椎管内麻醉神经阻滞技术
椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础
1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经
1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
蛛网膜绒毛分型包括()
A．I型绒毛
B．Ⅱ型绒毛
C．Ⅲ型绒毛
D．Ⅳ型绒毛
E．V型绒毛
硬膜外麻醉时下述哪些必须处于良好的备用状态()
A．麻醉机
B．氧气
C．喉镜
D．合适的气管导管及面罩
E．麻黄碱
硬膜外穿刺产生负压的主要原因硬膜外间隙原为负压。()
A．21%
B．30%
C．44%
D．56%
E．65%
临床上所谓阻滞平面是指运动神经阻滞平面。()
A．利多卡因
B．多巴胺
C．异丙肾上腺素
D．肾上腺素
E．去氧肾上腺素
超声技术在椎管内麻醉的应用现状
椎管内麻醉多应用于下腹、盆腔以及下肢手术。传统的椎管内麻醉依靠体表解剖标志定位后进针穿刺，主要依赖麻醉医师的手感和解剖学基础知识，失败率为2%～3%。超声技术具有无创性、便携性、可视性、无辐射性等优势。从神经阻滞到动静脉穿刺，再到气道评估，可视化超声技术能让医生更好地了解局部解剖，在直视下完成各种操作。
由于椎管部位骨质较密集，硬膜外间隙位置较深，解剖结构较难识别，因此将超声应用于椎管内穿刺已成为目前研究的方向。国内外已有关于超声辅助椎管内穿刺的临床研究，证实了其可行性以及可以减少穿刺次数、提高成功率等优势。本文对超声用于椎管内穿刺的研究现状进行评价。
1.传统椎管内麻醉的局限性
1.1 体表定位的局限性
传统椎管内麻醉主要依靠触诊完成定位，一般选取两侧髂嵴最高点：两者的连线经过L4椎体或L3～4椎间隙水平，将该线与脊柱的交点作为定位基准。但触诊方式所确定的椎间隙与实际存在一定误差。PYSYK等发现，触诊两侧髂嵴的连线（T线）有73%在L3～4水平，14%在L4～5水平，13%在L2～3水平。一项多中心研究发现，数据提示妊娠因素可影响T线位置，使其与脊柱对应的位置高于非妊娠患者。
LOCKS等在一项关于妊娠期妇女的研究中表明，如果触诊定位在L4椎体或L4～5椎间隙，那么实际上有33%～47%的概率是定位在了L2～3椎间隙。SAHIN等也表明，传统触诊准确定位在L4椎体或L4～5椎间隙的成功率低，尤其是妊娠期肥胖产妇［体重指数（bodymassindex，BMI）≥30kg/m2］。当患者因肥胖等原因体表标志不明显时，传统定位方法的难度将大幅度的增加。因找不准椎间隙位置而造成实际穿刺的间隙比计划穿刺间隙低或高1～2个节段，可导致麻醉失败或麻醉并发症，增加了对患者的伤害。这表明触诊易导致椎间隙定位错误，证实了传统定位方式存在局限性。
1.2 盲探法穿刺的局限性
在非可视化的情况下进行椎管内穿刺时，由于麻醉医师无法获得相关的解剖学信息，包括皮肤到黄韧带的距离，椎间隙的宽度以及脊柱异常情况，易因盲目或暴力穿刺而穿破硬脊膜或误入血管神经引起各种并发症，且生理性的解剖结构改变也会影响穿刺。研究表明，妊娠期孕妇皮肤与硬膜外间隙之间的距离增加，硬膜外间隙的空间因组织血管充血等变化而变窄。
综述椎管内麻醉的镇静
椎管内麻醉是一项传统的麻醉技术，因其具有保留患者术中意识和保护性反射、围术期并发症少、术后恢复快及镇痛较为安全舒适等特点，常用于腹部及下肢手术的麻醉。单纯椎管内麻醉是一种清醒麻醉，其麻醉效果在阻滞平面以下，由于患者处于陌生的手术室环境，手术体位的不适，手术时间的延长，容易产生恐惧、焦虑、紧张的情绪，导致交感神经兴奋和血中儿茶酚胺分泌增加，使得心率增快、血压、血糖升高、痛阈降低，甚至不能配合手术，对心理健康产生不利影响。随着对椎管内麻醉认识的不断深人，相关药物、设备及技术的不断发展，为了消除以上不利影响，通常在椎管内麻醉期间会辅以适当的镇静以消除患者的焦虑与恐惧，这对于提高临床麻醉质量和患者满意度很有必要。
术中镇静的基本要求是保证患者安全，不明显抑制循环、呼吸系统，尤其是要保留患者气道的保护性反射，其次镇静药物和方式要起效快、可控性强、能够做到个体化用药，并且能在手术过程中表现较好的依从性，对一些可能造成患者不适的操作产生遗忘效应。
1椎管内麻醉镇静给药的方式
通常椎管内麻醉镇静技术的实施均在与患者充分交流后进行，镇静的方法有：①口服给药：由于药物起效慢、个体差异较大、效果不确定，因此已较少用；②吸入给药：吸入麻醉药在很早以前就已经应用到临床，但随着对吸入麻醉药的深入研究发现，在患者清醒状态下给予吸入麻醉药可能会带来一定的风险，例如，药物对患者气道的刺激、患者对面罩的不适感、气体泄漏的污染等，极大地限制了其在术中镇静的应用；③静脉给药：由于静脉药物的不断发展与更新，对药物的研究及给药方式的变化使得镇静药物的选择也较为广泛，并且静脉给药患者容易接受、无污染等问题，因此如今在椎管内麻醉中镇静给药的方式常常选择静脉给药。
2静脉镇静药物的选择
2.1阿片类 椎管内麻醉中常给予小剂量阿片类药起到辅助镇痛的作用，以完善椎管内麻醉的镇痛，但呼吸抑制仍然是阿片类药物最严重的副作用，尤其是采用咪达唑仑和芬太尼合用时，两者起协同作用，能增强镇痛效果和延长作用时间，对呼吸产生一定的抑制作用[1]，临床应用时应引起必要重视。
