无创和有创机械通气中地湿化

气道湿化指南TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-2012气道湿化指南2014-02-08美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU孙菁夏金根1.有创通气患者均应进行气道湿化。

2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。

4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。

5.不主张无创通气患者进行被动湿化。

6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。

7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。

HMV概述有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。

某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。

然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。

目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。

主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。

被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。

95%加温 加湿在鼻 咽、口咽 及气管完 成
33 ° C
30mg/L, 85% RH
呼气 - 湿，热回收
25% 的热量和水分在呼气时回 收 1,2 大部分是在鼻咽和口咽回收
1. Ingelstedt , 1996. 2. Cole, 1993
气体调节
湿，热回收
水分 热量 水分
水分 热量
水分
呼吸干预 --- 干冷医用气体
Thorax 2003 58: 81-88
为什么呼吸治疗病人需要湿化?
• 最佳湿化，最佳气道防御和通气
最佳湿化
37℃，44mg/L， 100%相对湿度
粘液纤毛转运系统
有创通气湿化
呼吸气体湿化---AARC临床操作指南2012
为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提 供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在 34℃-41℃，相对湿度100%。
Lomholt, 1968; Sim et. al., 2008; Ritchie et. al., 2006
30 L/min 混 合氧气
吸气需要： 30 L/min
消除解剖学死腔
最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：
•
减少呼出二氧化碳（CO2）的再吸入，提高呼吸效率
–通过富氧气体持续“冲刷”上气道（解剖学死腔）
方法:
1．鼻导管法：为常用的给氧法，缺点为易被分泌物所阻
塞。 吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。
2．面罩法:吸入氧浓度可达50%～60%，
但面
罩密闭，患者不舒服。
3．贮氧气囊面罩法: 可提供高浓度氧， 氧浓度可达70%甚至更高。 4．T管法:
吸入

我们在美国国立医学图书馆、护理学数据库、考克兰图书馆的数据库中检索了所有在1990年1月至2010年12月期间发表的文章。

这份临床实践指南的更新基于184个临床实践、系统综述和10份研究无创和有创机械通气中湿化相关的文章。

接下来的建议是遵循推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)系统的分级。

1：建议接受有创机械通气的病人均使用湿化；2：建议无创机械通气的病人主动湿化，增加病人的依从性和舒适度；3：有创呼吸的病人进行主动湿化时，建议提供湿化的装置保证湿度在33-44 mg H2O/L之间，气体温度在34℃- 41℃，相对湿度达到100%。

4：有创通气的病人被动湿化时，建议湿热交换器（HME）提供的气体湿度至少要保持在30 mg H2O/L以上。

5：不建议无创机械通气的病人使用被动湿化；6：小潮气量通气的病人给与湿化时，例如：肺保护通气的模式时，不建议使用HME，它会增加额外的无效腔；7：HME不能作为常规预防呼吸机相关肺炎的策略。

关键词：主动湿化，湿热交换器，加温湿化器，疏水性，吸湿冷凝湿化，被动湿化。

综述：当有创机械通气跨越了上呼吸道的生理性加温加湿，气体的湿化成为了预防低体温、气道上皮细胞破坏、支气管痉挛、肺不张、气道阻塞的关键。

在许多案例中，浓缩的气道分泌物会引起气管导管的闭塞1。

对于没有跨越上呼吸道通气的病人气体加温加湿是否必要，尽管目前仍没有明确的共识，例如无创机械通气（NIV），主动湿化在临床上还是高度建议，以增加病人的舒适性2-7两种系统：主动湿化通过加热湿化器（HH）进行主动加温加湿；被动湿化器则通过湿热交换器（HME）来达到气体的加温和湿化，再输送给机械通气的病人。

湿热交换器（HME）又被称为人工鼻，目前有三种不同的型号：防水式、吸湿式、过滤式。

加热湿化器的作用是通过主动的增加吸入气体的温度和水蒸气含量8。

被动湿化器人工鼻的作用则是通过被动地保存病人呼出气体中的温度和水分，释放到病人的吸入气体中。

美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根1.有创通气患者均应进行气道湿化。

2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。

4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。

5.不主张无创通气患者进行被动湿化。

6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。

7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。

HMV 1.0 概述有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。

某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。

然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。

目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。

主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。

被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。

当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。

比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于0.75*44mg/L = 33mg/L。

有创呼吸机与无创呼吸机气道湿化指南要点一、气道湿化的种类(主动湿化、被动湿化)两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入气体的加热湿化,主动湿化就是指通过加热湿化器进行主动加温加湿;被动湿化就是通过热湿交换器(人工鼻)来进行的。

目前有三种类型的热湿交换器(人工鼻):疏水型、亲水型与过滤功能型。

二、气道湿化原理主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。

被动加热湿化器(人工鼻)的工作原理就是指通过储存患者呼出气体中的热量与水分来对吸入气体进行加热湿化。

三、指南推荐1、有创通气患者均应进行气道湿化。

2、主动湿化可以增加无创通气患者的依从性与舒适度。

有创通气时因上呼吸道被旁路,湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。

某些严重情况下,气道分泌物的过于黏稠,可导致气管插管阻塞。

然而,目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性,但就是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

3、有通气患者进行主动湿化时,建议湿度水平在33-44mgH2O /L之间,Y型接头处气体温度在34~41℃之间,相对湿度达100%。

4、有创通气患者进行被动湿化时,建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。

5、不主张无创通气患者进行被动湿化。

6、对于小潮气量患者,例如应用肺保护性策略时,不推荐使用热湿交换器进行气道湿化,因为这样会导致额外死腔的产生,增加通气需求及PaCO2。

7、不建议应用热湿交换器(人工鼻)以预防呼吸机相关性肺炎的发生。

四、机械通气气道湿化适应症与禁忌症适应症:气管插管或者气管切开的患者进行机械通气时,需强制地对其吸入气体加温加湿,而无创机械通气患者可选择性应用。

禁忌证:1、对机械通气患者吸入气体进行湿化属于生理替代,无禁忌证。

2、人工鼻(HME)的使用有禁忌证,如下:(1)有明显血性痰液,痰液过于黏稠而且痰量过多的患者(2)呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者(例如:存在较大支气管胸膜瘘的患者;人工气道的气囊功能障碍;气囊缺失的患者)(3)对于小潮气量通气患者的气道湿化,例如应用肺保护性策略,不主张应用 HME,因为该做法会增加额外死腔,增加通气需求与 PaCO2水平。

C
试验中测得的数据和厂家提供的数据之间的 差值为3.0±2.7mg H2O/L，其中最大差值 为8.9mg H2O/L
d
36%的HME测得的差值高于4mg H2O/L
HH的风险
• 电击伤 • 被烫伤 •气道灼伤
•湿化罐加水过多、 冷凝水积聚导致气 道灌洗 •冷凝水过多可能造 成人机不协调
风险
• 温度设置过低或 湿化水平低于标 准水平，湿化不 足
改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。 应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。 急性呼吸衰竭患者，HME会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。 体温低于32℃的患者。 自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。 当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式
•有创通气主动湿化：湿度33mg H2O/L~44mg H2O/L •温度在34℃~41℃之间 •相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出
有通气患者进行 主动湿化时 建议湿度水平在 33~44mg H2O/L 之间，Y 型接头处气体温 度在 34~41℃之 间 相对湿度达 100％（2B）
→ 人力资源的重要性
人工鼻(HME)的禁忌证
有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者 呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工
气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者） 对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用HME，因为
该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平 人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标

选择合适面罩
根据患者脸型选择合 适大小的面罩。
连接呼吸机
将面罩连接到呼吸机 上，确保密封良好。
开始通气
在医生的指导下，启 动呼吸机，对患者进 行无创通气。
监测与调整
监测患者的呼吸、血 氧饱和度等指标，根 据情况调整呼吸机参 数。
操作流程比较
适应症差异
有创机械通气适用于严重呼吸衰竭、药物无法纠正的低氧 血症等情况；无创机械通气适用于轻中度呼吸衰竭、睡眠 呼吸暂停综合症等情况。
由于气管插管操作不当或 长时间插管，导致喉部黏 膜损伤、水肿或感染。
无创机械通气并发症
面罩压迫和皮肤损伤 口咽干燥
由于面罩长时间压迫面部 皮肤，可能导致皮肤红肿 、压疮等损伤。
由于呼吸机气流刺激口腔 黏膜，可能导致口咽干燥 、口腔感染等问题。
漏气和不适感
由于面罩密封不严或患者 不适应呼吸机，可能导致 漏气和不适感。
严重低血压或休克
患者血压过低或处于休克状态，无法保证足 够的氧气供应和二氧化碳排出。
自主呼吸微弱或消失
患者自主呼吸能力极差或完全丧失，无法配 合有创机械通气治疗。
无创机械通气禁忌症
无法清除呼吸道分泌物
患者气道分泌物多或引流不畅，无法 通过无创机械通气清除呼吸道分泌物
。
严重消化道出血
患者存在消化道出血或穿孔等严重病 变，无法耐受面罩固定和通气压力。
患者舒适度
无创机械通气对患者舒适度较高，减少插管相关并发症； 有创机械通气因需进行气管插管，患者舒适度较低。
操作难度
有创机械通气需要进行气管插管，操作难度较大；无创机 械通气操作相对简单，无需插管。
护理要求
有创机械通气需要更专业的护理人员操作，定期评估患者 情况；无创机械通气相对简单，护理要求较低。

美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根1.有创通气患者均应进行气道湿化。

2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。

4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。

5.不主张无创通气患者进行被动湿化。

6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。

7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。

HMV 1.0 概述有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。

某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。

然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。

目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。

主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。

被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。

当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。

比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化器需要补偿的部分就等于0.75*44mg/L = 33mg/L。

有创机械通气患者的 气道湿化
前言
• 建立回气顾管20插XX管展人望工2气0X道X 的携目手并的进是及共时赢清猴除年气道分
泌物，改善患者通气功能，保证机体供氧。 • 气道湿化是气道管理的重点，有效的气道湿化可
以提高患者的舒适感，减少痰痂形成，降低气管 导管堵管事件及呼吸机相关性肺炎的发生率。
气道温湿化
• 正常情况下，呼吸道必 须保持一定的温度和湿 度，才能保持纤毛的正 常运动和适当的黏液分 泌，以保证气道的廓清 和防御功能。
气道温湿化
• 当人体呼吸空气时，上气道可 将气体加温至30°C，同时增加 20 mg/L的水蒸气，下气道加 温至37°C，增加13.9 mg/L 的水蒸气。呼气时，上气道可 保留住呼出气体中一定的热量 和水分，减少丢失。
气道温湿化效果评估
• 气道温湿化效果评估需结合患者情况进行综合考量 ， 临床常通过监测温度和湿度的数值来反馈装置性能。
• 还可通过观察呼吸机管路、湿化器及无创通气面罩上 的水雾进行判断，一般认为可看到湿气及适宜水珠的 效果较为合适。
气道温湿化效果评估
问题与展望
• 目前，临床实践中仍存在诸多温湿化不当的情况，如 用雾化代替温湿化、气道内滴注盐水以促进痰液引流 等错误方式。这些方式脱离了“温化是湿化前提”的 理论基础，增加了上气道细菌移位及院内感染的风险 ，且针对危重症患者的综合治疗，容易忽略气道温湿 化的重要性和必要性。
常用湿化装置
• 主动加热湿化器的潜在风险 • 5 、 呼吸机管路和VAP的细菌定植：尽管主动湿化 器并不增加VAP的发生风险，但与呼吸机管路中细 菌的快速定植相关，操作不当时可增加交叉感染风 险。
常用湿化装置
• 主动加热湿化器的潜在风险 • 6 、 湿化不足和黏液阻塞：湿化不足时可导致呼吸 道内分泌物黏稠，阻塞气道/人工气道或导致肺不 张等，因此可增加气道阻力、肺通气不足，导致相 关感染加重。

湿 化疗 法 是 通过 湿 化装 置 将 水蒸 气 分子 加 入 到 吸入 气体 中 ， 从 而 提 高吸 人 气体 的温 度 和 湿 度 ， 持 气 道 通 畅 。 行 机 械 通 气 保 进
时 维持 吸人 气 体 的 理想 湿度 和温 度 ， 可减 少 气 道堵 塞 和慢 性 肺 疾
能低 于 ２￣ 最 高不 能 高 于 ４ ｑ。 ０ Ｃ， ＯＣ 如果 温度 低 于 此水 平 ， 引起 痰 会
・
８ ・
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｊ Ｅ，ＡＮＵ ＡＲＹ， ０ １ Ｎ ． ２ １ ， ｏ０１
机械 通 气 时 的湿 化 疗 法研 究进 展
贺芬萍
关 键词 ： 机械 通 气 ； 湿化 疗 法 ； 理 护
滕林海
王 娜
马媚 媚
中 图分 类 号 ： ４２ Ｒ ７
文献标识码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０６ ６ １ （０ １０ ～ ０ ８ ０ １０ — ４ １２ １）１ ０ ０— ４
气体 的温度 和 湿 度要 求 更 高 ：即不管 进 行有 创 通 气或 无 创 通气 ，
对 湿度 接 近 １０ 经过 气管 隆突 后 ， ０ ％， 吸入 气 体 迅速 达 到深 部 体 温
３ ℃和相对湿度 ｌ０ ｚ在等温饱和界面 以下 ， ７ Ｏ ％ｆ ｌ 。 肺脏 中的气体 温
度 为体 温 ， 为 水蒸 气饱 和 。 并 这种 气 体使 粘 液 纤 毛 转 运 功 能处 于
１０ 绝 对 湿度 ３ ｍ ／ ）输 送 到气 管 导管 末 端 时 ， 体 已被 加 温 ０ ％（ ０ ｇ ， Ｌ 气
２ 对气管插管机械通气的新生儿输送温暖而湿润的气体 ， ． ２ 其重
要 性 已得 到公 认 。 因为 医用气 体 是干燥 的 ， 免 冷凝 损 害 医院分 可避 布 网络 内 的阀 门和调 节器 。如 果使 用 冷而 干燥 的气 体 对病 人进 行

怎样调节呼吸频率?
在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定： 12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。
在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保 证最低通气需要。中华医学会重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据 该患者最低通气需要调整。
观察人机是否同步
不同步原因a、通气不当；b、呼吸道分泌物过多；c、疼痛； d、严重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；e、肺不张、血气 胸等；f、胃潴留或尿潴留。
处理：a、做好解释，取得合作；b、镇静及肌松药使用；c、 及时倾倒积水；d、适当加温湿化；e、监测湿化温度；
• 使用注意事项：
• 避免强求患者闭嘴呼吸 张嘴呼吸是患者在通气阻力增加或通气动力不足情况下的代偿方式，可显著 减少呼吸阻力。强求闭嘴、用鼻腔呼吸必然导致呼吸阻力的显著增加和对面（鼻）罩的不耐受，此 时需要增加通气压力，一旦通气辅助足够，患者自然会闭嘴。
压力
S模式
S模式
患者吸气触发
时间
T(时间控制通气)：
• 完全依据机器的设定值进行工作 • 使用的几率很小
T
T
PAC (Pressure Assist Control) 模式
• 通气的开始可由呼吸机或患者触发，吸气时间、切换、呼气阶段均由 呼吸机决定
• 类似有创的压力型辅助控制模式，或带触发功能的T模式
Ti Min : 防止限制
性疾病患者出现过早通气 切换
适于病情：重度呼吸肌无 力、限制性通气、肺气体 弥散功能较差。
注意：COPD患者IPAP Min 尽量设定为最小；

Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2021Feb32(4)607・展性的免疫缺陷，具体表现为T淋巴细胞(尤其以CD4+为主)数量大量减少,致使PPD试验时参与致敏过程的CD4-T淋巴细胞减少，局部反应轻微，造成判断错误阳〕，增加了艾滋病合并肺结核诊断的误诊率，干扰了诊断灵敏性与准确性；同时PPD试验前后均需人为参与,包括对反应程度的解读也是由医护人员完成，人为因素较多、误诊风险增大何。

本研究中PPD对艾滋病合并肺结核的诊断灵敏性较低，仅为1857%,远低于结核感染T细胞斑点试验的88.57%,结核感染T细胞斑点试验是在酶联免疫试验基础上发展而来的检验方式,属于诊断结核感染的新技术,技术原理在于发生结核分支杆菌感染后,人体可形成记忆性的T淋巴细胞，当人体再次遭受与结核杆菌相关的抗原感染后,上述记忆T淋巴细胞经受抗原刺激,迅速分化、增殖为效应性的T淋巴细胞,后者促使干扰素(INF)-酌水平增高,因此可借助对该部分T 淋巴细胞数目的检测来判断机体是否发生结核分枝杆菌感染，受T淋巴细胞群变化的影响较小[11]。

本研究结果表明,PPD对单纯肺结核的阳性检出率明显高于艾滋病合并肺结核,表明了PPD对于HIV阳性肺结核的检出能力不足，而结核感染T细胞斑点试验无论对HIV阳性还是阴性的肺结核均有较高的阳性检出率，检出效果基本相当，分析原因：艾滋病患者外周血已出现CD4*r淋巴细胞数量的降低，但结核感染T细胞斑点试验操作过程中需将采集到的外周血进行特殊处理,使淋巴细胞聚集后制成标准品样本,保证试验中所需的淋巴细胞数量，且这一措施可针对所有T淋巴细胞亚群,即使艾滋病患者出现CD4+细胞的耗竭，但只要该细胞仍存在特异性的抗原反应,对结核亦能诊断。

综上所述,对于艾滋病合并肺结核的检测可采用结核感染T细胞斑点试验，其检测效能(包括灵敏性及准确性)远远高于PPD试验，有助于艾滋病患者发生肺结核感染的早期诊断，为后续治疗提供更多的参考意见。

2012气道湿化指南2014-02-08呼吸重症美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012 AARC Clinical Practice Guideline：Respir Care, 2012, 57(5):782–788.译者：中日友好医院ICU 孙菁夏金根1.有创通气患者均应进行气道湿化。

2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mg H2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。

4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mg H2O/L。

5.不主张无创通气患者进行被动湿化。

6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 。

7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。

HMV 1.0 概述有创通气时因上呼吸道被旁路，湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用。

某些严重情况下，气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞。

然而，目前仍无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度。

两种湿化装置可以用于有创通气患者吸入的气体的加热湿化，主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。

目前有三种类型的热湿交换器或者人工鼻：疏水型、亲水型和过滤功能型。

主动加热湿化器通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量来进行加温、加湿。

被动加热湿化器（人工鼻）的工作原理是指通过储存患者呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化。

上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。

当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分。

机械通气技术操作并发症的预防及处理机械通气是指借助各种类型的呼吸机,将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内,产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀,达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗措施或方法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法,通过机械通气治疗能使过去认为无法抢救的呼吸衰竭患者起死回生,病情好转,生活质量明显提高;但不正确的机械通气不但不能起到抢救患者的目的,反而会加速患者的死亡;机械通气分无创和有创,无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气方法;有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方法;机械通气可能发生的并发症有呼吸机相关性肺炎VAP、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气不足、过度通气呼吸性碱中毒、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等;一、呼吸机相关肺炎一临床表现1、行机械通气治疗48小时后患者出现：2、呼吸道分泌物增多,分泌物颜色改变;3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重;4、血常规示白细胞、中性粒细胞增高;5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌;二预防措施1、是呼吸机相关性肺炎一类严重的院内感染,关系到危重患者的抢救成功率,因此做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理,掌握正确的吸痰方法,重视呼吸道和消化道的管理,严格无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键;具体措施如下：2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物,细菌主要来自患者的口咽部;因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位,并及时倒去瓶内的冷凝水;3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌,吸痰管一人一吸一更换,气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器要每天消毒;呼吸机管道及时更换消毒;4、加强病房内空气、地面消毒管理;空气消毒每班一次,每天用含氯消毒液湿抹室内地面、病床、床头柜等设施,严格执行探视制度,出入病区更换衣服、鞋,接触患者和操作前后均应严格洗手;5、机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰,翻身、叩背每2~3小时一次,每次5~10分钟;吸痰时注意无菌操作,吸痰管吸痰时,湿润后插入,吸痰前加大氧浓度,防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快;吸痰时掌握要适当,出现吸痰指征时再操作,以减少外界细菌入侵的机会;6、患者行肠内营养时,尽量采用空肠鼻饲管,床头抬高30°~45°,鼻饲时液体输注速度约为20~40滴/分,切勿过快以防返流,密切观察患者面色、呼吸;放气管套管气囊前彻底吸痰,防止误吸;7、每天予以2~3次口腔护理;操作前给气囊充足气;保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥,每天常规换药1次,若痰液溢湿纱布及时更换;8、根据患者的个体差异设置合适的潮气量和气道峰压;9、年老、体弱、肺部有基础病变者,适当加强营养及免疫支持治疗,必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力;10、气道分泌物定期培养;应根据培养及药敏选择有效抗菌药物;11、严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化,发现异常及时报告医生处理;三处理措施1、遵医嘱治疗基础病;2、遵医嘱治疗VAP呼吸机相关肺炎严重感染者,推荐采用抗菌药物阶梯疗法,即先使用高效、广谱、耐霉抗菌药物控制感染,然后根据细菌培养、药敏实验结果,将抗菌药物改为针对性较强的窄谱抗生素;3、按常规实施预防VAP护理措施;4、提供充足的营养,增强机体抵抗力;二、肺不张一临床表现1、气管偏向患侧,不张部位语颤增强,呼吸音减弱或消失;2、动脉血氧分压下降;3、胸部X线可见不张部位肺纹理增粗,气管和纵隔向患侧移位,侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高,其尖端指向肺门;二预防措施1、呼吸机通气过程中,定时翻身,叩背,及时吸出气道分泌物,及时湿化气道;2、检查气管插管的深度确保气管导管置于合适的长度;3、在应用呼吸机通气过程中,可间隔一定时间适当使用叹息功能模式,防止肺泡闭陷;三处理措施1、及时予以气管切开,以保证充分的气道湿化和吸痰;2、借助纤维支气管镜对肺不张的部位进行充分的吸引;3、一侧支气管肺不张,可适当地将导管外拔,直至双肺呼吸音相等,并摄床边胸片以证实4、加强体位引流;三、肺气压伤一临床表现1、胸痛、烦躁或大汗淋漓、呼吸困难、发绀加重、氧分压下降、伴血压下降和心率增快;2、X线示胸部位的肺纹理消失;3、张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、发绀、低血压和心排血量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等;4、纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象,患者主诉胸痛,50%的患者出现Hamman征纵隔摩擦音;5、捻发音是皮下气肿的特征;二预防措施1、限制通气压力;2、潮气量设置不宜过大;3、慎用呼气末正压通气PEEP和自主呼吸支持模式PSV;4、慎重或避免胸部创伤性检查和治疗;5、必要时遵医嘱镇咳;三处理措施1、张力性气胸者,紧急进行排气;气胸者暂停使用呼吸机,胸腔闭式引流术实施后在继续使用呼吸机;2、纵隔气肿时;最有效的减压法是沿胸骨上切迹项头侧切开2~3cm直径深筋膜进行排气;3、单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气,降低呼吸频率和机械呼吸气道峰压PIP;4、肺气压伤合并急性呼吸窘迫综合征ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP 水平;5、机械通气时使用较小的潮气量进行通气;6、对症处理,如止痛、镇静、生压、四、氧中毒一临床表现1、氧中毒的早期表现为器官刺激症状,如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛;2、18小时后出现肺活量降低,继而肺顺应性下降,进行性呼吸困难,血气分析提示氧分压增高;3、24~48小时内可办法ARDS,发生肺间质和肺泡内液体渗出,可出现咯血;4、72小时后胸部x线篇可间到双侧弥散性浸润灶,肺间质纤维化及多器官衰竭等表现;二预防措施1、呼吸机给氧避免氧浓度大于50%以上,氧浓度越高,肺损伤越重;2、病情严重需要吸入高浓度氧时,吸入时间不能过长;3、适当应用PEEP提高氧分压;4、动态监测动脉血气,维持所需要的氧分压;三处理措施1、保持呼吸机给氧浓度低于60%,其他上述特殊措施;2、遵医嘱使用镇静、麻醉药,维生素E、维生素C辅助用药可减轻氧中毒;五、上呼吸道堵塞一临场表现1、因分泌增加或吸引不当;导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁、气囊滑脱或脱垂、皮下气肿、误吸等原因可导致上呼吸道堵塞;2、呼吸困难程度取决与堵塞的程度;3、缺氧、发绀、焦虑、烦躁、呼吸窘迫、可出现三凹征吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷;若梗阻严重者可致窒息、心动过速,继而心动过缓、心律失常、心脏停搏;4、呼吸机气道压力升高报警;二预防措施1、使用呼吸机前,线检查呼吸机装置是否完好;只用过程中,严密观察呼吸机导管是否通畅,有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生,一旦发现,立即报告医生,及时处理;2、保持呼吸道通畅,及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液;开放套囊之前,务必吸净口咽分泌物;3、痰液多且粘稠者,加强气道湿化,及时、充分吸痰,及时翻身、拍背、引流;4、气管插管通气患者,及时检查气管导管位置,防止导管滑脱、嵌顿;三处理措施1、清除分泌物或痰栓;2、皮下气肿造成上呼吸道梗阻时,进行排气和减压;3、气管导管嵌顿于气管龙脊、气管侧壁引起的阻塞,可拔出导管2~3cm,调整气管导管;4、导管、套管、气囊引起的堵塞,应及时予以更换,重新建立人工气道;六、通气不足一临床表现1、因分泌物排出不畅、气管痉挛、导管扭曲、气囊移位、气囊漏气、机械通气参数设置不合理导致二氧化碳分压升高或氧分压降低;2、烦躁、呼吸频率变慢、颜面潮红等二氧化碳潴留表现;3、严重时出现昏迷;二预防措施1、去除诱因;2、正确设置呼吸机参数：TV、MT、I：E;3、气管插管前,对气囊进行漏气监测,具体方法：用无菌注射器将气囊充气至10~15ml 放入无菌生理盐水中观察有无漏气现象发生,检查各种连接导管封闭性能,防止脱机;4、加强气道湿化和充分吸引,防止分泌物引流不畅;5、定时翻身、叩背,防止痰液积聚肺部和小支气管;6、气管插管通气患者,及时检查气管导管位置,防止导管滑脱或移位;三处理措施1、气囊漏气引起的低通气,应对气囊适当充气,必要时要更换气管导管,重新插管;管道漏气时立即更换管道;2、调节设置好呼吸机参数TV、MT、I：E根据患者的实际情况具体调节;3、认真分析原因,如导管内或套管移位应及时调整位置,必要时及时更换；支气管痉挛,可应用支气管扩张剂；分泌物粘稠不易排出,加强气道湿化和充分吸引;七、过度通气一临床表现1、因缺氧、疼痛、精神紧张、机械通气参数设置不合理而导致二氧化碳分压下降;2、呼吸由深快转为浅快、短促,甚至间断叹息氧呼吸;3、头痛、头晕及精神症状;4、因血清游离钙降低引起感觉异常,如口周和四肢麻木及针刺感,甚至抽搐,痉挛;5、血气分析二氧化碳分压下降,小于30~35mmhg;二预防措施1、正确设置呼吸机参数TV、MV、I：E,机械通气早期注意不要操之过急,使二氧化碳分压下降过快,一般使其在2~3天内下降到理想水平;2、动态观察血气分析,根据血气分析及时调整通气量,尤其对于自主呼吸逐渐加强者;3、去除过度通气的原因因疼痛、精神紧张而导致呼吸频率过快,则可使用镇静、镇痛药物：如患者存在代谢性酸中毒,可静脉补充碳酸氢钠予以纠正;三处理措施1、根据病情、二氧化碳分压及患者自身情况调整适宜的呼吸机参数;通过调低TV来降低MV,调低呼吸频率、调节I：E,延长吸气时间,缩短呼气时间,增加无效腔等;2、出现神经症状时应用镇静剂,并注意纠正点就知紊乱;3、无创机械通气患者出现过度通气时改用面罩连接方式进行通气;八、呼吸机依赖一临床表现1、患者出现脱机困难,需长期依赖呼吸机进行呼吸称为呼吸机依赖;主要原因有患者肺功能不全,患者心理障碍,呼吸机使用时间过长,呼吸肌疲劳、萎缩;2、主要表现为逐步停机后伴有烦躁不安、激动、意识障碍；呼吸速率增加、呼吸困难：血压增高、心率增快；动脉血气异常等;二预防措施1、积极治疗原发病,去除呼吸衰竭诱因;2、脱机前为患者进行呼吸功能训练3、为患者讲解脱机的相关知识,提高患者对疾病的认识;4、合理的膳食管理,为患者提供能量及多种营养物质;5、加强心理护理,消除顾虑;6、正确掌握应用呼吸机的指征;7、对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者,要严格掌握适应症;三处理措施1、加强呼吸肌的功能锻炼;2、合理应用SIMV和PVS模式;3、尽量使用间断治疗,缩短呼吸机使用时间;4、改善患者营养,保持内环境稳定,恢复中枢及呼吸肌功能;5、正确选择好脱机时间,脱机时间应选择在9：00~11：00及15：00~17：00这个时间段,患者经过充足睡眠后,精力充沛,容易耐受各种刺激；医务人员多在岗容易对各种突发情况,增加患者的信心;九、腹胀、胃肠胀气一临床表现1、腹胀、胃肠胀气主要因为气管食管瘘,经面罩或口含管人工呼吸而导致;腹胀是由于胃肠道内存在过量的气体,以腹部胀大、嗳气、呕吐、皮色苍黄,甚至脉络暴露、腹痛、腹皮绷紧如鼓为特征;二预防措施1、协助患者及时翻身,促进胃肠蠕动,促进患者排气;2、加强气管导管护理,及时检查气囊的充气情况;密切观察气管插管或气管套管的位置,如有疑问及时通知医生;3、避免进食产气的食物,注意血钾的变化,避免由于低钾引起的腹胀;4、规范鼻饲的操作流程,避免由于护理操作不当引起的腹胀;三处理措施1、去除病因;2、增加翻身次数,促进胃肠蠕动,促进患者排气;3、热敷及按摩腹部,以增进胃肠蠕动,促进排便、排气,减轻腹胀;3、胃肠减压或灌肠;4、必要时遵医嘱给与促进肠蠕动的药物;十、低血压一临床表现机械通气过程中因胸内压升高,回心血量减少而导致血压下降;主要表现为胸闷、恶心、心率正常或下降,收缩压为80~60mmhg,表现为气促、烦躁、发绀；收缩压小雨40mmhg 时表现为点头呼吸、昏迷等;二预防措施1、加强心理护理,增加其机械通气的信心;2、密切观察生命体征与神志、面色、尿量等病情变化;3、及时监测中心静脉压CVP;4、尽量减少镇静止痛药的剂量;5、调节适当的呼吸比值,控制通气压力;三处理措施1、调节潮气量、吸/呼之比并选用最佳PEEP;2、适当补充血容量,使静脉回流量增加,恢复正常的心输出量;3、应用增强心肌收缩药物,选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力;4、补充血容量,适当调节压力水平;血压下降明显者及时升压、扩容并积极给与静脉营养药物等治疗;。

03
有创机械通气： 需要气管插管， 对患者创伤较大
05
有创机械通气： 需要专业医护人 员操作，费用较
高
06
无创机械通气： 操作相对简单，
费用较低
07
有创机械通气： 可能引起肺部感
染等并发症
04
无创机械通气： 无需气管插管， 对患者创伤较小
08
无创机械通气： 并发症较少，安
全性较高
风险及并发症
01 有创机械通气：气管插管可能导 致气道损伤、感染等风险
谢谢
医疗费用：考虑患者的经济承 受能力，选择合适的通气方式
经济因素
01
设备成本：有创机械通气设备成本较高，无创机械通气设备成本较低
02
运行成本：有创机械通气运行成本较高，无创机械通气运行成本较低
03
维护成本：有创机械通气维护成本较高，无创机械通气维护成本较低
04
培训成本：有创机械通气培训成本较高，无创机械通气培训成本较低
呼吸衰竭类型： 根据患者的呼 吸衰竭类型选 择有创或无创 机械通气
气管插管困难： 根据气管插管 困难程度选择 有创或无创机 械通气
患者耐受性： 根据患者的耐 受性选择有创 或无创机械通 气
医疗资源
医院规模：大型医院通常具备 更完善的医疗设备和资源
医生经验：经验丰富的医生更 擅长处理复杂病情
患者病情：根据患者病情选择 合适的通气方式
演讲人
有创机械通气与无创机械通气比较
目录
01. 有创机械通气 02. 无创机械通气 03. 有创与无创机械通气的比较 04. 选择有创或无创机械通气的
考虑因素
有创机械通气
原理及方法
01 有创机械通气：通过气管插管或气管切开，将导管 插入气道，连接呼吸机进行通气。

呼吸机的基本结构
▪ 主机 是呼吸机的核心， 起控制呼吸作用
▪ 连接管道 连接呼吸 机和患者的管道
❖动力和气源 提供压缩空
气和氧气的混合气体
呼吸机工作原理
呼气阀
Insp filter
呼气管道
Water trap 吸气管道
温度探头
呼吸机
湿化器 (MR730)
气管插管 病人
机械通气的禁忌证
无绝对的禁忌证，其相对禁忌证为： ▪ 大咯血并呼吸衰竭 ▪ 肺大泡和气胸 ▪ 低血压 ▪ 多发性肋骨骨折 ▪ 脑缺血
▪ 第二类以外科手术为主，有利于病人麻醉恢 复，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动， 降低氧耗量。
呼吸机的分类：有创和无创
▪ 有创机械通气：需要插管 或气管切开建立人工气道 的情况下进行的机械通气。
▪ 无创机械通气：不需要插 管或气管切开等侵入性的 方式，而是使用面罩进行 机械通气。
无创机械通气的呼吸机
有创机械通气的护理：吸痰
▪ 目的：保持气道通畅，减少感染发生 ▪ 吸痰频率：根据病人情况因人而宜，
痰多多吸，痰少少吸。 ▪ 注意事项：
▪ 吸痰前高浓度吸氧 ▪ 吸痰手法轻柔，动作要快（<15s）
有创机械通气的护理：湿化
▪ 目的：稀释痰液，保持气道通畅，减少感染 发生
▪ 注意事项： ▪ 1 气道湿化的重要性 ▪ 2 蒸汽加温湿化 ▪ 3 雾化吸入加湿 ▪ 4 气道内滴注加湿 ▪ 5空气湿化
撤离呼吸机的护理
▪ 1 撤机前的准备 ▪ 2 撤机方法 ▪ 3 撤机期间的监测
▪ 保养及维修 呼吸机为抢救病人的重要工具， 因此医院的生物医学工程或电子室必须定期检查， 保证呼吸机随时能正常工作。当呼吸机工作 1000 小时以上时，还必须定期测试，保证各项 参数在正常范围，包括气体流量和压力传感器的 测试，空氧混合器的测试和各种呼吸机工作方式 的压力，流量波形的测定。 呼吸机用毕，