椎管内麻醉神经阻滞技术
椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。
椎管的解剖与生理基础
1、脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。脊柱正常时呈双“C“形，呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
2、典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓（椎弓根及椎板）从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎围成椎间孔，供脊神经通过。
3、椎体和椎间盘在腹侧通过前纵韧带和后纵韧带连接和支撑，相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带，在背侧通过黄韧带、棘间韧带和棘上韧带维持其稳定性。正中入路穿刺时，穿刺针将穿过上述背侧的三个韧带和位于椎板与相邻椎骨的棘突之间的椭圆形间隙。
脊髓及脊神经
1、椎管内容有脊髓及其被膜（脊膜）、脂肪组织和静脉丛。脊膜从内向外分三层，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。软脊膜与脊髓紧密相贴，蛛网膜通常与厚而坚韧的硬脊膜紧密相贴。软脊膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。
2、脊髓在头端通过枕骨大孔与脑干相连，尾端终止于脊髓圆锥，在胚胎期充满整个椎管腔，至小儿终止于第3腰椎并随年龄的增长而上移，成人则在第1、2腰椎之间。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
椎 管 内 麻 醉
操作规范
将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之。
蛛网膜下腔阻滞
硬膜外腔阻滞
骶管阻滞
一、禁忌证
绝对禁忌证：
① 患者拒绝或不合作者
② 穿刺部位感染
③ 未纠正的低血容量
④ 凝血功能异常
⑤ 脊柱外伤或解剖结构异常
⑥ 中枢神经系统疾病
相对禁忌证：
① 菌血症
② 神经系统疾病（多发性硬化症）
③ 应用小剂量肝素
二、术前访视
⑴ 术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。
⑵ 查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。
⑶ 追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。
⑷ 追问异常出血史、用药史、过敏史。
⑸ 向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。
⑹ 术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。
三、穿刺体位：
穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位
侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。
坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。
四、穿刺部位：
穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙；
上肢：T3～4
下腹部： T12至L2 下肢： L3～4
蛛网膜下腔麻醉致颅内蛛网膜下腔积气一例
将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉。根据注入位置不同，可分为蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉、骶管阻滞麻醉。蛛网膜下腔麻醉是临床常用的麻醉方法，具有安全、肌肉松驰效果好等特点；该麻醉方式的常见并发症有血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、头痛、尿潴留、下肢瘫痪、马尾神经综合症等，有些并发症可造成严重后果。我院麻醉科于2014 年11月发生了一例少见的蛛网膜下腔麻醉致颅内蛛网膜下腔积气病例。
1 病例资料
患者，女，39 岁，入院诊断：G1P2 孕37 周LO 宫内单活胎待产，妊娠期高血压疾病，胎膜早破，瘢痕子宫；入院时无头痛、头晕及下肢感觉运动异常等，ASA分级II 级，生命体征：T36.3℃,P70次/分，R20次/分，BP132/92mmHg,余辅助检查未发现异常，拟在蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产术；入室时常规监测患者ECG，BP，SPO2，给予吸氧，生命体征P82 次/ 分，R20次/分，BP150/82mmHg，帮助患者摆好穿刺体位，选择L2-L3 穿刺点，常规消毒，铺巾，麻醉穿刺顺利，穿刺针进入硬膜外腔后，进行注气试验，进腰穿刺针，见脑脊液流出后往蛛网膜下腔注射10%GS1ml+0.75%布比卡因2ml，麻醉效果好，平面到T7，开始手术，5 分钟后剖一女活婴，Apgar 评分10 分-10 分-10 分，胎盘娩出时，患者感呼吸困难，心率下降至30
次/ 分，血压下降至70/30mmHg，立即给予麻黄碱60mg，面罩吸氧，同时考虑羊水栓塞可能，静脉给予地塞米松10mg，同时密切观察病情变化，3 分钟后缓解，由于胎盘与子宫粘连，术中手剥胎盘时，患者出血多，止血困难，与家属沟通，建议切除子宫，家属拒绝，术中进行缝扎止血，静脉给予垂体后叶素、缩宫素、益母草等止血处理，整个术中出血2000ml，输液2200ml，尿量50ml，术中输血浆180ml，红细胞悬液2U，术后输血浆300ml，红细胞悬液1.5U，术后第一天，主管医生查房时患者诉头痛明显，查体神经系统未引出阳性体征，行颅内CT 检查，CT 提示：延髓前方大片积气征象，考虑蛛网膜下腔积气（见图1），立即请麻醉科、神经内科和神经外科会诊，会诊意见：1、密切观察患者意识，瞳孔及生命体征变化，2、避免剧烈燥动等可能加剧颅内压情况，3、镇静镇痛，隔日复查CT。两日后患者头痛明显减轻，无头晕，恶心呕吐，四肢活动正常，复查CT显示：原延髓前大片积气已消失（见图2），一周后患者顺利出院。
椎管内麻醉操作技术评估标准
1. 引言
椎管内麻醉是一种常用的麻醉技术，用于手术中产生局部麻醉效果。为了确保该技术的安全性和有效性，需要进行操作技术评估。本文档旨在提供椎管内麻醉操作技术评估的标准。
2. 操作技术评估标准
2.1. 有资格的医务人员：进行椎管内麻醉的医务人员应具备相关的专业资质和培训，包括但不限于麻醉学背景知识、操作技术和安全措施等方面。
2.2. 设备与药品：椎管内麻醉所使用的设备和药品应符合相关标准和规定，包括但不限于无菌、有效期限和正确使用方式等。
2.3. 患者评估：在进行椎管内麻醉前，应对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、实验室检查和特殊检查等，以确保患者适合接受该技术。
2.4. 麻醉操作：在进行椎管内麻醉时，应遵循正确的操作步骤和技术要求，包括但不限于患者体位、无菌操作、穿刺点选择、药物注射方式和注射剂量等。
2.5. 监测与观察：在进行椎管内麻醉时，应密切监测患者的生命体征和麻醉效果，包括但不限于心率、血压、呼吸、意识状态和疼痛反应等。
2.6. 并发症与处理：在进行椎管内麻醉过程中，可能会发生一些并发症，如血管穿刺、神经损伤和过敏反应等。医务人员应具备处理这些并发症的能力和知识，并能及时采取相应的措施。
3. 结论
椎管内麻醉操作技术评估标准的制定可以确保椎管内麻醉技术的安全性和有效性。医务人员应按照这些标准进行椎管内麻醉操作，并密切观察患者的反应和变化，以及及时处理并发症。持续的专业培训和与最新研究的了解也是保证操作技术评估标准的质量的重要因素。
注意：本文档所述评估标准仅为预期参考，具体实践中应根据医疗机构的规定和相关指南进行操作。
