股骨粗隆间骨折围手术期诊疗方案YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗方案2013年一、诊断（一）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药执业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董褔慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨粗隆间骨折诊断标准。
（1）有明显受伤史（2）髋部疼痛、肿胀，不敢直立和行走，腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛，有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、内收、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
（3）髋关节正侧位X片可明确骨折病位，类型和移位情况。
（二）、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—骨科学分册》(中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年)。
（1）有明显受伤史（2）髋部疼痛、肿胀，不敢直立和行走，腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛，有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、内收、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
（3）髋关节正侧位X片可明确骨折病位，类型和移位情况。
（三）、症候诊断（疾病分期）根据病程，可分为早期、中期、后期三期。
1早期：伤后2周内。
症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。
症属血瘀气滞。
2.中期：伤后2-4周。
症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
症属营血不调。
3.后期：伤后4周以上。
髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖墩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
症属肝肾气血亏虚。
（四）骨折分型按骨折移位程度分型（Evans分型法）Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。
ⅢA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。
ⅢB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。
Ⅳ型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。
Ⅴ型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。
二、治疗方案（一）术前中医治疗方案：1、术前牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。
骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。
对于髋内翻同时合并有明显成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。
牵引治疗能有效的缓解患者疼痛，促进肿胀消退。
股骨粗隆间骨折常见于老年人，老年患者体质弱，常合并糖尿病、高血压等多种基础疾病，长期卧床会导致压疮、肺炎、尿路感染等并发症，治疗的目的是为了恢复正常解剖结构，为早期活动提供可靠稳定性，减少患者卧床时间，减少并发症的发生，提高患者生存率。
在围手术期内中药的使用有着不可或缺的作用。
在骨折早期局部肿胀明，张力较大，部分患者甚至会出现张力性水泡等。
或因其他原因，暂时不能再短期内手术，中药汤剂的运用能控制及改善水肿粗隆间骨折围手术期内尤为重要。
“不通则痛，不荣则痛”，无论气滞还是血瘀或是失血过多，都等一起疼痛，因此“疏通内部气血”是贯穿于骨折的整个治疗过程。
早期即手术前后（1-2周）多为瘀滞，治以活血止痛，祛瘀接骨，消除软组织水肿。
2.中药汤剂：（该方案均针对于新鲜骨折，陈旧性骨折不适用。
）对于股骨粗隆间骨折的手术病人或准备手术的病人，中医药治疗更有利于患者的恢复。
骨折后1周内，以关节肿胀为主，属骨折早期。
瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈、胃纳不佳、大便秘结，舌淡红。
苔薄白、脉弦涩。
股骨粗隆间骨折的患者早期骨折端失血较多，术前为骨折早期可用桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气。
方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主;以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力;川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。
全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显着特点。
方如：熟地15g 当归15g 白芍10g 川芎10g 桃仁9g（打碎）红花10g。
3.中药注射针剂的运用：骨折发生后6-8小时开始肿胀较明显，因特殊原因暂不手术治疗。
主要使用活血化瘀，消肿止痛之中成药针剂，改善微循环，促进肿胀消退。
常用药物：七叶皂苷钠 10mg/支每日 20mg ivggt 加入补液中。
（二）手术手术方案一般为切开复位DHS内固定或闭合复位PFNA内固定术。
（三）术后中医治疗方案：对于老年股骨粗隆间骨折，通常建议早期手术减少长期卧床所致并发症，使患者基础疾病得到控制。
手术方式为内固定治疗，一般采用DHS或PFNA。
1.术后中药汤剂治疗①骨折早期，血瘀气滞证治法：活血祛瘀、消肿止痛推荐方药：桃红四物汤：熟地15g 当归15g 白芍10g 川芎10g 桃仁9g（打碎）红花10g。
血府逐瘀汤：活血化瘀，消肿止痛。
适用于术后前后。
方如：当归10g、生地黄10g、桃仁10g、红花6g、赤芍10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6g、川芎6g、牛膝10g。
骨伤消肿合剂：30ml 一天三次口服。
作用：活血化瘀、消肿止痛。
②骨折中期，瘀血凝滞证治法：和营生新，接骨续筋推荐方药：方如桂枝温筋汤：桂枝10g、续断6g、熟地10g、白芍6g、川芎6g、当归10g、忍冬藤6g、狗脊10g、黄芪15g、白术10g、桑枝10g。
③骨折后期，肝肾不足证治法：补益肝肾、强壮筋骨推荐方药：方如六味地黄丸：熟地25g、山药12g、茯苓10g、泽泻10g、山萸肉12g、牡丹皮10g。
2.术后中药注射针剂的运用：主要使用活血化瘀及促进骨折愈合的中成药，一般于术后6小时开始运用，其主要作用为活血化瘀、消肿止痛。
另外改善微循环，有一定的预防深静脉血栓的作用。
常用药物与用法：骨肽注射液 10ml/支 20ml ivgtt加入补液中丹参川芎嗪注射液 5ml/支 10ml ivgtt加入补液中丹参多酚注射液 50mg/支 100mg-200mg ivgtt加入补液中红花黄色素 50mg/支 50-100mg ivgtt加入补液中一般术后运用5-7天，可根据肿胀情况适当延长。
3.术后外敷药物应用：中药外敷散是运用中药归经原则，以气味具厚药物为引导率领群药，开结行滞直达病灶。
固可透入皮肤产生活血化淤，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等功效。
敷于体表的中药干粉刺激神经末梢，通过反射，扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛的目的。
同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势，从而发挥较强的药理作用。
考虑到手术切口的问题。
一般在术后1周切口基本愈合，或拆线后避开切口位置采用中药外敷。
①、新伤外敷药?当归50g红花50g大黄20g土鳖虫10g乳香50g没药50g刘寄奴100g茜草100g姜黄100g赤芍50g延胡索50g蒲公英200g 黄柏100g黄芩100g透骨消100g牛膝100g方解：新伤骨折，气血凝滞，阻塞经络，肿胀，血瘀则生热，故局部除功能障碍、剧烈疼痛外，并伴有，所以治宜活血化瘀，消肿止痛，并辅以寒凉之品局部用药，消肿快，减轻疼痛快，对骨折愈合有足进作用。
②、强筋健骨外敷散续断800g骨碎补150g土鳖虫100g刺五加600g当归300g赤芍50g乳香50g没药50g地龙300g 木瓜400g白芨400g五倍子750g方解：骨折经初期治疗，骨已连，筋已续，但骨尚未坚，筋尚未壮，所以中期以健骨强筋为主，兼以活血止痛。
③、陈伤外敷散?生川乌300g 生草乌300g肉桂200g 细辛250g川芎500g赤芍300g刘寄奴200g炮姜200g艾叶200g千年健50g白芷200g石菖蒲200g透骨消200g方解：人体受伤后，脉道、经络、肌肉筋膜、筋腱受损，使气血运行不畅，产生肿胀，活动不利。
治疗不及时或不当，则淤血凝滞，客于经络，演变为劳损痼疾，迁延不愈。
又因人体与自然相应，故气候变化或阴雨潮湿，则劳损部位气血不畅，以致发生疼痛，酸胀难忍，苦不堪言。
此时的治疗，亦温经通络，驱寒除湿，活血散瘀。
4.术后功能锻炼。
“流水不腐，户枢不蠹，动也，形气亦然，邢不动则精不流精不流则气郁……”此种用进废退现象，是生物的一般特征，要求临床上尽可能的进行和坚持有利于血气通顺的各种活动。
髋关节骨折行内固定术后，骨折得到较为可靠地固定在其允许范围内鼓励适当的、合适的、有利的活动以促进气血循环，作而行动精流，促进骨愈合。
术后麻醉苏醒后即让患者开始做足趾的伸屈活动，3天后加大锻炼幅度，若骨折固定可靠，可逐渐加大屈髋锻炼。
三、疗效评价髋关节Harris评分系统疼痛程度得分程度表现得分无疼痛无疼痛44 稍许偶痛或稍痛40 轻度一般活动不受影响，过量活动偶有中度疼痛30中度可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林强的止痛药20剧烈有时剧痛但不必卧床；活动严重受限，经常服用比阿司匹林强的止痛药10病废因疼痛被迫卧床、跛行；卧床也有剧痛；病废0行走能力项目得分关节畸形与活动度得分项目程度和范围得分畸形无下列畸形 41.固定的屈曲挛缩畸形<30。
2.固定的内收畸形<10。
3.固定的伸展内旋畸形<10。
肢体短缩<3.2cm前屈>90° 1 外展>30° 1 伸展外旋>20° 1 伸展内旋>15° 1 内收>20° 1满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。
四、科室特色1、院内制剂在骨折病人中的运用，骨伤消肿合剂有利于局部消肿，有活血化瘀的作用。
2. 中药敷于体表的中药干粉刺激神经末梢，通过反射，扩张血管，促进局部血液循环，改善周围组织营养，达到消肿，消炎和镇痛的目的。
同时药物在患处通过皮肤渗透达皮下组织，在局部产生药物浓度的相对优势，从而发挥较强的药理作用。
五、难点分析1、粗隆间骨折采用手术治疗时，应注意尽量减少手术创伤和骨膜的剥离。
新鲜骨折，如经济条件较好的患者，应首选髓内钉（PFNA）固定。
减少手术创伤。
更有利于患者恢复。
2、高龄患者较多，加强功能锻炼指导。
在患者不能很好的主动锻炼时，加强被功能锻炼。
六、优化1、尽量采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折，医师加强PFNA微创技术的学习。
2、进一步做好健康宣教，医患配合，督促患者及家属做好功能锻炼工作。
