视力调查问卷表完整版

学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。

视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。

因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。

2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。

3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。

近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。

近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。

A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。

B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。

D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。

（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。

3、培养良好的用眼习惯。

4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。

6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。

8、保证睡眠时间。

9、养成良好的饮食习惯。

10、定期进行视力检测。

大学生视力问卷调查表大学生视力问卷调查表据统计,由于长时间使用电脑、看电视、看书,全球有78%的人群视力下降,这主要是因为用眼过度所造成的影响。

因此我们小组针对“学生近视眼问题”展开了调查,研究探讨近视眼背后的奥秘。

(在选项上打对勾即可) 1. 您的性别A 男B 女 2. 您现在近视吗A 是B 不是3. 请问您从何时开始近视A 先天B 小学C 初中D 高中E 大学 4. 您近视的度数A 0~200B 200~400C 400~600D 600~800E 800以上 5. 您现在使用的是哪一种眼镜A. 框架眼镜B. 隐形眼镜C.两者交替使用 6. 您眼镜一般多长时间换一次,A. 半年内B. 半年到一年C. 一年到两年D. 两年以上E. 从没有换过7. 您所配的眼镜的价格一般是多少(若配戴过多个，取价钱的平均数) A. 100元以下 B. 100--200元 C. 200--400元 D. 400元以上8. 您觉得近视对您平时的生活影响大吗A 很大，造成很多不便B 还好，习惯了C 无所谓,一点影响都没有 9. 当您近视度数不深(<300度)时，您会戴眼镜吗A 会B 不会10. 请问您的父亲(母亲)近视吗A 只有父亲近视B 只有母亲近视C 父母都近视D 父母都不近视 11. 请问您觉得造成您近视的最主要的原因是A 学习(工作)时坐姿不正B 看电脑或电视时间过长C 学习看书时用眼时间过长D 遗传12. 主要通过下面哪些途径了解近视相关方面的知识A 电视、广播B 父母朋友C 报纸杂志、网络D 其他13. 您一般什么时候戴眼镜A 只在学习上网的时候B 除了睡觉的时候 14. 您做眼保健操吗A 从来没有B 偶尔有C 经常做 15. 您滴眼药水吗A 从来没有B 偶尔有C 经常做 16. 您一般在哪配眼镜A 医院B 眼镜店C 其它地方 17. 您有以下的不良习惯吗(可多选)A 经常揉眼睛B 不爱吃蔬菜C 不做眼保健操D 躺着看书 E在阳光下看书18. 您每天花多长时间看电视或上网A 30min以下B 1-2hC 3-4hD 4h以上 19. 您做完作业会不会远眺远处A 经常B 偶尔C 从不 20. 您每天睡眠的时间A 6h以下B 6-8hC 8h以上 21. 您认为预防、矫正视力的措施(可多选)A 食疗B 配合适的眼镜C 定配角膜溯形镜,理疗镜及药品D 眼科手术E 科学的指导、系统的训练方案F 其它。

一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。

为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

二、调查对象本问卷适用于我国中学生。

三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。

您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。

请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。

祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。

2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。

3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。

4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。

5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。

小学生视力情况调查问卷
学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网.。

这些都将影响到学生的视力。

除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。

故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况，谢谢您对此次调查的支持!
1. 您的年级：（）
A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级2. 您的性别：( )
A男B女
3. 您现在的视力情况是( )
A不近视B需佩带0-100度眼镜
C需佩带100-200度眼镜D需佩带200度以上
4. 您的父母近视吗？( )
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视5. 您刚入学时近视吗？( )
A近视B不近视
6. 您现在在班级里的座位在什么位置？( )
A前排B中排C后排
7. 您平均每天看书写字的总时间是（大概估计下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2-3小时
E 3小时以上
8. 您平均每天使用电脑的时间大概是：（只需大概估计一下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2小时以上
9.您看书时，通常多长时间休息一次？( )
A 半小时内
B 一小时内
C 二小时内
D 不到眼睛疼的不行了就不休息
10. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些？[多选题] ( )
A看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D先天性近视（遗传）
E不注意用眼卫生
11.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？( )
A不会B有点C非常。

近视眼调查问卷一、您的一般情况表：（将选中项字体加上红色或填数字）1、性别：男女2、出生日期：年月或年龄：岁3、您的最高学历：小学初中高中或中专大专本科研究生4、您的职业：技术类行政管理类市场营销类其他5、您的婚姻状况：未婚已婚离婚6、您从何时开始近视：小学初中高中或中专大学7、视力裸眼：右眼左眼戴镜：右眼左眼8、验光度数：右眼左眼以下问题都是指在配戴眼镜或其他助视镜后的状态二、视功能调查量表：（视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等）下面是关于您视功能的问题，在最合适您实际情况的数字上加上红色。

很难比较难有点难一点都不难1．您看清路对面的人有多大困难 1 2 3 4 2．您看清细小的东西（如钟表或药瓶上 1 2 3 4 的标签）有多大困难3．当您一个人向前走路时发现路边的东 1 2 3 4 西有多大困难4．当一种东西和其它许多东西混在一起时： 1 2 3 4 您找出它有多大困难? （如从饭碗里找到某种您想吃的食物）5．您辨认颜色有多大困难 1 2 3 4 6．当您想拿某样东西（如玻璃杯）时：由于 1 2 3 4 它比您感觉到的要远或近一些，您要拿到它有多大困难7．您从亮处来到暗处时：适应暗的环境有多大困难 1 2 3 4 8．您从暗处来到亮处时：适应亮的环境有多大困难 1 2 3 4三、生存质量量表：下面是关于视力对您的各个领域的影响程度，在最合适您实际情况的数字上加上红色。

一）生理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、眼部不适（如干痒、眼红、眼眵多） 1 2 3 42、眼睛容易疲劳的程度（与正常视力者比较） 1 2 3 43、影响您的睡眠与休息吗 1 2 3 4 二）心理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您因为佩戴眼镜原因而受到歧视吗 1 2 3 42、因为近视您会情绪低落、缺乏信心吗 1 2 3 43、您担心近视会遗传吗 1 2 3 4 三）独立生活领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您的工作受到的影响程度 1 2 3 42、离开眼镜后您行为能力受到的影响程度 1 2 3 43、您的日常行为（如运动、理发、洗澡、 1 2 3 4起居、户外活动等）受到的影响程度四）社会关系与环境领域：特别严重比较严重稍有一点无1、近视影响您的经济支出吗 1 2 3 42、近视影响您的社交活动，如交友、 1 2 3 4升学求职及专业的选择吗3、近视是否给您带来某些安全隐患 1 2 3 4如眼镜被撞、交通判断力等五）近视给您的总体感觉是：特别多比较多稍有一点无1、近视给您带来的麻烦 1 2 3 42、您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗 1 2 3 43、您认为近视对您健康的影响 1 2 3 4四、中医辨证分型（请在证型前加上红色）：凡具备2个主症，1个眼部症状及1个舌脉症状，即可确诊为某个证型。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国近视现状，研究近视成因及预防措施，我们特开展此次近视调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上4. 您的职业：（）学生（）医生/护士（）公务员（）企业职员（）自由职业者（）其他二、近视情况5. 您是否有近视？（）有（）没有6. 您近视的度数是多少？（）0-300度（）301-600度（）601-800度（）801度以上7. 您近视的类型是？（）近视散光（）近视远视（）近视老花（）其他8. 您近视是在什么年龄发现的？（）儿童时期（）青少年时期9. 您近视的原因是？（）遗传因素（）用眼过度（）长时间接触电子产品（）其他三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-4小时（）4小时以上11. 您的睡眠质量如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）很差12. 您的饮食结构如何？（）均衡饮食（）偏食（）素食（）节食13. 您的户外活动时间如何？（）每天（）每周（）每月（）很少四、视力保护措施14. 您是否戴眼镜？（）是（）否15. 您是否进行过视力矫正？（）是（）否16. 您是否定期进行眼部检查？（）是（）否17. 您是否采取以下措施保护视力？（）合理用眼（）定期休息（）做眼保健操（）其他五、意见和建议18. 您认为造成近视的主要原因是什么？19. 您认为预防近视最有效的措施是什么？20. 您对我们此次调查还有什么意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的回答将对我们研究近视问题具有重要意义。

祝您生活愉快！[问卷结束]。

中学生视力情况的调查表一、已经近视的同学1、你作业时的姿势怎么样？A 很好B 一般C 很差2、你一天花多少时间上网？A 不上网B 半小时C 一小时 D二小时以上3、你一天花多少时间看电视？A 半小时B 一小时C 二小时以上4、你做完作业会不会到室外活动？A 经常B 偶尔C 从不5、你做眼保健操认真吗？A 非常认真B 偶尔C 不认真6、你经常躺在床上看书吗？A 经常B 偶尔C 从不7、你是否经常在摇晃的车厢中看书？A 经常B 偶尔C 不确定8、看电视时是否把电灯关掉？A 是B 不是9、你每天晚上花多少时间写作业？A 1 小时B 2 小时C 2小时以上10、你晚上写作业时每隔40分钟会休息一会吗？A 从不休息B 偶尔会C 经常会二、尚未近视眼的同学：1、你作业时的姿势怎么样？A 很好B 一般C 很差2、你一天花多少时间上网？A 不上网B 半小时C 一小时 D二小时以上3、你一天花多少时间看电视？A 半小时B 一小时C 二小时以上4、你做完作业会不会到室外活动？A 经常B 偶尔C 从不5、你做眼保健操认真吗？A 非常认真B 偶尔C 不认真6、你经常躺在床上看书吗？A 经常B 偶尔C 从不7、你是否经常在摇晃的车厢中看书？A 经常B 偶尔C 从不8、你看电视时是否把电灯关掉？A 是B 不是9、你每天晚上花多少时间写作业？A 1 小时B 2 小时C 2小时以上10、你晚上写作业时每隔40分钟会休息一会吗？A 从不休息B 偶尔会C 经常会。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）学生（2）企业员工（3）公务员（4）教师（5）医护人员（6）自由职业者（7）其他二、视力状况1. 您是否有近视、远视、散光等视力问题？（1）是（2）否2. 如果有，您的视力状况如下：（1）近视（2）远视（3）散光（4）其他（请说明）3. 您的近视程度：（1）轻度（-0.50D以下）（2）中度（-0.50D至-3.00D）（3）高度（-3.00D以上）4. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否5. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时长：（1）每天（2）偶尔（3）从不6. 您是否进行过激光近视手术？（1）是（2）否7. 您是否关注过视力保护方面的知识？（1）是（2）否三、视力影响因素1. 您认为以下哪些因素对视力影响较大？（1）长时间使用电子产品（2）不良的用眼习惯（3）缺乏户外活动（4）遗传因素（5）其他（请说明）2. 您每天使用电子产品的时间大约为：（1）1小时以下（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上3. 您的用眼习惯如下：（1）近距离用眼时间较长（2）长时间看书、看电视、玩手机（3）阅读姿势不正确（4）经常熬夜（5）其他（请说明）4. 您每周参加户外活动的频率为：（1）每天（2）3-5次（3）1-2次（4）几乎不参加四、视力保护措施1. 您认为以下哪些措施有助于保护视力？（1）定期进行视力检查（2）保持良好的用眼习惯（3）增加户外活动时间（4）合理调整屏幕亮度（5）其他（请说明）2. 您是否进行过以下视力保护措施？（1）定期进行视力检查（2）调整屏幕亮度（3）佩戴护眼眼镜（4）增加户外活动时间（5）其他（请说明）3. 您认为以下哪些视力保护措施对您最有帮助？（1）调整屏幕亮度（2）佩戴护眼眼镜（3）增加户外活动时间（4）定期进行视力检查（5）其他（请说明）五、意见和建议1. 您对视力保护有什么建议？（请在此处填写）2. 您对本次视力调查问卷有什么意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次视力调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解视力状况和保护措施，为提高全民视力健康水平提供参考。

尊敬的受访者：您好！为了解我国视力残疾的现状、成因、影响以及相关需求，我们特开展此次全国视力残疾调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、视力残疾情况5. 您是否为视力残疾？（1）是（2）否6. 您的视力残疾程度：（1）轻度（2）中度（3）重度（4）极重度7. 您视力残疾的原因：（1）遗传因素（2）疾病因素（3）外伤因素（4）其他8. 您视力残疾后，对日常生活、学习、工作等方面产生了哪些影响？（1）生活自理能力下降（2）学习、工作受到影响（3）社交活动受限（4）心理压力增大（5）其他三、康复需求9. 您是否接受过视力康复治疗？（1）是（2）否10. 您对视力康复治疗的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为目前视力康复治疗在哪些方面需要改进？（1）治疗技术（2）治疗方法（3）康复设备（4）康复服务（5）其他12. 您对视力康复训练的需求：（1）视力训练（2）生活技能训练（3）心理辅导（4）就业指导（5）其他四、政策与支持13. 您是否了解国家有关视力残疾的政策？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解14. 您对国家视力残疾政策的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为国家在视力残疾领域还需在哪些方面加强支持？（1）政策扶持（2）资金投入（3）康复设施建设（4）康复人才培训（5）其他感谢您抽出宝贵时间参与此次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析调查结果，为我国视力残疾防治工作提供有益参考。

有关医学生近视眼各方面的调查问卷1、性别【单选题】○ 男○ 女2、年级【单选题】○ 大一○ 大二○ 大三○ 大四3、专业【填空题】________________________4、本人是否近视？【单选题】○ 是○ 否5、本人近视的程度【单选题】○ 不近视○ 轻度近视○ 中度近视○ 重度近视6、近视开始的时间【单选题】○ 不近视○ 大学开始○ 高中开始○ 初中开始○ 小学开始○ 幼儿园开始○ 出生就有7、父母是否近视？【单选题】○ 父亲近视，母亲不近视○ 父亲不近视，母亲近视○ 父母亲都不近视○ 父母亲都近视8、平时读书写字的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时○ 5小时9、平时读书写字时，眼睛离书本的距离【单选题】○ 40cm○ 36-40cm○ 31-35cm○ 25-30cm○ 25cm10、你平时读书写字的姿势和习惯（多选）【多选题】□ 趴着看书、写字□ 躺在床上看书□ 低着头看书□ 手撑着头歪头看书□ 在车内看书□ 坐端正的看书□ 其他11、平时在弱光或强光照射的环境下读写【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是12、平时戴着近视眼镜看书写字【单选题】○ 从不○ 经常○ 总是13、平时使用手机的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时○ 5小时14、眼睛离手机屏幕的距离【单选题】○ 40cm○ 36-40cm○ 31-35cm○ 25-30cm○ 25cm15、平常看手机的习惯是（多选）【多选题】□ 在阳光下□ 躺者□ 坐在课桌前□ 边走边看□ 坐车上看□ 其他16、平时戴着近视眼镜玩手机【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是17、平时使用电脑的时间【单选题】○ 1小时○ 1-2小时○ 3-4小时○ 4-5小时18、平时使用电子设备看小说【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是19、平时使用电子设备玩游戏【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是20、平时使用电子设备看视频【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是21、晚上关着灯使用手机或电脑等电子设备【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是22、持续用眼30分钟后适量休息【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是23、平时使用眼药水【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是24、平时做眼保健操【单选题】○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 总是。

青少年视力情况问卷调查亲爱的同学：近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。

因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。

希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！1.你的性别？A：男B：女2.你的年龄；A：7-11 B：12-14 C：15-18 D：7岁以下3.你的年级段：A：小学B：初一，初二C：初三D：高一，高二E：高三4.你的眼睛的近视情况：A：未近视B：近视但不戴眼镜C：近视已戴眼镜D：不清楚E：近视只上课戴眼镜F：远视1)您的近视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上2)您的远视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上5.你佩戴的是哪种眼镜：A：OK镜B：框架眼镜C：多焦点镜片6.你戴眼镜时间有多久？A：一年B：两年C：三年D：三年以上7.你是从什么时候近视的：A：小学前B：小学C：初中D：高中E：天生8.你是怎么发现近视的：A：学校体检B：感觉C：到医院检查眼睛D：其他9.你多久时间复查一下眼睛：A：3个月以内B：3-6个月C：6个月以上D：看不清楚了复查E：不复查10.你父母近视吗：A：近视（近视度数为）B：不近视11.你对近视的原因及其他相关问题了解吗：A：了解B：有一定了解C：不是很了解D：不了解12.你认为眼睛近视后对自己的影响：A：影响很大B：影响不大C：没有影响13.你平时是否注意对眼睛有所保护：A：非常注意B：比较注意C：不是很注意D：不注意14.平时如何保护眼睛；A：做眼保健操B：使用药物（例如眼药水）C：适当休息放松双眼D：其他15.您是否认真地做眼保健操：A：正确且认真B：认真但不一定正确C：正确但不一定认真D：有时认真16.你认为是否有必要做眼保健操：A：有必要B：没必要17.你认为市面上的药物，例如眼药水能帮助你保护或者恢复视力吗？A：能B：不能18.你都在什么状态下使用电子产品：A：走在路上的时候B：乘坐交通工具的时候C：在床上躺着的时候D：坐着的时候看手机19.你一般持续使用电子产品的时间：A：30分钟以下B：30-60分钟C：60-90分钟D：90分钟以上20.你在每周户外运动的时间：A：30分钟以下B：30分钟-1小时C：1-3小时D：3-5小时E：5小时以上21.你认为户外运动和使用电子产品哪个更让你感到放松？A：户外运动B：使用电子产品22.你是否会经常感到眼睛干涩：A：是B：否当你眼睛干涩时，你会做什么：23.你认为哪些方法可以缓解用眼疲劳（多选题）：A：认真做眼保健操B：用眼一段时间后眺望远处C：减少使用电子产品的时间D：使用电子产品时佩戴防蓝光眼镜E：躺在床上或趴着看书F：滴眼药水G：其他24.你认为以下哪些是正确的用眼习惯（多选题）：A：在逆光或光线不足的情况下看书，使用电子产品B：看书30分钟后做眼保健操，眺望远处C：在乘坐交通工具时使用电子产品D：躺在床上或趴着看书E：长时间盯着太阳看25.您认为患近视的原因是什么？（多选题）A：遗传B：看电视，玩手机C：看书学习时间太久或姿势不正确D：其他。

尊敬的家长：您好！为了解我国小学生视力状况，更好地保护孩子们的视力健康，我们特开展此次视力调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的视力保护措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 性别：（单选题）①男②女3. 年龄：（单选题）①7岁及以下②8-10岁③11-13岁4. 学校：（请填写学校名称）5. 年级：（单选题）①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级二、视力状况6. 您的孩子是否佩戴眼镜？（单选题）①是②否7. 佩戴眼镜的原因是？（多选题，可多选）①近视②远视③散光④其他（请说明：______）8. 您的孩子佩戴眼镜的时间是？（单选题）①1年以下②1-3年③3-5年④5年以上9. 您的孩子每天佩戴眼镜的时间大约是多少？（单选题）①2小时以内②2-4小时③4-6小时④6小时以上10. 您的孩子最近一次视力检查的时间是？（单选题）①1个月以内②1-3个月③3-6个月④6个月以上三、日常用眼习惯11. 您的孩子每天阅读的时间大约是多少？（单选题）①1小时以内②1-2小时③2-3小时④3小时以上12. 您的孩子阅读时距离书本的距离大约是多少？（单选题）①30厘米以内②30-50厘米③50-70厘米④70厘米以上13. 您的孩子每天使用电子产品的时间大约是多少？（单选题）①1小时以内②1-2小时③2-3小时④3小时以上14. 您的孩子使用电子产品时，屏幕距离眼睛的距离大约是多少？（单选题）①30厘米以内②30-50厘米③50-70厘米④70厘米以上15. 您的孩子每天户外活动的时间大约是多少？（单选题）①1小时以内②1-2小时③2-3小时④3小时以上四、视力保护措施16. 您是否知道保护视力的重要性？（单选题）①知道②不太清楚③不知道17. 您是否了解一些保护视力的方法？（单选题）①了解②不太清楚③不知道18. 您是否在日常生活中采取了一些保护视力的措施？（单选题）①是②否19. 您认为以下哪些措施对保护视力有帮助？（多选题，可多选）①定期进行视力检查②合理控制用眼时间③保持正确的坐姿④进行眼保健操⑤增加户外活动时间⑥其他（请说明：______）五、其他20. 您对学校开展视力保护工作有何建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，并确保所有数据仅用于统计分析。

尊敬的家长和同学们：为了解我国中小学近视现状，普及近视预防知识，提高青少年视力健康水平，我们特开展本次问卷调查。

本问卷旨在收集有关学生近视情况、生活习惯、用眼环境等方面的信息，以期为我国近视防控工作提供参考。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级3. 您的学校：_________________________二、近视情况1. 您是否有近视？（）是（）否2. 您近视的度数是多少？_________________________3. 您是在什么时候发现近视的？_________________________4. 您近视的度数平均每年增长多少？_________________________5. 您有采取以下哪些防治措施？（可多选）（）佩戴眼镜（）做眼保健操（）进行视力训练（）调整作息时间（）减少电子产品使用时间（）增加户外运动时间（）其他：_________________________三、生活习惯1. 您每天阅读时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上2. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上3. 您每天进行户外运动的时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的睡眠时间大约是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上四、用眼环境1. 您的学习环境光线是否充足？（）充足（）不足2. 您的课桌椅是否适合您的身高？（）适合（）不适合3. 您的教室窗户是否经常打开？（）经常（）偶尔（）从不五、视力保健知识1. 您是否了解近视的危害？（）是（）否2. 您是否了解近视的预防方法？（）是（）否3. 您是否知道如何正确佩戴眼镜？（）是（）否4. 您是否愿意参加视力保健知识讲座？（）是（）否六、其他建议请在此处提出您对近视防控工作的意见和建议：_________________________再次感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将对我们今后的工作产生重要影响。

尊敬的学生朋友们：您好！为了了解我国学生近视现状，分析近视原因，并为预防和控制近视提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级（）高中一年级（）高中二年级（）高中三年级3. 您所在的城市：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（）是（）否5. 您近视的度数是多少？（请填写具体数值）（）度6. 您的近视是在什么年龄开始的？（）3岁及以下（）4-6岁（）7-9岁（）10-12岁（）13-15岁（）16岁及以上7. 您认为您的近视是由于以下哪些原因造成的？（可多选）（）长时间看书、写字（）长时间使用电子产品（）户外活动时间不足（）睡眠不足（）遗传因素（）其他（请说明：__________）三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上10. 您每天睡眠时间大约是多少？（请填写具体时间）（）6小时以内（）6-8小时（）8小时以上四、预防措施11. 您知道哪些预防近视的方法？（可多选）（）保持正确的读写姿势（）定期做眼保健操（）增加户外活动时间（）减少电子产品使用时间（）保持充足的睡眠（）定期进行视力检查（）其他（请说明：__________）12. 您认为学校和家庭在预防近视方面应该采取哪些措施？（可多选）（）加强近视防控教育（）改善教室照明条件（）增加户外活动时间（）定期组织视力检查（）限制电子产品使用时间（）加强家长监督（）其他（请说明：__________）感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷交给班主任或学校相关人员。

防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。

为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。

调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。

希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。

关于视力防控调查问卷
1、您的性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄段【单选题】
○ 16岁以下
○ 16岁-25岁
○ 26岁-35岁
○ 36岁-45岁
○ 46岁-55岁
○ 55岁
3、您的视力情况如何？【单选题】
○ 目前未知
○ 不近视
○ 近视不佩戴眼镜
○ 近视佩戴眼镜
○ 其他视力问题
4、您觉得看电子屏幕比看书更容易近视吗？【单选题】
○ “看书”和“看屏幕”并没有差异
○ 看电子屏幕更易近视
○ 看书易近视
5、对预防视力有做过哪些措施？【多选题】
□ 减少电子产品使用时间
□ 几乎是不接触电子产品
□ 定期检查视力情况
□ 您或您的孩子学习预防有关知识
□ 使用预防视力产品：正姿笔，专业写字桌
□ 暂无措施
6、您觉得近视对生活的影响大吗? 【单选题】
○ 非常大
○ 有较大影响
○ 影响不大
○ 没有影响
7、您的直系亲属是否近视？【单选题】
○ 是
○ 否
8、是否了解过近视防控相关产品【单选题】
○ 了解过防控眼镜
○ 了解过眼部按摩仪
○ 了解过叶黄素等药用产品
○ 从未了解过
9、每天使用电子产品（手机/平板/电脑）时间【单选题】
○ 1小时以下
○ 1.5小时-3小时
○ 3小时-5小时
○ 6小时
10、您是否在过亮/过暗的环境下看书，看电子产品，写字【单选题】
○ 是
○ 否
11、您的孩子已近视，想做近视手术，您同意吗？【单选题】（选填）
○ 同意
○ 不同意。

尊敬的高三同学们：您好！为了更好地了解我校高三学生的视力状况，以及影响视力的相关因素，学校决定开展一次视力调查。

您的参与对我们非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：__________岁3. 年级：A. 高三（1）班B. 高三（2）班C. 高三（3）班D. 高三（4）班E. 其他（请注明）：__________二、视力状况4. 您目前的视力状况：A. 正常B. 近视C. 远视D. 散光E. 其他（请注明）：__________5. 您近视的度数：__________度6. 您发现近视的时间：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上三、用眼习惯7. 您每天用眼时间：A. 3小时以下B. 3-5小时C. 5-8小时D. 8小时以上8. 您在学习、工作时，是否保持正确的坐姿？A. 是B. 否9. 您在学习、工作时，是否经常调整屏幕亮度？A. 是B. 否10. 您在学习、工作时，是否保持一定的距离？A. 是B. 否11. 您每天进行眼保健操的时间：A. 1次B. 2次C. 3次D. 4次E. 不做12. 您在学习、工作时，是否经常闭眼休息？A. 是B. 否四、电子产品使用13. 您每天使用电子产品的时间：A. 1小时以下B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上14. 您使用电子产品时，是否保持正确的姿势？A. 是B. 否15. 您是否经常调整电子屏幕的亮度？A. 是B. 否五、生活习惯16. 您每天睡眠时间：A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8小时以上17. 您的饮食是否均衡？A. 是B. 否18. 您是否经常参加户外活动？A. 是B. 否19. 您是否经常进行眼部锻炼？A. 是B. 否六、其他20. 您认为影响您视力的主要原因有哪些？____________21. 您认为学校在视力保护方面可以提供哪些帮助？____________请您认真填写以上问卷，并在问卷末尾签名确认。