肺脓肿病历入院

慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭主诉;反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽、咳痰，清晨咳痰较剧，痰量较少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7-10天，经服“抗菌素、化痰药”（具体不详）药物即可好转。

每年发作2-3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

1981年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10-20ml，为白色泡沫样。

青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续3个月以上，天气转暖时上诉症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活可自理。

曾多次到地段医院就医，诊断为慢性支气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

1989年冬始，咳嗽、咳痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50-60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在我院住院三次，诊断为慢性肺源性心脏病。

经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗，心悸、气急浮肿消退，出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咳出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗未见好转。

今日早晨来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭”收住院。

半月来患者精神及睡眠欠佳，胃纳差，小便色黄，大便如常，体重无明显变化。

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

胸壁无静脉怒张及压痛，双乳部无压痛，未触及包快。

呼吸运动两侧对称，节律规则。

两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸动度不明显。

肺脓肿大病历模板病历编号:姓名:性别:年龄:职业:住址:主诉:患者主诉持续咳嗽、发热、咳痰量增多伴有咯血。

现病史:患者于X日开始出现咳嗽、发热症状，症状逐渐加重，并伴有咳痰量增多，痰液带血。

患者于X日来就诊于本院，经过相关检查，确诊为肺脓肿。

既往史:患者无特殊过敏史，无手术史。

家族史:患者无特殊家族史。

体格检查:一般情况: 患者形体消瘦，面色苍白，病容可见。

生命体征: 血压XmmHg，心率X次/分，呼吸频率X次/分，体温X℃。

肺部: 右肺下叶可闻及湿啰音，呼吸音减弱。

辅助检查:1. 血常规: 血红蛋白Xg/L，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞比例X%。

2. 胸部X光: 右肺下叶可见局部实变。

3. 胸部CT: 右肺下叶可见圆形病灶，直径约Xcm。

4. 痰涂片: 痰中发现脓性颗粒。

初步诊断:根据患者的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为肺脓肿。

治疗方案和过程:1. 给予静脉抗生素治疗，以针对可能的病原菌。

2. 对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等措施。

3. 定期进行胸部CT检查，观察病灶的变化情况。

4. 监测患者体温、心率、呼吸频率等生命体征的变化。

5. 定期进行血常规检查，以评估炎症指标的变化。

预后和随访:根据患者的治疗情况和病程观察，预后良好。

建议患者定期复查胸部CT，以确保病灶的吸收和愈合。

同时，患者需要继续按医嘱进行药物治疗，直到病情完全恢复。

随访期间，患者应注意休息，避免劳累，保持良好的饮食习惯，加强营养补充，以提高免疫力。

注意事项:1. 患者需要遵循医生的治疗方案，按时服药，不得擅自停药。

2. 定期复查胸部CT，并及时报告医生有任何不适症状。

3. 在病情恢复期间，避免接触病原菌，保持室内空气流通，保持个人卫生。

4. 如出现复发或病情加重的情况，应及时就诊。

以上是对肺脓肿大病历模板的拓展，希望能对您有所帮助。

请注意，该模板仅供参考，具体情况需要根据医生的诊断和治疗方案进行调整。

肺脓肿病历模板病历模板：肺脓肿主诉：患者主诉XX时间以来出现XX症状。

现病史：患者XX时间开始出现XX症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等，逐渐加重。

症状伴有XX特征，如咳痰量增多、咳嗽有痰血等。

既往史：1. 患者有无相关疾病史，如呼吸道感染、肺结核、支气管扩张等。

2. 患者有无手术史，如胸腔积液引流、肺部手术等。

3. 患者有无过敏史，如对药物、食物过敏等。

个人史：1. 患者有无吸烟史，吸烟年限和数量。

2. 患者有无饮酒史，饮酒频率和数量。

3. 患者有无接触有害物质史，如粉尘、化学物质等。

家族史：患者有无家族中存在相关疾病史，如肺部疾病、免疫系统疾病等。

体格检查：1. 一般情况：患者神志、面色、体力状况等。

2. 皮肤黏膜：观察皮肤黏膜的颜色、湿度、黏膜出血等情况。

3. 呼吸系统：观察呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度等。

4. 胸部：观察胸廓形态、呼吸运动、叩诊、听诊等。

5. 心血管系统：观察心率、心律、心音、杂音等。

6. 其他系统：根据患者症状和体征，进行相应系统的检查。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。

2. 胸部X线片/CT：观察肺部情况，如病灶部位、大小、数量等。

3. 痰培养：检查痰中是否存在细菌感染。

4. 病原学检查：根据需要进行病原学检查，如支原体、结核菌等。

诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，做出肺脓肿的诊断。

治疗：1. 抗生素治疗：根据病原菌敏感性结果，选择合适的抗生素进行治疗。

2. 支持治疗：如补液、营养支持等。

3. 病因治疗：针对肺脓肿的病因进行相应的治疗，如引流积液、手术治疗等。

随访：患者出院后进行随访，观察病情变化，根据需要进行相关检查和治疗。

注意事项：1. 患者在治疗期间需要注意休息、饮食和药物的使用。

2. 定期复查相关检查，评估治疗效果。

3. 遵医嘱进行治疗，如有疑问及时咨询医生。

肺脓肿的病例9例急性肺脓肿患者中，男7例，女2例，男性多于女性。

发病年龄在26～45岁之间，最小的26岁1例，最大的45岁2例，30岁3例，32岁2例，40岁1例。

临床表现9例急性肺脓肿患者中，7例表现为急性病容，乏力，高热寒战，体温可达40℃，咳嗽、咳痰，痰中带血，痰量较大，有腥臭味。

有2例临床表现为精神萎靡，胸痛，食欲减退，寒战，高热，体温均达到40.5℃，咳嗽、痰多，咳痰量逐日增加，每天咳痰可达数百毫升，而且痰均有腥臭味。

实验室检查9例急性肺脓肿患者实验室检查，有7例白细胞明显增高，白细胞数量18.0×109/L，中性粒细胞达到80.1%。

其痰液在痰盒中分三层，上层为白色泡沫，中层为半透明液体，下层为混浊的沉淀物;另有2例患者白细胞显著增高数量达22.0×109/L，中性粒细胞明显增加达85.0%。

其痰液在痰盒中分三层，上层为白色泡沫样，中层为混浊液，下层为脓性物质。

X线检查X线对脓肿的诊断有重要意义，它不但能定其脓肿的部位、范围而且还能指导体位引流方向[2]，还可确定有无脓胸、肺不张等，也可对治疗效果进行跟踪观察随访。

9例急性肺脓肿患者的X线片上有7例急性肺脓肿发生在右肺中下野，2例发生在左肺下野。

9例患者中7例右肺中下野大片状密度增高、边缘模糊不清的弥漫性阴影。

阴影中心均可见有3cm×3cm 、3cm×4cm、3cm×5cm大小空洞。

空洞内均有较大的液平面，空洞内壁不规则、外围均有大片炎性浸润。

另2例X线片上显示：左肺下野均可见大片实质阴影，边缘模糊不清，在大片实质阴影中，均可见4cm×4cm及4cm×5cm大小之空洞，空洞内有较大液平面，洞壁不光滑，外围均有大片炎性浸润。

诊断X线结合临床、检验9例患者均诊断为急性肺脓肿。

鉴别诊断与急性肺脓肿相鉴别的疾病较多，最常见的也是最重要的是肺结核空洞、肺癌及包裹性脓胸。

1 、与肺结核空洞相鉴别(1)肺结核空洞实验室痰内可查到抗酸杆菌，而急性肺脓肿痰中查不到抗酸杆菌。

住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。

现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。

近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。

在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。

既往史:平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。

吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚,育有一子,一女。

配偶与子女均健康。

家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。

皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。

眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。

肺脓肿病例书写范文# 肺脓肿病例。

一、基本信息。

患者姓名：张大宝。

性别：男。

年龄：45岁。

职业：货车司机。

入院日期：[具体日期]二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这咳嗽都快把肺咳出来了，还老是吐脓痰，都好多天了，可难受了。

”三、现病史。

张大宝大叔是个货车司机，平时就爱抽烟，一天能抽个一两包呢。

大概在入院前3周吧，他就开始着凉了，当时就有点咳嗽、流鼻涕，自己觉得就是个小感冒，就没当回事儿。

结果这咳嗽越来越厉害，后来还开始咳痰，一开始是白色黏痰，可过了几天就变成了黄色脓痰，而且那味道啊，特别难闻，就像臭鸡蛋似的。

大叔说这痰量还不少呢，每天都能吐小半碗。

这期间还伴有发热，体温最高能到39℃，一烧起来就觉得浑身没劲儿，头疼，还怕冷。

自己在家吃了点退烧药和止咳药，可是一点都不管用。

这咳嗽、咳痰、发热的症状就这么一直持续着，把大叔折磨得不行，所以就来咱们医院了。

四、既往史。

大叔身体以前还算可以，就是抽烟抽得厉害，已经有20多年的烟龄了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过小时候得过肺炎，治好了之后就没再犯过。

也没有药物过敏史，没做过什么手术。

五、体格检查。

1. 体温：38.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80 mmHg。

2. 一般情况：大叔看起来有点虚弱，精神不太好，脸色有点发红，可能是发烧烧的。

3. 肺部检查：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，但是右侧肺部的语颤增强。

叩诊的时候，发现右肺下部呈浊音。

听诊就更明显了，右肺下部能听到很多湿啰音，就像水泡破裂的声音一样，而且呼吸音也有点低。

六、辅助检查。

1. 血常规：白细胞计数明显升高，达到了18×10⁹/L，中性粒细胞比例也高达85%，这说明身体里有炎症呢。

2. 胸部X线：右肺下叶可见大片浓密阴影，中间还有个透亮区，就像个空洞似的，周围还有炎症浸润的表现，这就很符合肺脓肿的特征了。

3. 痰培养：培养出了厌氧菌，这厌氧菌可是肺脓肿常见的病原体呢，这下病因就更明确了。

肺脓肿病例书写范文一、患者基本信息。

1. 姓名：王大力。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 职业：货车司机。

二、主诉。

“大夫啊，我这咳嗽都快把肺咳出来了，还老发烧，都好长时间了，实在受不了啦。

”患者一脸痛苦地走进诊室说道。

三、现病史。

1. 患者大约3周前开始出现咳嗽，最初以为是感冒了，自己在小诊所拿了点感冒药吃，可是一点都不见好。

这咳嗽啊，一天比一天厉害，就像有个小刷子在嗓子眼儿和肺里不停地刷啊刷的。

2. 慢慢的，还开始咳痰，那痰可多了，一开始是白色黏痰，后来变成了黄色脓痰，而且特别浓稠，就像鼻涕虫一样，看着都恶心。

有时候咳得厉害了，感觉肺都要被震碎了。

3. 伴随着咳嗽咳痰，还发起了烧。

体温就像坐过山车似的，忽高忽低。

高的时候能到39℃多，烧得自己迷迷糊糊的，脑袋像灌了铅一样沉。

吃了退烧药，能稍微降下来点，但是过不了多久就又烧起来了。

4. 患者感觉浑身没劲儿，就像被抽了筋一样，连平时轻松能搬的货，现在都搬不动了。

食欲也差得很，看着啥都不想吃，以前最爱吃的红烧肉，现在闻着就想吐。

睡觉也睡不好，夜里老是被咳嗽咳醒，整个人都快被折磨疯了。

四、既往史。

1. 患者既往身体还算不错，就是因为工作的原因，经常吃饭不规律，有慢性胃炎的病史。

不过平时吃点胃药，也还能控制得住。

2. 吸烟史比较长，每天差不多要抽两包烟，用他自己的话说，“开车的时候不抽烟，就像少了点啥，犯困得很。

”喝酒呢，偶尔应酬的时候会喝一点，但是量不大。

五、体格检查。

1. 患者一进诊室，就能闻到他身上那股浓浓的烟味。

看起来整个人没什么精神，面色有点潮红，像是还在低烧的状态。

2. 体温测量为38.5℃，血压120/80 mmHg，心率90次/分，呼吸频率25次/分。

3. 肺部听诊的时候，可不得了。

在右侧肺部能听到湿啰音，就像水泡在咕噜咕噜响一样，尤其是在肺的下叶，那声音特别明显。

这可把我这个大夫的心揪起来了，感觉不太妙啊。

4. 其他的检查，像心脏啊，腹部啊，都没有发现什么特别异常的地方。

肺脓肿合并肺癌一例一、临床资料患者，男，60岁，因“咳嗽、咳痰伴间断发热1+月”于2014.07.22入院。

既往体检。

1+月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，为较多白色泡沫样痰，无臭味，伴发热，体温最高大40℃，吴胸痛、咯血不适，就诊于当地医院行胸部CT检测后诊断考虑“肺脓肿”，予抗炎及胸腔穿刺引流后咳嗽、咳痰症状邵好转，体温降至正常。

查体：T 36。

2℃，R 20次/分，BP 130/80mmHg，神清，胸廓无畸形，右下肺叩诊呈浊音，余肺叩清，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性啰音。

心腹及白阳性，有核细胞数5650×10 /L，有核细胞单叶核40%，有核细胞单叶核60%；胸水生化：氯110.8mmol/L，乳酸脱氢酶8210U/L，腺苷脱氨酶92.1U/L，总蛋白44.4g/L；胸水肿标：癌胚抗原8.54ug/L。

纤维支气管镜检测结果：右下叶背段可见新生物阻塞管腔，表面可见白色坏死组织，组织脆易出血，右下叶支气管外压性狭窄，余气管通畅。

纤维支气管镜刷片：未查见癌细胞。

治疗一周后查胸部增强CT：对比右肺肺脓肿伴感染，脓肿较前明显缩小，脓腔内积液较前减少，左肺上叶肺大泡。

纤维支气管镜活检：（右下叶背段支气管开口新生物）纤维素渗出物及坏死物凝块中见小团异性细胞，疑为肿瘤，组织太少，建议复查。

二、讨论肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低[1]。

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，浓痰量亦少，阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗菌药物效果不佳，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，空洞周围有少许炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大。

根据该患者有高热、咳嗽、咳大量痰，且胸部CT提示有肺脓肿，胸水送检结果提示乳酸脱氢酶大于500U/L，细胞数以多叶核为主，故肺脓肿诊断成立。

病程仅1月，无胸痛、痰中带血及肺部同一部位反复感染史，抗感染治疗后症状明显好转，体温降至正常，胸部CT结果无占位表现，故很难考虑到肺癌可能，但后行胸腔穿刺置管引流胸水送检结果提示CEA高，纤支镜检查后提示有新生物，且活組织检查考虑肿瘤可能，故考虑肺癌。

肺脓肿病历报道范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Admission Date]Date of Discharge: [Discharge Date]Chief Complaint:The patient presented with complaints of persistent cough, fever, and difficulty in breathing.Present Illness:The patient had been experiencing a cough with yellowish sputum for the past two weeks. The cough was accompanied by high-grade fever and chills. The patient also reported shortness of breath and chest pain. The symptoms progressively worsened, leading to the patient seeking medical attention.Past Medical History:The patient had a history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and was a chronic smoker for the past 20 years. The patient had no previous episodes of lung infections or hospitalizations.Physical Examination:On examination, the patient appeared acutely ill. Vital signs revealed an elevated b ody temperature of 39.2°C, tachycardia, and increased respiratory rate. Auscultation of the chest revealed decreased breath sounds and crackles over the right lower lung field.Investigations:Chest X-ray revealed a consolidation in the right lower lobe of the lung. Laboratory investigations showed an elevated white blood cell count and increased inflammatory markers.Diagnosis:Based on the clinical presentation, physical examination findings, and radiological investigations, the patient was diagnosed with a lung abscess.Treatment:The patient was started on broad-spectrum antibiotics to cover both aerobic and anaerobic organisms. Chest physiotherapy was initiated to aid in the clearance of secretions. The patient was closely monitored for any signs of worsening infection or complications.Outcome:The patient showed gradual improvement in symptoms with the ongoing treatment. Repeat chest X-ray showed a reduction in the size of the lung abscess. The patient's fever subsided, and the cough and shortness of breath gradually resolved. The patient was discharged on oral antibiotics with follow-up scheduled in two weeks.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]入院日期，[入院日期]出院日期，[出院日期]主诉：患者主诉持续咳嗽、发热和呼吸困难。

肺脓肿病历模板-回复肺脓肿病历模板的详细过程。

请注意，虽然我可以提供基本知识和相关信息，但我不是医生，所以这篇文章应该被视为一般参考，而不是专业医疗建议。

【病历模板】患者基本信息：姓名：性别：年龄：主诉：现病史：既往病史：体格检查：实验室检查：影像学检查：诊断：治疗方案：预后：随访计划：【文章内容】肺脓肿病历模板是一种记录肺部感染性疾病的专门文件，它能够提供患者的相关病史、症状、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、预后以及随访计划等信息，为医生进行准确的诊断和治疗提供依据。

在填写肺脓肿病历模板时，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等。

然后，患者的主诉部分需要详细描述患者的症状，例如咳嗽、咳痰、发热、胸痛等。

此外，在现病史中需要注明病症的发生时间、持续时间以及相关治疗措施。

既往病史部分需要记录患者是否有其他疾病史，如糖尿病、肺结核等，这些疾病可能会影响肺脓肿的治疗方案和预后。

体格检查是通过观察患者的外貌、听诊呼吸音、敲击叩诊及听诊心脏音等方法，评估患者的体征，例如呼吸频率、心率、体温、肺部实质性杂音等指标。

实验室检查部分是通过采集患者的血液、尿液等样本进行化验，以评估患者的生化指标、炎症指标、血细胞计数、病原微生物感染等情况。

影像学检查部分是通过拍摄胸部X光片或CT扫描，以观察肺部病变的位置、大小、形态等。

诊断部分需要医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，综合判断出患者的确切诊断，例如肺脓肿的类型（单发或多发）、病变范围等。

治疗方案部分是根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案。

肺脓肿的治疗通常包括使用抗生素、肺脓肿引流、氧疗等措施。

预后部分是对患者的治疗效果进行评估，包括治愈率、复发率等指标。

随访计划部分是为了监测患者病情和治疗效果，制定随访计划，包括定期复查、复诊时间以及必要时的影像学检查。

随访计划还可以记录患者的康复情况和生活质量提高等情况。

总结起来，填写肺脓肿病历模板是为了记录患者的基本信息、病史、症状、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、预后以及随访计划等内容。

焦顾氏女78 岁已婚汉族农民西湖秋实园
山东日照
无
2010-3-11 10：50 2010-3-11 15：00 患者家属
反复咳嗽、憋喘30余年，加重10余天。

现病史：反复咳嗽、咳痰、胸闷30余年，10余天前因感冒胸闷、咳嗽症状加重，曾在当地卫生室输液治疗，效果差，今为行系统诊疗，来我院就诊，门诊以‘慢性阻塞性肺疾病，肺心病’收入院。

患者自发病以来饮食睡眠可，大小便尚可，体重变化不详。

既往史：既往有高血压病史4年余，间断服药，血压控制不详。

否认冠心病、糖尿病史；否认肝炎、肺结核、痢疾等传染病史及密切接触史。

否认重大外伤、手术史，无输血史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无疫区居旅史，无毒物接触史。

不吸烟，间断少量饮酒，现已戒。

月经婚育史：停经多年，月经史不详，适龄婚育，育子女6人，均体健。

配偶因脑血栓已故。

家族史：否认家族性遗传病及传染病史。

体格检查
T36.2℃P72次/分R19次/分
BP160/100mmHg。