应当建议这些患者要早期的介入治疗。
如果这些患者是低危险的，那当然早期保守治疗就可以了，不需要早期的介入。
《指南》推荐对于高危险的患者早期介入治疗在72小时以内，对于那些极高危险的，所谓极高危险的就是说有明确的定义，就是对于那些尽管是ST段不抬高的综合征，但是这些患者发作的时候有明显的血流动力学障碍有严重的心律失常或者这些病人有持续发作的心绞痛，有发生心肌梗死的危险，那这些极高危险的患者也提倡更早期的就是在2.5个小时以内进行介入治疗。
ST段抬高的心肌梗死
应当说，在过去的30年间，冠心病的介入治疗最有效的降低病人死亡率是指ST段抬高的心肌梗死，简称叫STEMI。
对于ST段抬高的心肌梗死的患者，我们有两种最主要的治疗手段，这两种最主要的治疗手段一个就是用药物溶栓，开通梗死血管。
另外一个方法是直接的干预，这里面既包括早期的介入治疗也包括早期的外科搭桥手术。
一种是药物的，一种是机械方法的早期血运处理，这两种方法任何一种方法都被足够多的循证医学证据证明，早期的开通梗塞血管能够非常有效的降低病人早期的死亡率。
所以对于ST段抬高的心肌梗死的患者要早期的再灌注治疗，应当成为这部分患者整个治疗的核心。
但是遗憾的是在现实世界中，就在相对发达的欧洲你也能够看到，绿的表示早期的介入治疗，红的表示早期的溶栓治疗，这个黑的是表示既没有做介入治疗也没有溶栓，那就是早期什么都没做，就是早期的保守治疗。
你能够看到像土耳其、保加利亚这种欧洲以及东欧的这些国家，早期的保守治疗没有做任何的早期再灌注治疗的比例还是很高的，达到一半以上，百分之
六十几。
那显然ST段抬高的心肌梗死的患者早期的保守治疗是不推荐的，一定要做早期的再灌注治疗。
这是我们国家卫生部2009年和2010年这两年的资料，就是如果说是以ST段抬高的心肌梗死为第一诊断住院的患者，无论在2009年和在2010年都能看到接受直接PCI的30%不到，2010年是6万4千例ST抬高心肌梗死做介入治疗只做了19000例，2009年是52000例ST段抬高心肌梗死患者只做了5000例。
我们应当认识到在中国对于ST五段抬高心肌梗死的患者救治形势也更加严峻。
溶栓治疗是红的这个柱子，早期的PCI治疗是黄的柱子，能够看得出来早期的介入治疗对于ST段抬高的心肌梗死优于早期溶栓的治疗，无论从总体的死亡率还是非致死的心肌梗死的再发生还是卒中的发生还是出血的这些并发症，早期的介入治疗都有相当的优势。
尽管《指南》里面高度地推荐，对于ST抬高的心肌梗死应当尽可能的早期做介入治疗，那这里就是说在发病12个小时以内，如果这个医院能够在90分钟做介入治疗，而且具有有经验的介入团队，导管室能够开放，最好做积极的介入治疗。
ST段抬高心肌梗死溶栓和早期介入的选择
我们应该认识到在ST段抬高心肌梗死患者中早期的介入治疗优势是很明显的，但是遗憾的是早期给ST段抬高心肌梗死患者做治疗，很大的一个问题就是技术要求高，要求一个团队的配合，另外也从某种程度上来说，从病人到达医院然后准备给病人做手术是有相当长的一段时间的延迟。
所以我们看看这两个图就能更进一步的理解，早期的介入治疗是有好处，但是早期的溶栓也有它一定的优势，这个图告诉我们的意思就是说，在ST段抬高的心肌梗死的患者如果这些患者来的足够早，我们仍然可以考虑给这些病人进行溶栓治疗，当然如果说晚一些了，那尽可能说做介入治疗，尤其是做转院的介入治疗。
目前对于ST段抬高的心肌梗死患者，在症状发作12小时以内，我们当然有条件就马上要做，有条件做PCI的医院去做直接的PCI，如果ST段抬高心肌梗死的患者发病在12小时以内，也包括这些患者在没有条件进行介入治疗的医院，或者有条件进入介入治疗的医院，从进门到做手术的时间叫延长超过90分钟，这些患者都可以考虑早期的溶栓治疗。
当然，我们强调的在发病小于3小时的患者，溶栓效果治疗最好。
当然这些患者如果大于3小时，到12小时，最好这些患者能够转到，能够做进行介入治疗的医院，做转院的介入治疗。
当然无论是小于3小时或者大于3小时，如果这些患者溶栓了，溶栓失败都强调这些患者要做挽救型的介入治疗。
当然对溶栓成功的患者我们强调，现在尽管没有完全，包括我们国家的指南没有完全把这个更新写进去，但是我们现在强调要尽可能的在24小时以内能够做溶栓以后的介入治疗，这种就显著的可以改善患者的愈后。
那对于溶栓成功的患者，即使24以内不能做介入治疗，也应当有出院前的缺血证据的评估。
那根据缺血证据的评估进行下一段有没有必要进入介入治疗的需求。
总结
我们对冠心病介入治疗的适应症应当有清楚的认识，对于稳定性性心绞痛的患者介入治疗应用非常有限。
药物治疗是基础，介入治疗仅用于那些有大范围心肌缺血的患者。
介入治疗最主要的是针对急性冠脉综合征，也就是不稳定的患者，尤其是针对那些ST段抬高的心肌梗死患者。
但是我们都不能忽略，冠心病的患者无论是哪个类型，有效的预防是根本，一级预防和二级预防都是重要的。
药物治疗在所有的冠心病患者中间都是一个治疗的基础。
参考文献
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