医院重点部门质量与安全考核标准

XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。

一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。

（二）职能部门进行跟踪督查。

每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。

对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。

具体检查方式如下：1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。

2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。

（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。

（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。

（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。

三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）急危重患者安全管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。

（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

医院质量管理考核标准医院是人们生病时候的避风港，是保障人们身体健康的重要场所。

因此，医院的质量管理至关重要，它直接关系到患者的生命安全和身体健康。

为了提高医院的服务质量，医院质量管理考核标准应运而生。

首先，医院质量管理考核标准应包括医疗质量、服务质量、安全管理、医疗设备管理等多个方面。

医疗质量是医院的核心竞争力，它包括医生的专业水平、医疗技术的先进性、医疗流程的规范性等。

服务质量则是医院对患者的态度、服务效率、服务环境等方面的考核标准。

安全管理是医院质量管理的重要组成部分，它包括医疗事故的预防、应急处理能力等。

医疗设备管理则是保障医疗设备的正常运行，确保医疗过程的顺利进行。

其次，医院质量管理考核标准的制定应当注重科学性和实用性。

科学性是指考核标准应当基于医疗行业的发展趋势和国家相关政策法规，保证医院质量管理考核的科学性和合理性。

实用性是指考核标准应当具有可操作性，医院能够根据考核标准进行具体的质量管理工作，提高医疗服务水平。

再次，医院质量管理考核标准的实施需要全员参与。

医院的每个员工都应当认识到医院质量管理的重要性，积极参与到质量管理工作中。

医生要提高自身的医疗技术水平，护士要提高服务意识和服务水平，管理人员要加强对医院质量管理工作的组织和领导。

最后，医院质量管理考核标准的实施需要不断完善和提高。

医院应当定期对质量管理考核标准进行评估和调整，及时发现和解决质量管理中存在的问题，不断提高医院的整体质量水平。

总之，医院质量管理考核标准是医院质量管理工作的重要依据，它直接关系到医院的服务质量和患者的生命安全。

医院应当高度重视质量管理考核标准的制定和实施，不断提高医院的整体质量水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

医疗质量重点部门管理标准
医疗质量管理是医疗机构运行的重要组成部分，也是保障患者安全和健康的关
键环节。

为了提高医疗质量管理水平，确保医疗服务的安全有效，各级医疗机构应当严格遵守医疗质量重点部门管理标准。

首先，医疗机构应当建立健全的医疗质量管理体系，明确医疗质量管理的责任
部门和人员，并制定相关的管理制度和规范。

医疗机构应当加强对医疗质量管理人员的培训和考核，提高其管理水平和服务意识，确保医疗质量管理工作的有效开展。

其次，医疗机构应当加强对医疗过程的监控和评价，建立完善的医疗质量评估
体系，对医疗服务的各个环节进行全面监测和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保医疗服务的安全和有效。

另外，医疗机构应当加强对医疗设备和药品的管理，建立健全的设备和药品采购、验收、储存和使用制度，确保医疗设备和药品的质量安全，提高医疗服务的可靠性和稳定性。

此外，医疗机构应当加强对医疗人员的管理，建立健全的医疗人员准入和退出
制度，加强对医疗人员的职业道德和技术水平的培训和考核，确保医疗人员的素质和能力达到要求，提高医疗服务的专业水平和质量。

最后，医疗机构应当加强对患者的管理和服务，建立健全的患者信息管理和隐
私保护制度，加强对患者的健康教育和宣传，提高患者对医疗服务的满意度和信任度，确保医疗服务的人性化和贴心化。

总之，医疗质量重点部门管理标准是医疗机构提高医疗质量管理水平、保障患
者安全和健康的重要依据，医疗机构应当严格遵守相关标准，加强对医疗质量管理工作的重视和落实，不断提高医疗服务的质量和水平，切实保障患者的合法权益，为人民群众提供更加安全、有效、方便的医疗服务。

XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。

特制定此持续改良方案。

二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。

㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。

4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。

5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。

㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

附件 2：(一)以卫生部《二级综合医院评审标准(2022 年版)实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

(二)第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为 C 级≥90%、 B 级≥60%、A 级≥20%；核心标准为 C 级 100%、B≥70%、A≥20%。

(三)第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

1. 医院运行评价指标2. 医院运行基本监测指标3. 住院患者医疗质量与安全监测指标( 1 )住院重点疾病总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用( 2 )住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用( 3 )麻醉质量监测指标(4)手术后并发症与患者安全指标4. 单病种质量指标5. 重症医学( ICU )质量监测指标6. 急诊质量监测指标7. 合理使用抗菌药物质量监测指标8. 医院感染控制质量监测指标9.血液透析室质量监测指标1.出院患者平均住院日≤10 天。

内科一病区≤10 天，内科二病区≤10 天，内科三病区≤10 天，儿科≤6.3 天，新生儿科≤6.5 天，ICU≤6.5 天，中医康复科≤14 天, 外科一病区≤8.5 天，外科二病区≤10 天，外科三病区≤11 天，妇科≤6.2 天，产科≤4.3 ，眼科≤6.4 天，耳鼻咽喉科≤7.3 天，口腔科≤8 天2.择期手术术前平均住院日(天)≤3 天3.病床使用率≤90% ( 85—90% )4.病床周转次数≥2.5 次／月5.门诊人均费用合理6.住院医疗人均费用合理7.医疗核心制度落实率 100%8.入院与出院诊断符合率≥95％9.治愈好转率≥90％10.急危重症抢救成功率≥85％11.住院患者死亡率≤4.0‰12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％13. 药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情允许书执行签署率 100%14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15 件15.住院终末病历甲级率(二级质控)≥90% (无丙级病案)16.住院环节病历优级率≥90%17.门诊病历合格率≥90%18.门诊处方合格率≥95%19.出院病历 7 日归档率 100％20.各种检查申请单合格率≥90%21.法定传染病报告率 100％22.三基三严考试合格率 100%23.岗位职责考核合格率 100%24.住院超 30 天患者病情分析率 100%25.出院患者随访率≥80%26.院内急会诊到位时间≤10 分钟，获得会诊结果时间≤30 分钟27.住院手术死亡率≤0.28‰28.手术先后诊断符合率≥90％29.麻醉术前、术后访视率 100%30.麻醉死亡率≤0.02％31.产后出血率＜ 5%32.围产儿死亡率＜15‰33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％34.CT 检查阳性率≥70%35.大型 X 光机检查阳性率≥70％36.危（wei）险值报告率 100%37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%38.入组后完成率≥70%39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或者合理40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或者合理 41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或者合理 42.30 天内非计划再次住院比例下降或者合理43.并发症比例下降或者合理44.非计划再次手术比例下降或者合理45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求46.医院抗菌药物品种≤35 个。

晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头,能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查;核医学诊疗技术;提供营养膳食；
2。

超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。

3。

建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次,会后及时解决会议提出的问题。

4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。

(二）评价指标
1。

患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。

2。

治疗饮食就餐率达到或超过95%。

医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施(试行)1.急危重症患者质量安全管理标准及措施(1)管理标准：A.急危重症患者诊断抢救质量措施和方案符合诊断抢救质量原则，快速、高效。

B.病历书写及时、准确、规范，按照《广东省病历书写规范》执行。

C.会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重症患者会诊应在WIO分诊到达现场。

D.门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

E.紧急手术应在30分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。

急诊抢救手术由有关转科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

F.急危重患者抢救成功率280%。

G.急救药物物品齐全，设备处于正常状态。

IL消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(2)措施:A.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格执行交接班。

B.为急危重患者的检查、入院、手术等开辟"绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

C∙急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药物和设备。

D.参加医务人员的培训，人人熟悉掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术操作标准。

E.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

F.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对急危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

G.严格执行交接班制度及查对制度。

H.及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

I.及时完成病历书写及记录。

J.加强质量控制、检查和考核、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

医疗质量管理考核标准(医务科)医疗安全质量管理考核记录本医务科2016年检查科室：非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门：急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室：日期：年月日考核内容1.科室质量管理工作(15分)扣分标准：1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报2.依法执业(15分)扣分标准：1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班.会诊.手术或有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录3.住院患得分(10分)扣分标准：1.每项不符合要求扣2分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分扣分理由：1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症抽查住院病历.重点考核本科前5位住院病种和者诊疗的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.对运行病历和出院病历进行抽查，发现难治危重病例每项不符合要求扣1分，每项病历缺陷扣1分，每处医师未签字扣0.2分，病历出现拷贝扣2分。