02心脏起搏的现代治疗(已插入图片)

总之，2000年以前的起搏器，如需要达到 某些目的均需通过起搏器程
2000年以后,多款DDD(R)起搏器的工艺 设计中加入了自动识别和应变对策的特
殊功能，使传统的心脏起搏器智能化，
人性化。


有些DDD(R)具有了Holter式的诊断功能
心脏起搏导线的设计制造也考虑到临床 的一些需要
起搏器类型选择的参照指南

缓慢性心律失常尽可能采用生理性起搏 窦房结变时功能差+房室传导正常 窦房结变时功能正常+房室阻滞 窦房结变时功能差+房室阻滞 窦房结变时功能差＋阵发AF AAI(R) DDD DDD(R) DDD(R)
AF＋ AVB
VVI(R)
美国缓慢性心律失常起搏模式选择

AAI(AAIR)起搏器与DDD(DDDR)的比较
AAI
房室同步顺 序收缩功能 保持
AAIR
保持
DDD
保持
DDDR
保持
P－ R间期的 调 节
生理性
生理性
固定
固定
心室生理性 收缩顺序
频率适应功能
保持
保持
破坏
破坏
无
有
无
有


AAIR起搏器是治疗缓慢性心律失常最理想的起搏 器，但需要强调的是仅适应于房室传导功能良好 的病例，哪怕是潜在房室传导功能障碍也要慎重。 DDDR起搏器则适应于除AF外的任何缓慢性心律 失常的病例，而且它还备有AAI，AAIR的起搏模 式。当患者房室传导功能还好，可以先启用AAI或 AAIR起搏模式，如发生房室传导阻滞再开启 DDDR模式。发生慢性AF后还可改VVI(R)起搏。 就起搏器功能而言，DDD(R)起搏器是功能最全 的起搏器。
并可将储存的资料绘制成直方图、趋
势图、柱状图、曲线图等显示出来。

当使用时，可通过程控仪调用，如正
常心律与异常心律分布资料，心脏事 件的发生情况及详尽资料，以及心脏
起搏器的工作状况等资料，以便指导
起搏器的随访及确定临床治疗方案。

根据索取资料的方法不同，可分为自 动诊断功能和选择性诊断功能。


VVIR起搏器的缺陷

VVIR起搏器 仅在VVI起搏器的基础上附加了“R”功能， 其余缺陷不少于VVI起搏器，当传感器频率 过快时即相当于快速VT，血液动力学更不 稳定。

2000年以前的心脏起搏器，无论非生理性 起搏器或生理性起搏器主要针对缓慢性心
律失常，起搏器的功能较简单，有限的参
数的应用，是通过程控仪进行人工设置及

传统的心脏起搏治疗是针对症状性心 动过缓，如SSS，AVB的起搏治疗。 40多年来，传统心脏起搏治疗经历了 非生理性心脏起搏→ 生理性心脏起搏

→ 智能化心脏起搏的发展过程。


非生理性起搏器
VOO 非同步心室起搏器【60年代初】

VVI（心室同步） 固定频率（非程控 型起搏器）【1964－1978年】
起搏器自动诊断功能 指在起搏器随访时一般访问即可得到的
诊断资料。
自动诊断功能包括以下内容: 各种心律(率)的直方图 房室传导功能直方图 起搏器下传时间(ＡＶ间期)的直方图 频率适应性感知器控制的心率情况 快速性房性心律失常的发生事件 快速性室性心律失常的发生事件 起搏器工作状态趋势图
还具有诊断功能。

心脏起搏的现代治疗不仅针对心动过
缓，还针对心律紊乱。

心脏起搏的现代治疗不仅限于心电异 常的疾病，还治疗心电以外的疾病。 现代心脏起搏导线的植入不再限于传 统的部位，而是根据治疗目的确定植 入部位。
现代以及未来的起搏导线的材料，制 作程序及形态结构也不再象传统那样 单一。





医生可通过对所提供的资料的分析对起搏 器的工作状态作出判断，以便针对性地加 以调整某些参数 医生还可以通过所提供的所发生心脏事件 的资料针对性地进行临床决策

总之，目前传统意义上的起搏器不仅具有治 疗缓慢性心律失常的功能，还具有Holter式 的诊断功能，而且越来越自动化，越来越人 性化！
根据治疗目的合理选择 起搏器及起搏模式
心脏起搏的现代治疗除保留了原
来的治疗功能外，又具备了强大
的诊断功能。


心脏起搏器的诊断功能
心脏起搏器的诊断功能如同Holter功 能，可全程记录心电活动，它以心内
信号采样，使其收集的资料比一般
Holter收集的资料更准确。

其储存容量大（几周至几个月），比
一般Holter储存的资料更多更详尽，


DDD（DDDR）起搏模式的缺陷
心室收缩顺序为非生理性 A-V间期固定，不能随心率变化而变化


心排量仍较正常丧失10-15%，
尤其对伴左右室收缩不同步的心衰患者， 也不是最理想的起搏模式。
DDD（DDDR）起搏模式，具有心房频率 跟踪功能，遇房早，室早伴室房逆传 时，容易发生PMT（起搏器介导性心动 过速），也称双腔起搏器综合征。 DDD（DDDR）起搏模式，当遇有不适当 的快速心房律时 （如房颤，房扑）易 发生快速心室起搏。


模式自动转换功能（Mode out swhich） 即植入DDD(R)起搏器的患者，如发生阵发AF， 为避免不适当的心房跟踪，起搏器便自动转换起 搏模式由DDD(R)转为DDI(R) 或VVI(R)起搏模式， 当AF中止后又自动恢复DDD(R)起搏模式 不同的起搏器发生模式转换的机制有所不同，但 在开启此功能时都是一样的简便，即通过程控仪 打开 Mode swich 项目，设置目标心房频率，ON 此功能即可

如Biotronik Philos系列，PROTOS系列 及 Medtronic Sigma、Kappa系列； St.jude Medical的VERITY系列起搏器 均不同程度具有自动化功能如： 抗PMT功能

自动模式转换功能
自动阈值管理功能


感知灵敏度自动管理功能
A-V间期自动管理功能

VVI起搏模式伴室房逆传，三尖瓣返
流者容易发生起搏器综合征，如：血
压下降、头晕、乏力等症状。

VVI起搏器起搏频率固定，心率不能随
机体耗氧量的增加而增快，故对生活质 量的改善是有限的。VVI起搏丧失了房 室同步顺序收缩功能，有时伴三尖瓣反 流，心房张力增高、心房扩大易诱发 AF
总之，VVI起搏对于有潜在心功能障
仍是目前临床应用较多的一种起搏器， 尤其是AF伴AVB患者，它可使缓慢的心室 率提高，使心动过缓造成的血液动力学障 碍得到一定程度的改善，避免了因心动过 缓所产生的发作性头晕、黑朦、晕厥等症 状。
VVI起搏模式的缺陷

VVI起搏模式丧失了房室的协同收缩，
心室收缩顺序也非生理性，会使心 排量减少30-40%。
心脏起搏治疗及其进展
山西医科大学第一医院 马 锋

心脏起搏治疗技术的临床应用已有40 多年的历史，40多年来无论在起搏器 的制造工艺，起搏器的功能，植入的 技术，以及起搏治疗的适应证等方面 均有了较大的进展。
心脏起搏治疗进展包括两个阶段
传统起搏治疗阶段 现代起搏治疗阶段
传统心脏起搏治疗及其进展
VVI 可程控型起搏器（频率 、电压 、 脉宽 、感知灵敏度、不应期）【1979 年以后至今延用】

VOO起搏器 属非同步型起搏器，常与自身心律 竞争，易诱发VT、VF早已被淘汰，目 前仅作为VVI起搏器的一种备用起搏 模式，偶尔在三度房室传导阻滞患者 外科行电刀、电凝手术时使用。
可程控的VVI起搏器



A-V间期的自动管理 A-V间期——P-R间期 pA-V sA-V P-R间期的生理变化 A-V间期的自动化管理 频率自适应性A-V 自动搜索A-V


早搏后反应 房早或室早后常有长的代偿间隙，长间 隙之后再发生早搏（长－短－长现象）极 易发生复杂心律失常 所谓的早搏后反应，即起搏器感知早搏 发生后便在早搏后300－400ms(心房或心室 不应期后)发放一次心房或心室脉冲以避免 复杂心律失常的发生
调整而达到有限的目的。
设置及调整的目的、方法


想达到既节能又安全，延长使用时间的目 的 就需通过测试起搏閾值，设置2－3倍于起 搏閾值的输出电压 或脉宽 要想达到 鼓励自身心律襡获 ，减少起搏器 心律就需要: 单腔起搏器——设置滞后频率 双腔起搏器——延长AV间期



要 预防DDD起搏器介导的心动过速 需延长PVARP，设置“适当的”心房感 知灵敏度 想避免感知障碍 就需根据心脏起搏ECG表现及P波、R波 幅度调节感知灵敏度 患者发生AF了 就需通过程控仪改变起搏模式



起搏閾值自动管理功能（目前只实用于心室） 此项功能是为节能而安全起搏设置的，如 Biotronik、 Medtronic 、St.Jude的一些起搏器都 具有此功能 尽管它们的机制有所不同，但它们都是通过对 起搏閾值的跟踪测试，再根据起搏閾值的变化调 整起搏输出电压，在保证安全起搏的前提下避免 能源的浪费 在应用此项功能时有的起搏器从系统植入后就 开始启动，有的起搏器需检查某些参数符合要求 后再开启

起搏器的诊断功能 目前的不少DDD(R)起搏器都具有不同程度 的Holter式诊断功能



自动诊断功能包括以下内容: 各种心律(率)的直方图 房室传导功能直方图 起搏器下传时间(ＡＶ间期)的直方图 频率适应性感知器控制的心率情况 快速性房性心律失常的发生事件 快速性室性心律失常的发生事件 起搏器工作状态趋势图
DDIR 13% Any Dual 9% 无偏好 9% VVIR 5% DDD 5% DDDR 59%