什么是椎管内麻醉
近年来，随着我国医疗水平的不断完善，不管在针对疾病的检查诊断、还是在药物治疗甚至是手术方面，都取得了相对优异的效果。对于患者而言，在手术之前进行麻醉，不但可以减少患者的痛苦，还可以提高患者的配合程度，有利于手术的进行，属于不可缺少的一项术前准备工作。随着医疗水平的不断提升，科学技术的发展，麻醉技术也在有所改善和提高。椎管内麻醉属于较为常见的麻醉方式之一，其方式主要应用于外科手术，由于患者手术部位存在差异，进行椎管内麻醉部位也会存在不用，但具体主要用于患者的下肢或者剖腹等手术中，麻醉药物需要结合患者情况而定，因此麻醉效果存在差异。为此具体什么是椎管内麻醉？其需要注意的事项有哪些？具体情况如下：
一、什么是椎管内麻醉？
椎管内麻醉方式属于麻醉科主要应用方式之一，其原理是将药物直接注入到人体内椎管的硬膜外腔，或者是蛛网膜下隙，药物在经过阻滞脊神经根，所选麻醉方式使得神经根在接受到药物之后逐渐出现麻醉的迹象，但是由于个人承受耐力存在差异，并且注入的位置也有所不同，具体选择位置主要选择蛛网膜下隙，或者是脊柱麻醉以及要不麻醉，骶骨组织麻醉以及联合组织麻醉等等。详细情况分为以下几个方面：
（一）蛛网膜下隙
注入蛛网膜下隙麻醉，简称为腰麻，主要操作方式是将局麻药推注到患者蛛网膜下隙的位置，以起到阻滞脊神经的作用，从而使相应区域出现麻醉效果。这种位置注入麻药主要适用于进行2-3小时之内的下肢、会阴部位或下腹部的手术麻醉，如常见的下肢手术、痔切除术以及剖腹产手术等。但在麻醉的过程中，有以下情况患者：脑膜炎、凝血功能障碍、靠近穿刺部位皮肤感染、败血症、休克、脊柱结核及肿瘤、脊柱畸形及外伤、脊髓多发硬化症等中枢神经系统疾病一般为腰麻禁忌证；如果腰麻平面过宽，可以引起血压剧烈下降，因此高血压、冠心病患者要慎用。
（二）硬膜外阻滞
硬膜外阻滞的方法主要是将局麻药药注入患者硬脊膜外腔，从而形成节段性脊神经阻滞，使相应区域出现麻醉效果。硬膜外麻醉主要分为单次以及连续硬膜外阻滞麻醉。这种麻醉方式主要适用于各种下肢、盆腔、腰部或腹部的手术。除此之外，胸壁浅表、颈部和上肢等手术也可利用此麻醉方式，腰麻手术都可以采用硬膜外麻醉方式。临床研究表明，硬膜外阻滞还可为无痛分娩、带状疱疹、血管闭塞性疾病以及冠心病等做辅助治疗。但同时也要注意禁忌证问题，如凝血功能障碍、皮肤感染、败血症、休克、脊柱结核及肿瘤、脊柱畸形及外伤、脑膜炎、同蛛网膜下隙麻醉等，都要注意，对于呼吸困难症状严重的患者则不宜采用颈胸段硬膜外麻醉。对于月经期女性，或正在服用阿司匹林等抗凝药物的患者来说，起到组织骶部脊神经的作用。适用于小儿腹部、会阴部、肛门的手术。由于人体的骶管内神经分布相对较丰富，所以局麻药出现毒性反应的概率比硬膜外阻滞略高。
椎管内麻醉神经阻滞技术
椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础
1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经
1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
两种不同的椎管内麻醉方法在剖宫产术中应用效果
目的：观察硬膜外麻醉和腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用效果，寻找比较优良的麻醉方式。方法：随机选取笔者所在医院2010年1月-2012年6月间行剖宫产的患者80例，其中40例应用硬膜外麻醉方式（A组），40例应用腰麻联合硬膜外麻醉方式（B组）。观察其麻醉效果，比较两种麻醉方法起效时间及麻醉效果、低血压发生情况、麻黄素使用率及不良反应等方面的差异。结果：在两种不同的麻醉方式下所有患者均顺利完成手术。A组患者麻醉起效时间慢、麻醉效果欠佳、低血压发生率低、麻黄素使用率低；B组患者麻醉起效时间快、麻醉效果好、低血压发生率高、麻黄素使用率高；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两种不同麻醉方式均未见严重不良反应。结论：腰麻联合硬膜外麻醉是一种比较优良的麻醉方式，术中加强麻醉管理及血压生命体征的监测，能够更广泛的应用于剖宫产患者，值得推广。
标签： 硬膜外麻醉； 腰麻联合硬膜外麻醉； 剖宫产
随着医疗技术和麻醉技术的不断提高，剖宫产的比例也相应的提升。据调查我国剖腹产率是世界第一，远远超过了世界卫生组织设置的低于15%的警戒线。而应用于剖宫产患者的麻醉方式尚未寻找到完善的方式。另外由于妊娠期母体的生理变化、胎儿的生理变化，使得应用于剖宫产的麻醉方式变得复杂。本研究观察观察应用于剖宫产的硬膜外麻醉、腰麻联合硬膜外麻醉两种不同的椎管内麻醉方式，比较其差异，探讨一种比较优良的麻醉方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取笔者所在医院2010年1月-2012年6月间行剖宫产的患者80例，年龄23～31岁，平均（25±1.37）岁，体重58～80 kg。其中40例应用硬膜外麻醉方式（A组），40例应用腰麻联合硬膜外麻醉方式（B组）。所有患者术前均未合并中枢神经系统疾病、糖尿病、子痫、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位有皮肤感染者及心肝肾等严重功能不全者。所有患者术前均已知情同意并签字。两组患者在年龄、身高、体重计胎儿大小等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
超声技术在椎管内麻醉的应用现状
椎管内麻醉多应用于下腹、盆腔以及下肢手术。传统的椎管内麻醉依靠体表解剖标志定位后进针穿刺，主要依赖麻醉医师的手感和解剖学基础知识，失败率为2%～3%。超声技术具有无创性、便携性、可视性、无辐射性等优势。从神经阻滞到动静脉穿刺，再到气道评估，可视化超声技术能让医生更好地了解局部解剖，在直视下完成各种操作。
由于椎管部位骨质较密集，硬膜外间隙位置较深，解剖结构较难识别，因此将超声应用于椎管内穿刺已成为目前研究的方向。国内外已有关于超声辅助椎管内穿刺的临床研究，证实了其可行性以及可以减少穿刺次数、提高成功率等优势。本文对超声用于椎管内穿刺的研究现状进行评价。
1.传统椎管内麻醉的局限性
1.1 体表定位的局限性
传统椎管内麻醉主要依靠触诊完成定位，一般选取两侧髂嵴最高点：两者的连线经过L4椎体或L3～4椎间隙水平，将该线与脊柱的交点作为定位基准。但触诊方式所确定的椎间隙与实际存在一定误差。PYSYK等发现，触诊两侧髂嵴的连线（T线）有73%在L3～4水平，14%在L4～5水平，13%在L2～3水平。一项多中心研究发现，数据提示妊娠因素可影响T线位置，使其与脊柱对应的位置高于非妊娠患者。
LOCKS等在一项关于妊娠期妇女的研究中表明，如果触诊定位在L4椎体或L4～5椎间隙，那么实际上有33%～47%的概率是定位在了L2～3椎间隙。SAHIN等也表明，传统触诊准确定位在L4椎体或L4～5椎间隙的成功率低，尤其是妊娠期肥胖产妇［体重指数（bodymassindex，BMI）≥30kg/m2］。当患者因肥胖等原因体表标志不明显时，传统定位方法的难度将大幅度的增加。因找不准椎间隙位置而造成实际穿刺的间隙比计划穿刺间隙低或高1～2个节段，可导致麻醉失败或麻醉并发症，增加了对患者的伤害。这表明触诊易导致椎间隙定位错误，证实了传统定位方式存在局限性。
1.2 盲探法穿刺的局限性
在非可视化的情况下进行椎管内穿刺时，由于麻醉医师无法获得相关的解剖学信息，包括皮肤到黄韧带的距离，椎间隙的宽度以及脊柱异常情况，易因盲目或暴力穿刺而穿破硬脊膜或误入血管神经引起各种并发症，且生理性的解剖结构改变也会影响穿刺。研究表明，妊娠期孕妇皮肤与硬膜外间隙之间的距离增加，硬膜外间隙的空间因组织血管充血等变化而变窄。
