小学生心理健康基本档案表

儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。

在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。

新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。

2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。

导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。

4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。

其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。

小学学生心理健康档案表学生姓名俞X钢性别男生日 3.22民族汉团员◇是√否偏科√是◇否特长无爱好喜欢运动住址监护人联系电话家庭情况家庭成员信息姓名关系年龄文化职业联系电话刘X英母亲45初中务农135****7394俞X琪姐姐21高中待业是否独生子女◇是√否家中排行第二家庭经济情况√较差◇一般◇良好◇很好请描述：父亲早逝，母亲一人抚养两个孩子长大。

家庭和谐情况◇和谐√平和◇冷淡◇冲突◇其他请描述：特殊情况√有◇无情况说明父亲在该生未出生时已去世。

学习经历个人成长情况说明一年级该生从幼儿园到一年级稍有进步，但还是喜欢对他人动手。

二年级该生学习态度，学习习惯很差，成绩差强人意，也不太遵守纪律。

三年级在老师的引导下，各方面稍有进步。

四年级该生本学年又不太遵守纪律，学习比较差，还撒谎。

五年级学习成绩待合格考试心理一般学习习惯待合格睡眠状况良好业余活动无交际水平一般奖惩情况重大影响心理事件◇校园欺凌◇家庭暴力◇有过对他人严重暴力行为◇其他重大事件若有以上经历请描述（一至五年级）：四年级时拨打110报假警，引起县乡级派出所关注。

心理健康记录◇校内心理咨询师◇校外心理咨询师◇心理医生◇班主任◇无上述情况如有经历请备注说明（一至五年级）：关爱访谈一年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名二年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名三年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名四年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名五年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名备注◇一般关注◇重点关注√跟踪关注说明:1.心理健康档案要严格保密，不得复印，也不得作为学生品行评定的依据。

小学生心理健康档案表格
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构思奇特，质量一流，适合各个领域，感谢采纳
小学生心理健康档案表
学生情况
家庭成 员情况
心理健 康情况
以致心理 问题的主
要原因
姓 性 民族
出生年月
名
别
政
班 治 籍贯
班主任
级
面
貌
姓名
年 与自己关系
工作或学习单位
龄
1、人格完满 6、自我议论正确
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 综 2、不良状态
谐
合
8、心理行为符
3、情绪健康
评 3、心理阻挡
合
价
4、意志健全
小学生的年龄 4、心理疾病
特色
5、适应能力 强
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长远处于高度紧张状态下以致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的感情危机，引起心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、自己性格问题，如任性、自私、怪异、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习惯，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色变换与适应阻挡，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、忧愁、抑郁等心理问题。

5、经济压力、 家庭变故以及突发性不测事故造成很大心理问题。

其他原因或备注：
注意：此表填写必然要如实。

中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。

性别：
出生年月：
身体健康状况。

家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。

家庭居住环境。

父母姓名。

父母职业、职务、电话。

家长教育方式与态度。

独生子女：是/否
父母学历：
A。

大学
B。

高中及中专
C。

初中
D。

小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。

改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。

2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。

3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。

4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。

在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。

小学生心理健康档案表学生情况
姓名性别年龄
班级班主任
家庭成员情况姓名年龄
与本人关
系
工作或学习单位
心理健康状况1、人格
完整
6、自我
评价正确
综合
评价
1、健康状态
2、智力
正常
7、人际
关系和谐
2、不良状态
3、情绪
健康
8、心理
行为符合
小学生的
年龄特征
3、心理障碍
4、意志
健全
4、心理疾病
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。