智力残疾儿童定点康复服务机构准入评估表

残疾儿童定点康复机构年度评价表一、评价目的1. 为了全面、客观地了解残疾儿童定点康复机构的服务质量和效果，促进机构持续改进和提高服务水平，特制定年度评价表，对机构进行全面评估。

二、评价内容1. 机构基本信息1) 机构名称2) 机构位置区域3) 机构负责人4) 通信方式5) 办公环境6) 员工结构和规模2. 专业能力和技术水平1) 机构的康复师和医护人员的专业背景和资质2) 设备和工具的先进程度和适用性3) 康复技术和方法的更新和应用程度3. 服务项目和覆盖范围1) 康复项目的种类和覆盖范围2) 对不同类型残疾儿童的康复需求的满足程度3) 服务的连续性和全面性4. 管理运作和服务规范1) 机构的管理体系和运作机制2) 对患儿的个性化服务和关爱程度3) 服务规范和流程的合理性和便捷性5. 安全保障和应急措施1) 环境卫生和安全保障措施2) 应急预案和培训情况3) 事故处理和安全记录6. 客户满意度和社会影响1) 客户满意度调查结果2) 社会反馈和口碑影响3) 机构所获荣誉和社会评价三、评价方法1. 调查研究法：通过问卷调查、访谈等方式，收集机构内外各方对机构的看法和评价意见。

2. 实地考察法：对机构的服务场所、设施、服务流程等进行实地视察，全面了解机构运作情况。

3. 文件资料法：对机构的各类资料和文档进行审查，了解机构的运作规范和效果。

四、评价结果的运用1. 对机构的优点和不足进行详细总结和分析，为机构领导提供改进和提高的建议和措施。

2. 向社会公布评价结果，引导家长和社会各界对机构的认识和期望，增强机构的社会责任感和服务意识。

3. 对机构进行年度奖励和表彰，鼓励机构在残疾儿童康复服务方面取得更大成就和进步。

五、评价表的效力和监督1. 评价表是机构年度工作总结和发展规划的主要依据，对机构的效力和质量具有重要意义。

2. 评价表由专业机构和专家评审，具有一定的客观性和公正性，受到社会监督和认可。

3. 定期对评价表进行修订和更新，保证其科学性和时效性，促进机构的持续改进和提高。

贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表一、机构基本信息1.机构名称：XXX康复中心2.地址：XXX市XXX区XXX路XXX号3.联系电话：XXX-XXXX-XXXX4.机构类型：民办非企业单位5.成立时间：XXXX年XX月XX日二、机构资质与专业能力1.拥有专业的康复训练团队，团队成员均具有康复治疗专业背景和丰富的教学经验。

2.拥有先进的康复设备和仪器，能够满足不同类型智力残疾儿童的康复需求。

3.开展的康复训练课程经过专业评估和认证，确保训练效果和质量。

4.与多家医院和康复机构合作，为儿童提供转介和跟踪服务。

三、服务对象与目标1.服务对象：贫困智力残疾儿童，年龄在3-12岁之间。

2.服务目标：通过专业的康复训练，提高儿童的生活自理能力、社交能力和学习能力，帮助他们更好地融入社会。

四、服务内容与计划1.康复训练：包括认知训练、语言训练、社交训练、生活自理能力训练等。

2.家长培训：为家长提供儿童康复方面的指导和培训，增强家长对儿童的照顾能力和家庭康复效果。

3.社区融入：组织儿童参加社区活动，增强儿童与社会的联系，提高儿童的社交能力。

4.定期评估：对儿童进行定期评估，根据评估结果调整康复计划和训练方案。

五、资金来源与使用计划1.资金来源：申请政府补贴、社会捐赠、企业赞助等。

2.使用计划：用于康复设备购置、康复师工资、儿童生活补贴、家长培训等。

六、合作与支持1.与当地医院和康复机构合作，为儿童提供专业的康复训练和跟踪服务。

2.与慈善组织和企业合作，为机构提供资金和物资支持。

3.与社区和学校合作，为儿童提供社区融入和后续教育支持。

七、审批意见与决定1.经审核，该机构符合国家有关贫困智力残疾儿童康复项目的标准和要求。

2.同意该机构作为贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构，并给予资金和政策支持。

3.要求该机构严格按照有关规定使用资金，确保资金使用效益和儿童康复效果。

残疾儿童康复项目定点机构检查评价————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：21.贫困智力残疾儿童康复救助项目定点康复训练机构评估标准项目评估内容及计分标准分值得分评估方法基本条件5 分经政府相关职能部门审批登记，具有独立法人资格或有上级主管部门1分 1.查看独立法人证书2.查看从业执照3.查看合格证书4.现场查看注：其中任何一项不达标者不予评估开展儿童康复教育业务1分日收训能力不少于20名1分符合国家消防、卫生等相关规定和要求1分教职员工有健康合格证1分小计5分合计5分业务职能15分康复训练进行康复评估，制定并实施个别化康复训练计划（没有此项者不予评估）2分 1.查阅档案资料2.观摩主题课3.座谈、访谈4.个案抽查开展智力残疾儿童运动、感知认知、言语、生活自理、社会适应等领域的康复训练2分有机构康复向社区、家庭康复延伸的措施1分根据受助智力残疾儿童的特点和需求，采用小步子、情境和观察学习等多种方法开展康复训练1分开展智力残疾儿童转介和跟踪服务1分小计7分家长培训向家长提供智力残疾康复咨询服务1分 1.查阅档案资料2.座谈、访谈向家长提供智力残疾康复训练的基本知识和技能培训1分小计2分宣传普及康复利用“全国助残日”、“世界唐氏综合征日”和各种助残公益活动以及广播电视网络等媒体，采取多种形式开展智力残疾儿童康复知识宣传普及活动，每年至少两次2分查阅档案资料小计2分3知识档案管理按照项目要求建立智力残疾儿童康复训练档案，完整填写档案内容，提供反映儿童训练前、后康复状况的文字、图片和音像资料2分查阅档案资料有教师授课教案、参考课程、教材和家长培训相关记录等资料1分有康复档案管理制度和执行记录（归档、保管、借阅）1分小计4分合计15分场所设置与设施15分场所设置康复机构设置在安全区域内1分现场查看室内外康复训练场所符合国家相关安全规定，固定且自成一体；安全、易于疏散，通风透气、采光好1分色彩设计、装饰适合儿童的身心特点和无障碍要求1分有专供儿童使用的卫生间1分基本训练场所使用面积至少150㎡，其中：集体训练室（组别训练室）至少2间，每间至少15㎡1分个别训练室至少3间，每间至少5㎡1分专用训练室（运动训练室/感统训练室）至少1间，每间至少50㎡1分多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室）至少1间，每间至少15㎡1分有可利用的户外活动场地1分小计9分场所设施集体训练室（组别训练室）：配备儿童课桌椅、大小白（黑）板、多媒体教学设备、适合儿童特点的教学挂图、卡片及相关教具1分现场查看个别训练室：配备个别化训练课程评量表、个训用桌椅、玩教具1分专用训练室：运动训练室/感统训练室：配备 PT软垫、木条台、滑板车、大滑板、吊筒、钻滚筒、羊角球、大龙球、布袋跳、触觉球、按摩地垫、按摩大龙球、平衡木及平衡踩踏车、万象组合包、精细运动训练用玩具等1.5分多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室）：配备接待用桌椅、档案柜、电脑、电脑桌椅等；配备基本的康复与教学评估设备；配备供家长学习、借用的康复普及读物和玩教具等1.5分有可利用的户外活动场地：配备滑梯、秋千等大型玩具1分小计6分合计15分4人员配置与要求23分项目管理人员项目管理人员1名，由机构主任或分管智力残疾儿童康复工作的部门负责人担任1分1.现场查看2.座谈、访谈有一定的业务管理和协调能力1分经过项目管理专项培训1分小计3分项目专业人员智力残疾儿童康复教育业务主管需具有教育、医疗、心理、社会中级以上职称1分1.现场查看2.查阅档案资料3.座谈、访谈4.现场看课、评课教师专科以上学历1分专业背景为特殊教育、幼儿教育、学前教育2分医疗、康复、心理等专业背景人员通过相关专业学习，基本达到进行儿童康复教学活动要求的也可承担部分教学任务2分教师与儿童的比例为1:3～1:52分骨干教师具有3年以上特殊教育或智力残疾儿童康复教育实践经验1分骨干教师具备智力残疾儿童康复评估和制定个别化康复训练计划的能力3分骨干教师能够示范实施个别化康复训练计划3分康复治疗人员专科以上学历1分具有医疗、康复、心理、社会、保健和护理等专业背景，进行过相关专业领域的学习，基本达到实施康复训练的工作要求2分康复治疗人员与儿童的比例为1:10～1:152分小计20分合计23分业务开展情况32康复训练时间和每名儿童在机构内训练时间至少6个月1分1.查阅档案资料2.现场看课、评课每日基本的康复训练至少3小时集体训练课每日至少1小时1分组别/小组训练每日至少0.5小时1分个别训练每日至少0.5小时1分运动训练/感统训练每日至少1小时1分每名儿童每周至少进行1次音乐游戏活动，每次至少0.5小时1分每名儿童每月至少进行1次社会融合活动，每次至少0.5小时1分5分活动集体训练课:要求2名老师:分主教和助教，6～12名儿童；具体细分：①低能力/小年龄段儿童，4～6名儿童；②中等能力儿童，6～8名儿童；③高能力儿童，8～12名儿童儿童能力分析准确，目标制定适当2分教案规范，有互动评价表2分课堂组织实施顺畅、方法手段多样、每名儿童目标实现75%以上2分组别/小组训练课:要求1名老师，3～6名儿童；具体细分：①低能力/小年龄段儿童，3～4名儿童；②中高能力儿童，5～6名儿童(如果是外出小组课或是低能力/小年龄段儿童则需2名老师，分主教和助教)儿童能力分析准确，目标制定适当2分教案规范，有互动评价表2分课堂组织实施顺畅、方法手段多样、每名儿童目标实现75%以上2分个别训练课:要求老师与儿童1:1或1:2主要应用在儿童认知、语言、运动训练等方面，有教案1分儿童能力分析准确，目标制定适当、目标实现75%以上2分小计22分家长指导和培训家庭康复指导每周至少1次，每次至少0.5小时2分1.查阅档案资料2.电话随机抽查3.家长访谈家长培训每月至少1次，每次至少1小时2分家长能够依据个别化康复训练计划完成在家庭和社区适合的目标家长知道在社区和家庭环境中进行康复训练的目标2分家长在社区和家庭环境中对儿童实施康复训练2分个别化康复训练计划目标实现75%以上2分小计10分合计32分质量监督依据项目要求开展工作，制定本单位实施项目工作的相关管理、财务、安全、卫生和健康等方面的制度1分 1.现场查看2.查阅档案资料3.电话随机抽查4.查看问卷记录每年度上报项目执行情况自查和总结报告1分儿童康复评估、训练建档率100%2分儿童康复训练总有效率≥85%2分610 分家长对儿童康复训练的知情满意率≥90%2分 5.家长访谈组织儿童参加社会融合活动每年≥6次2分小计10分合计10分总计100分加分项20 分有教育资质4分1.查看资质证书2.现场查看有医疗资质4分设置在有教育或医疗资质的残联康复中心内4分如提供餐饮，有卫生合格证和独立的厨房操作间2分增设语言/认知训练室、音乐游戏活动室（治疗室）、生活辅导室等专用训练室2分语言/认知训练室配备图形认知组件、“看图说话”用的挂图、录音机或语言治疗机、非语言交流写字画板等1分音乐游戏活动室（治疗室）配备各种小型敲击乐器、电子琴或钢琴、收录放机、拼图、插板、积木、彩色画笔、黑板、剪纸及贴图用具、纸牌、儿童作品展示柜等2分生活辅导室配备洗漱、饮食、清洁、简单劳动等日常生活训练物品等1分合计20分注：本评估标准总分为100分（不含加分项分值），75分为评估达标分值，75分以下为不达标；得分相同者，以加分项得分高低排序7件2贫困脑瘫儿童康复救助项目定点康复训练机构评估标准（试行）项目评估内容及计分标准分值得分评估方法基本条件5 分经政府相关职能部门审批登记，具有独立法人资格或有上级主管部门1分 1.查看独立法人证书2.查看从业执照3.查看合格证书4.现场查看注：其中任何一项不达标者不予评估开展儿童康复教育业务1分日收训能力不少于20名1分康复服务场所符合国家相关安全规定、要求1分教职员工有健康合格证1分小计5分合计5分业务职能1 5分康复训练进行康复评估，制定并实施个性化康复训练计划（没有此项者不予评估）3分 1.查阅档案资料2.现场观摩3.座谈、访谈4.个案抽查开展脑瘫儿童粗大运动、精细动作、生活自理、言语、认知和社会适应等领域的康复训练3分有机构康复向社区、家庭康复延伸的措施1分开展脑瘫儿童转介和跟踪服务1分小计8分家长培训向家长提供脑瘫康复咨询服务1分 1.查阅档案资料2.座谈、访谈向家长提供脑瘫康复训练的基本知识和技能培训1分小计2分宣传普及利用“全国助残日”、各种助残公益活动以及广播电视网络等媒体，采取多种形式开展脑瘫儿童康复知识宣传普及活动，每年至少两次2分查阅档案资料8康复知识小计2分档案管理按照项目要求建立脑瘫儿童康复训练档案（见“全康办〔2012〕10号”文件），完整填写档案内容，提供反映儿童训练前、后康复状况的文字、图片和音像资料1分查阅档案资料有专业人员对康复服务活动设计、家长培训等相关记录等资料1分有康复档案管理制度和执行记录1分小计3分合计15分场所设置与设施1 5分室内外康复训练场所通风透气、采光好1分现场查看色彩设计、装饰适合儿童的身心特点和无障碍要求1分有专供儿童使用的卫生间1分基本训练场所使用面积不少于150㎡1分运动治疗室至少1间，面积不少于50㎡1分作业治疗室至少2间，总面积不少于50㎡1分培训教室至少1间，面积不少于20㎡0.5分多功能训练室（家长咨询室/儿童评估室）至少1间，每间面积不少于15㎡0.5分有可利用的户外活动场地0.5分小计7.5分基本设备1.评估工具：具有物理治疗（GMFM）、作业治疗（STEF）、言语治疗（S-S评定）、认知训练（0-6岁小儿神经心理发育检查表）的评估量表和工具1.5分现场查看2.基本训练器具：运动垫或PT床、条台、楔形垫、巴氏球、滚筒、姿势矫正椅、分指板 1.5分3.站立训练器具：站立架、倾斜台、踝关节矫正站立板、肋木等 1.5分4.步行训练器具：平衡杠、步行架、阶梯、姿势镜、多用组合箱等 1.5分5.日常生活活动训练器具：木钉盘、砂袋、套圈、手功能综合训练板、生活自助器具等 1.5分小计7.5分9合计15分人员配置与要求2 3分项目管理人员项目管理人员1名，由机构主任或分管脑瘫儿童康复工作的部门负责人担任1分1.现场查看2.座谈、访谈有一定的业务管理和协调能力1分经过项目管理专项培训1分小计3分项目专业人员脑瘫儿童康复教育业务主管需具有医疗、教育、心理、社会中级以上职称的专业人员担任2分1.现场观摩2.查阅档案资料3.座谈、访谈康复医师有专（兼）职康复医师，并有执业医师资格证康复医师与脑瘫儿童比例不低于1:20每年参加40学时以上相关技术培训6分康复治疗师有医疗、康复、护理等专业背景并接受过脑瘫康复专业培训康复治疗师与脑瘫儿童比例不低于1:5每年参加40学时以上相关技术培训8分康复教师有专（兼）职、经过培训的教师，具有特殊教育、学前教育、心理学专业背景，并取得教师资格教师与脑瘫儿童比例不低于1:10；每年参加30学时以上的相关继续教育教师可由经过相关培训的康复治疗师兼任4分小计20分合计23分业务开展情况3 2机构康复训练时间和活动每名儿童在机构内训练时间至少6个月6分1.查阅档案资料2.现场观摩每日基本的康复训练至少110分钟物理治疗至少40分钟4分作业治疗至少40分钟4分教育活动至少30分钟4分每名儿童每周至少进行1次音乐游戏活动，每次至少30分钟2分每名儿童每月至少进行1次社会融合活动，每次至少30分钟2分小计22分家长家庭康复指导每周至少1次，每次至少30分钟2分 1.查阅档案资料10分指导和培训家长培训每月至少1次，每次至少1小时2分 2.电话随机抽查3.家长访谈家长能够依据个性化康复训练计划完成在家庭和社区适合的目标家长知道在社区和家庭环境中进行康复训练的目标2分家长在社区和家庭环境中对儿童实施康复训练2分个性化康复训练计划目标实现75%以上2分小计10分合计32分质量监督10 分依据项目要求开展工作，制定本单位实施项目工作的相关管理、财务、安全、卫生和健康等方面的制度1分 1.现场查看2.查阅档案资料3.电话随机抽查4.查看问卷记录5.家长访谈每年度上报项目执行情况自查和总结报告1分儿童康复评估、训练建档率100%2分儿童康复训练总有效率≥85%2分家长对儿童康复训练的知情满意率≥90%2分组织儿童参加社会融合活动每年≥6次2分小计10分合计10分总计100分加分项20 分有教育资质5分1.查看资质证书2.现场查看有医疗资质5分设置在有教育或医疗资质的残联康复中心内2分如提供餐饮，有卫生合格证和独立的厨房操作间2分增设语言/认知训练室、音乐游戏活动室（治疗室）、生活辅导室等专用训练室，并开展相应课程2分语言/认知训练室配备图形认知组件、“看图说话”用的挂图、录音机或语言治疗机、非语言交流写字画板等1分音乐游戏活动室（治疗室）配备各种小型敲击乐器、电子琴或钢琴、收录放机、拼图、插板、积木、彩色画笔、黑板、剪纸及贴图用具、纸牌、儿童作品展示柜等2分生活辅导室配备洗漱、饮食、清洁、简单劳动等日常生活训练物品等1分合计20分11注：本评估标准总分为100分（不含加分项分值），75分为评估达标分值，75分以下为不达标；得分相同者，以加分项得分高低排序。

武汉市特殊儿童全纳教育康复中心脑瘫班儿童入学评估表儿童姓名出生年月性别家庭住址邮码电话父亲姓名籍贯电话工作单位邮码母亲姓名籍贯电话工作单位邮码其他联系人姓名与儿童的关系电话联系地址邮码填表日期年月日注意事项1、本表“一般资料”一栏由医师或治疗师填写，以后内容由团队填写。

2、一个月内为新生填写此表。

3、每半年填写此表一次。

4、此表可作为制定训练计划的依据。

5、记分说明：A1至A7代表7次的评估“0”需要全面的协调“1”有些主动，但需少量体能上的协助“2”主动做，只需少量体能上的协助“3”能在监督下或口头指示下完成“4”全面独立，无需协助“NA”不适用“左右”如果左右肢的功能程度有差距，请明确指出两方面的功能程度。

6、必须记录儿童的最高功能程度。

7、与时间或距离有关的项目在儿童能独立地进行该项目时才填写。

记分采和该项目下面的a、b、c或d的评分标准。

8、有“*”在空格内的项目为总项目，需给予评分。

1、手扎2、手指带3、鞋4、脚扎6、脚架7、大腿带8、小腿带A 、肌能活动I ．地上活动 日期甲．仰卧 1．姿势i ．保持头部在中线ii ．保持身躯两侧 iii ．保持双手在身躯两侧 iv ．保持双脚伸直及分开 v ．保持不动2．头部的控制i ．转头向侧边 （左/右）ii ．抬高头部iii ．当被拉至坐时，保持头部在正中渐渐抬起3．上肢的控制i ．双手在中线互触ii ．伸手向前 （左/右） iii ．伸手向侧边 （左/右） iv ．举高手越过头部（左/右） v ．伸手越过中线 （左/右）4．下肢的控制i ．屈曲一只脚，并保持不动 （左/ii ．伸直已屈曲的脚 （左/ iii ．分开脚（左/ iv ．合拢已分开的脚 （左/5．转身i ．仰卧→侧卧 （左/右） ii ．仰卧→俯卧 （左/右）乙．俯卧 1．姿势i ．保持身躯在中线ii ．保持双手在身躯两侧 iii ．保持双脚伸直及分开iv ．保持不动 2．前臂支撑俯卧 i ．保持姿势a ．抬起头部于中线，下巴离开地面b ．抬起头部于中线，头部垂直 ii ．伸出一只手向前（左/右）3．直臂支撑俯卧 i ．保持姿势4．俯卧、 转 （左/右）5．完全独立的匍匐爬行（肚腹贴地）a ． 60公分以内b ． 60至150公分c ． 150公分以下6．转身i ．俯卧→侧卧 （左/右） ii ．俯卧→仰卧 （左/右）II ．坐甲．坐在地上1．仰卧→坐在地上（左/右）2．圆坐i ．双手按地a ． 双手伸直，支撑身躯b ． 保持头部抬起，眼睛前望c ． 保持身躯挺直ii ．双手按地，完全独立的坐地上 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒d ． 20秒以上iii ．一手按地，另一手玩耍iv ．不用手按地，完全独立的坐在地上 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒 d ． 20秒以上 3．保护性支撑反应i ．前面 （左/右） ii ．侧面 （左/右） iii ．后面（左/右）+做到；一未能做到；＋/－一部份做到4．在地上 转 （左/右）5．坐在地上，慢慢躺下至俯卧或仰卧乙．坐在木箱凳上1．坐在地上→坐在木箱凳上2．抓握辅助用具，坐在凳上辅助用具：A1 A5 A2 A6 A3 A7 A4i ．双手抓握辅助用具时，能保持坐姿a ．手肘伸直 （左/右）b ．双手握住辅助用具 （左/右）c ．身躯挺直及对称d ．髋关节屈曲e ．保持脚掌放平在地上 （左/右）ii ．双手抓握辅助用具，完全独立的保持坐姿a ． 3秒以内b ． 3至10秒c ． 10秒至20秒d ． 20秒以上姿，用另一只手玩耍i．保持坐姿a．3秒以内b．3至10秒c．10秒至20秒d．20秒以上4．坐在凳上→站立辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A45．站立→坐在凳上辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A4 Array 6．坐在凳上的活动i．拾起地上的物件ii．双手持胶圈，放在颈后iii．一手持胶圈，在背后传给另一只手iv．将一只的脚踝，放在另一只脚的膝盖上面（左/右）v．转（左/右）vi．坐在凳上→坐在地上III．站甲．用辅助用具站立辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A41．当双手抓握辅助用具时，能保持站姿i ．头部抬起及保持在中线 ii ．身躯挺直及对称 iii．手肘伸直 iv ．双手握住辅助用具 v ．膝部伸直 vi 脚掌放平在地上 vii ．保持不动2．当双手握着辅助用具时，能完全独立的保持站姿 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒 d ． 20秒以上3．当一只手握着辅助用具时，能保持站姿4．当双手握着辅助用具时，提高一只脚（左/右） 5．当双手握着辅助用具时，站立→蹲下 6．当双手握着辅助用时，蹲→站立7．当双手握着辅助用具时，从地上站起来乙．完全独立的站立 1．不用扶持，站立 a ． 3秒以内 b ． 3至10秒 c ． 10秒至20秒 d ． 20秒以上 2．不用扶持，站立→蹲下 3．不用扶持，蹲→站立 4．不用扶持，从地上站起来IV ．步行 辅助用具：A1 A2 A3 A4A5 A6 A7i ．手握辅助用具ii ．脚掌放平在地上 iii ．头部抬起iv ．身体挺直及对称 v ．转移重心 vi ．踏步vii ．向前多辅助用具2．完全独立的用辅助用具步行 a ． 3步以内 b ． 3至10步c ． 10以上3．完全独立的扶持家具横行 （双脚横行为一步） a ．3步以内 b ．3至10步 c ．10以上4．完全独立的徒手步行 a ．3步以内 b ．3至10步 c ．10以上V ．高级体能技巧1．徒手向前步行10步，停，转身180°, 行回原处 2．向后行10步3．双手抱着一件体积大的物件（如足球） 向前行10步4．单脚站立（左站/右站）a ． 3秒以内b ． 3至10秒c ． 10秒以上5．跨越5cm 高的障碍物（左跨/右跨） 6．10cm 高的障碍物（左跨/右跨） 7．跑4.5m ，停，跑回原处8．踢一个直径15cm 不动的球，仍能保持平衡（左/右）9．跳高a ．5步以内b ．5至30公分c ．30公分以上10．跳远a ．5公分以内b ．5至30公分c ．30公分以上11．单脚跳 （左/右） a ．3次以内 b ．3至10次 c ．10次以上12．上楼梯（四级）i ．双手扶栏杆，两步一级 ii ．双手扶栏杆，一步一级 iii ．一手扶栏杆，两步一级 iv ．一手扶栏杆，一步一级 v ．不用扶持，两步一级 vi ．不用扶一步一级13．下楼梯（四级）i ．双手扶栏杆，两步一级 ii ．双手扶栏杆，一步一级 iii ．一手扶栏杆，两步一级iv ．一手扶栏杆，一步一级 v ．不用扶持，两步一级 vi ．不用扶，一步一级IV ．手部活动（姿势：坐在凳上，前面有台）1．手放平在台上，手掌向下（左/右）2．手放平在台上，手掌向上（左/右）4．用“尺侧掌抓握法”（ulner baimar grasb）握物（小指侧）（左/右）5．用“挠侧掌抓握法”（raqial balmar grasb 握物（拇指侧）（左/右）6．用食指边及拇指拾物（pincer grasb）（左/右）7．在要求下，放开物件（左/右）8．放物于容器内（左/右）9．放小珠（直径约1公分）于杯内（左/右）10．把物件由一只手交至另一只手（左/右）11．用食指指物（左/右）12．叠高积木（约2.5公分）（左/右）a．3块以内b．3至10块c．10块以上16．关樽盖（直径约2.5公分）17．串大珠（直径约2.5公分）18．用剪刀剪纸（注明用左/右手）i．剪一下ii．剪直线i．用腊笔或铅笔涂鸦ii．用笔画（一）iii．用笔画（1）iv．用笔画（+）v．用笔画（0）vi．在2公分阔（长约20公分）的空间内画线vii．在1公分阔（长约20公分）的空间内画线viii．在格内（5公分×5公分）写简单的中文字B．日常活动I．进餐行动（请注明用右/左手进食）甲．用手进食i．保持头部抬起，并在中线ii．保持身体挺直iii．一手固定在台上iv．当伸手取食物时，望着手v．准确地伸手取食物vi．握着食物vii．把食物送入口viii．咬断握在手中的食物ix．咀嚼x．吞咽乙．持食具进食1．特匙进食i．保持头部抬起，并在中线ii．一手固定在台上iii．保持身体挺直iv．握着匙勺v．用匙勺“盛”食物vi．把匙久送入口vii．用唇含下匙勺内的食物viii．把匙勺放回碗中2．用筷子进食3．从饭煲内盛饭入碗中丙．进饮餐具：A1 A5A2 A6A3 A7A41．用杯进饮i．保持头部抬起，并在中线ii．保持身体挺直iii．伸手持杯iv．把杯送近口v．啜饮vi．控制流量vii．把杯放回桌上II．如厕甲．上落便盆/马桶1．使用辅助用具，上落便盆/马桶辅助用具：A1 A5A2 A6A3 A7A4i．扶着辅助用具，把裤子脱下ii．扶着辅助用具，坐落例盆iii．扶着辅助用具，稳坐在便盆上iv．扶着辅助用具，从便盆上站起身v．扶着辅助用具，把裤子拉上来2．不需扶持，上落便盆/马桶i．不需扶，能把裤子脱下及拉上来ii．不需扶持，能上落及稳坐便盆上3．如厕后，自行清洁乙．控制大小便（以下1—5的项目，十能做到；一未能做到；＋－间中能做到）1．懂得表示大便的需要2．懂得表示小便的需要3．日间保持干爽4．午睡时能保持干爽5．日夜都能保持干爽III．梳洗1．洗手i．双手互擦ii．用毛巾抹手2．洗面i．挤干毛巾ii．扭毛巾iii．用毛巾洗面3．刷牙i．扭开牙膏盖ii．把牙膏挤出，涂在牙刷上iii．刷牙iv．漱口4．开/关水龙头i．扭水龙头ii．关水龙头5．梳头IV．穿衣i．脱下T恤ii．穿上下恤iii．脱下裤子iv．穿上裤子v．脱去袜子vi．穿上袜子vii．脱去鞋子viii．穿上鞋子ix．脱去脚托x．穿上脚托xi．解开钮扣xii．扣上钮扣智力障碍儿童测评表档案编号：儿童姓名性别年龄出生年月日填表者姓名填表者与儿童关系填表日期年月日填表说明：请仔细逐条阅读以下各条项目，根据孩子实际情况在右侧表格内划“√”。

贫困智力残疾儿童康复救助项目定点康复训练机构目标责任书及审批表为完成《残疾人事业专项彩票公益金康复项目实施方案》中提出的资助37500名贫困智力残疾儿童进行系统康复训练的任务，使智力残疾儿童提高生活自理、社会适应和学习能力，使家长掌握康复的基本原则、目标、途径和方法，成为促进孩子发展的重要力量，省残联与承担项目任务的定点康复训练机构所在地残联、定点康复训练机构签订目标责任书。

一、目标任务按要求完成名贫困智力残疾儿童系统康复训练和家长培训任务,智力残疾儿童康复训练总有效率≥85%，家长培训率100%，家长对康复训练知情满意率≥90%。

二、工作要求1、采取定点康复训练机构领导负责制，明确相关部门和人员职责，选择技术水平高、态度好的康复专业人员承担康复训练任务，严格按照国家任务要求规范开展工作。

2、对救助儿童进行观察、评估，制定康复目标和训练计划，实施系统康复训练，机构训练每年不少于6个月。

3、采取亲子同训、专门培训等方式培训家长。

4、机构训练与社区、家庭训练有机结合，开展上门服务和随访工作，做好救助儿童社区、家庭训练的指导和评估，社区、家庭训练指导每月不少于1次。

5、在持续康复训练的基础上，及时协调有关方面，为达到一定能力的适龄儿童入园、入学提供必要的指导、支持和帮助，使他们能够融入社会生活。

6、不发生安全等责任事故。

7、规范填写并保存智力残疾儿童康复训练档案。

三、本目标责任书自签字之日起生效。

四、本目标责任书一式四份，甲乙丙三方各执一份，一份报中国残联社会服务指导中心备案。

甲方：省（自治区、直辖市）残联签字：（盖章）乙方：定点康复训练机构所在地残联签字：（盖章）丙方：定点康复训练机构签字：（盖章）签书日期：年月日。

DB34/T 3510 — 2019表A.2脑瘫儿童康复评估报告XX 儿童福利机构脑瘫儿童康复评估报告（2-1 ）报告编号：儿童姓名性 别□男 □女 出生年月年 月是否□ 是□ 婴儿期（ 0岁～ 1岁）□ 幼儿期（ 1岁～ 3岁）年龄段3岁～ 6岁）6岁～ 12岁）集中养育□ 学龄前期（ □ 学龄期（ □ 否12岁～ 18岁）□ 青少年期（初次评估 □ 是 □ 否，前次评估日期：年月日评估时间年月日 ～年月日评估小组组长：成员：一、基础检查 □ 基础检查附件：脑瘫儿童基础检查记录 二、身体功能与结构评定 □ 感觉功能和疼痛 附件：□ 发声和语言功能评定附件：评估项目三、活动与参与的评定□ 交流能力评定附件：□ 粗大运动功能评定 附件：□ 精细运动功能评定 附件：□ 日常生活活动功能评定 附件：13DB34/T 3510 — 2019表A.2 （续）四、环境评定评估项目□ 环境评定附件：脑瘫儿童环境评定记录□初次评估□有效□无效康复治疗必要说明：效果评定□ 继续机构内康复治疗□ 机构内康复治疗结束□ 医疗转介下一阶段□ 加强心理辅导□ 改变环境康复治疗□ 加强家庭康复指导□ 其他：建议报告日期年月日评估组长签字14DB34/T 3510 — 2019表A.2（续）XX 儿童福利机构脑瘫儿童康复评估报告评 估内 容 陈 述听觉、视觉、发音器官语 听理解能力表达能力言发 模仿能力育听觉记忆能力感觉发育 认 知觉发育注意力发育知发 记忆发育 育思维发育对人的依恋 社 同伴关系发展 交游戏与交往技能能力解决问题能力社区内活动能力进食各种质地食物 （ 生使用不同用具进食 A活 个人卫生自理D 自L） 理穿脱各种衣物能 日常如厕力姿势与运动发育粗 肌力、肌张力大 各个关节活动度躯 运平衡功能体 动协调功能运步态动能视觉追踪力精 上肢各个关节活动细抓握物品 运 操作物品动手眼协调报告日期年月日评估组长签字（ 2-2 ）报告编号：15。