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3-6岁儿童视力健康检查表
居住地： 市 县（区） 检查机构：
托幼机构名称： 年级： 班级： 民族： 姓名： 性别：
□男 □女 出生日期： 年 月 日
检查日期： 年 月 日 联系电话： 家庭住址：
1、[眼外观]
（1）眼脸：
□未见异常 □异常 （2）结膜：□未见异常 □异常
（3）角膜：□未见异常 □异常 （4）瞳孔：□未见异常 □异常
2、[视觉行为评估]
异常视觉行为：□无 □畏光 □眯眼 □歪头 □其它
3、[眼位检查]
眼位：
□未见异常 □异常
4、[视力检查]
（1）选择测量视力表：
□标准对数视力表（4岁以上）
□图形视力表（3-4岁） （2）选择佩戴眼镜： □不戴镜 □佩戴眼镜
佩戴度数：右眼： 左眼：
注：戴镜视力指佩戴自己现有的看到的视力水平 5、[屈光检查]（记录电脑验光3次平均数值） （1）主光验光（结果不具有诊断意义）
（2）初步印象
□未见异常 □异常
6、[处理]（未见异常不填）
□随访 □转诊
儿童身份证号码：
母亲身份证号码：
父亲身份证号码：。
幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名年龄性别幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼 (如知道请填写）幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）1。
您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解b.不清楚2。
您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？a.1岁b.3岁 c。
5岁以上 d。
其他年龄3。
如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力?a.1年b.半年 c。
3个月 d.其他周期4。
你是如何知道孩子的视力的?a 幼儿园体检通知b 定期带孩子检查5。
您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？a从不b偶尔 c经常d总是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？a从不b偶尔 c经常 d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜，早晚喝牛奶吗?a从不 b偶尔 c经常 d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗?a从不 b偶尔c经常d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？a从不 b偶尔c经常 d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗?a适宜b过强 c偏暗 d暗11孩子在家看电视的距离是多少？a>4米 b3—4米c2—3米d〈2米12.孩子平时看电视电脑的时间?a〈1小时 b1—2小时c2—3小时 d〉3小时13.孩子每天回家后，连续写作业看书的时间？a<1小时 b1—2小时c2—3小时 d〉3小时14。
孩子每天睡眠几小时?a〈6小时 b6—8小时 c8-10小时d〉10小时15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？a从不 b偶尔 c经常d总是16。
孩子平时写字看书的姿势正确吗?a从不 b偶尔 c经常 d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大 b。
有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a.半寸b.一寸c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关?a.教室的光线 b。
家里的光线 c。
电脑、电视接触时间d.紫外线e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关b环境因素c遗传因素d遗传和环境因素都无关21。
0-6岁小孩视力发育测试表
宝宝的视力不是一下就形成的，而是随着年龄的增长和外界刺激的逐渐发育而成熟的。
0-6岁是宝宝视力发育关键期，我们来看看宝宝视力发育的过程吧。
0—6岁视力发育图表
怀孕
第2
2天
眼睛开始发育
出生时视野窄小，只能看见20cm以内的东西，属于远视眼
2个月视野明显增大，左右眼会同时追视家长的动作，可以辨认较大物体的形状、颜色
3个月视力为0.01-0.02，可追视移动的小物体，也可以辨别各种不同的颜色
4个月视力为0.02-0.05，会看自己的手，会伸手摸看到的东西
6个月视力为0.06-0.08，宝宝双眼可以对准焦点，能分辨上、下、左、右不同的方向，慢慢有立体感
7-9个月视力为0.01，可以长时间盯着一个方向看
1岁视力约0.2-0.3，视觉狂度慢慢接近成人
2-3岁视力大约有 0.6，等到3岁左右时，有精
细的视觉反射运动4岁视力为0.8-1.0
5-6岁视力达到1.0或以上，6岁宝宝的视力发育趋向完善，向单眼裸眼远视力达1. 0发展
快来和你家宝宝的视力测试对比下吧。
儿童眼健康档案编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□基层医疗卫生机构：省市（州）县（市、区）乡（镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）表1 基本信息表2 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表3 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表4 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表5 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表1 基本信息儿童姓名_______ 编号□□□□□□□□□□□□□□□□□性别□1男2女3未说明的性别出生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生日期□□□□年□□月□□日文化程度□1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职业□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。
切勿在原数码上涂改。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
