最新沙库巴曲缬沙坦钠片临床使用说明主题讲座课件

沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)对慢性心力衰竭患者疗效及BNP水平的影响分析1. 引言1.1 慢性心力衰竭的定义及患病率慢性心力衰竭是一种心脏疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身血液循环不畅。

患者常常会感到疲乏、气短、体力下降，严重影响生活质量。

根据世界卫生组织的统计数据显示，全球范围内有数百万人患有慢性心力衰竭，其中包括发达国家和发展中国家的人群。

慢性心力衰竭的发病率随着人口老龄化和慢性病患者增加而逐渐增加。

患者通常是长期接受治疗或长期患有高血压、冠心病等心脏疾病的人群。

慢性心力衰竭不仅给患者带来身体上的困扰，还给家庭和社会造成巨大负担。

对于慢性心力衰竭的早期诊断和治疗至关重要，可以有效减少患者的痛苦和死亡率，提高患者的生活质量。

在这个背景下，研究慢性心力衰竭的治疗方法和药物对于改善患者预后具有重要意义。

1.2 沙库巴曲缬沙坦钠片的作用机制沙库巴曲缬沙坦钠片是一种用于治疗慢性心力衰竭的药物，其作用机制主要通过抑制血管紧张素II 类受体来达到治疗效果。

血管紧张素II 是一种引起血管收缩和水钠潴留的激素，而沙库巴曲缬沙坦钠片是一种血管紧张素II 受体拮抗剂，能够竞争性地结合到血管紧张素II受体上，阻止血管紧张素II 的作用，从而达到降低血压、减少心脏负荷和改善心肌功能的作用。

沙库巴曲缬沙坦钠片还可以通过减少心肌细胞内钠的摄入和钙的释放，减少心肌排泄液量和心脏前负荷，抑制心室重构，减少心肌纤维化等多种途径来改善慢性心力衰竭的病理生理过程。

通过这些作用机制，沙库巴曲缬沙坦钠片可以有效改善心脏功能，减轻患者的症状，提高生活质量，延长患者的生存时间。

沙库巴曲缬沙坦钠片在治疗慢性心力衰竭患者中具有重要的临床应用前景。

1.3 BNP水平在慢性心力衰竭中的重要性BNP是脑钠肽的一种，主要由心脏的心房和心室分泌，通常与心脏负荷和心脏功能紧密相关。

在慢性心力衰竭患者中，BNP水平的升高往往反映了心脏负荷的增加或心脏功能的下降。

注意事项
需注意的是，为减少血管性水肿风险，必须在停止ACEI治疗36小时之后才 能开始应用沙库巴曲缬沙坦，且不应与ARB合用；对于之前应用ARB的患 者，则可直接转换为ARNI，无时间间隔要求[2]。ARNI的使用应从小剂量 起始，逐渐滴定至靶剂量。2017年ACC《优化心力衰竭治疗决策路径专家 共识》对ARNI的使用流程及剂量进行了详细介绍（下图）
图 2017ACC共识：ARNI使用流 程及剂量
表. 2017ACC共识：ARNI的起始推荐剂量及靶剂量
具体用法
起始剂量：推荐起始剂量为每次100 mg，每天两次。在目 前未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者中， 用药经验有限，推荐起始剂量为50 mg，每天两次。需强调的 是，沙库巴曲缬沙坦每次200 mg每天两次是PARADIGM-HF 研究证实的获益剂量，2017年ACC《优化心力衰竭治疗决策 路径专家共识》特别提出了指南指导性药物治疗（GDMT）的 十大原则，其中首要原则即为“靶剂量与最佳预后相关”，因 此应尽量保证药物的靶剂量治疗[2]。
基于PARADIGM-HF研究，从ACEI转换为沙库巴 曲缬沙坦的患者多重获益显著，不仅包括生存/发病 率获益（降低心血管死亡率、全因死亡率和心力衰 竭住院率），且亚组分析进一步证实其可降低再入 院风险、改善心力衰竭疾病进展（包括因心力衰竭 恶化而住院、需进行门诊心力衰竭强化治疗、其他 非致死性临床恶化事件风险），改善生活质量。因 此，在满足适应证的前提下，经济条件许可者建议 尽早起始ARNI，以使获益最大化。
酶抑制剂LBQ657，具有抑制脑啡肽酶的作用。
ARNI起始时机：从ACEI/ARB的转换治疗需个体化
关于ARNI的起始时机，2017年ACC《优化心力衰竭治疗决策路径专家共识》推荐， 接受ACEI/ARB稳定治疗的纽约心功能分级（NYHA）II~III级HFrEF患者，如估算肾小球 滤过率（eGFR）≥30 ml/（min·1.73 m2）且血压足够，即可转换为沙库巴曲缬沙坦[2]。 该共识同时指出，临床实践中可能会遇到符合ARNI使用指征、但之前从未应用过 ACEI/ARB的患者，尽管目前缺乏在该类患者中应用的充分证据，但共识委员会仍建议 可与患者充分沟通、且密切随访监测的情况下起始ARNI治疗，但对这部分患者沙库巴曲 缬沙坦应从小剂量50 mg每天两次起始[2]。沙库巴曲缬沙坦的使用并未特别限定于对目 前治疗效果欠佳的患者，甚至不要求先使用ACEI/ARB，其起始时机应遵循个体化原则。 沙库巴曲缬沙坦中国适应证为：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ~Ⅳ级， LVEF≤40%）的成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠 片可代替ACEI或ARB，与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮 质激素拮抗剂

文档仅供参考，不能作为科-背景如本之公人正-关于HFEF的药物治疗，国内外权威心力衰竭指南均一致推荐血管紧张-素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素受 拮抗剂ARB、β受体阻滞剂-和醛固酮拮抗剂共同组成传统“金三角”基石治疗。2016年5月，美国心脏-病学学会ACC、美国心脏协会AHA和美国心力衰 学会HFSA-联合发布了《关于心力衰竭新型治疗药物的更新》，其中将ARN川列为与-ACE引、ARB地位相当的治疗推荐之一：“对于处于临床心力衰竭阶 （阶-段C的慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统（RAS抑-制剂ACEI或ARB或ARNI联合β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降 低发病率和死亡率（级推荐-梁尘鼎雾结尽
文档仅供参考，不能作，为减少血管性水肿风险，必须在停止ACEI治疗36小 之后才-能开始应用沙库巴曲缬沙坦，且不应与ARB合用：对于之前应用ARB的患-者，则可直接转换为ARNl,无时间间隔要求[2]。ARN的使用应从小 量-起始，逐渐滴定至靶剂量。2017年ACC《优化心力衰竭治疗决策路径专家-共识》对ARN的使用流程及剂量进行了详细介绍（下图）-梁尘鼎雾结尽
作用机制-如有不当之处，请联系本人改正。-神经内分泌系统激活是心衰的主要发病机制，抑制神经内分泌系统是心衰药物治疗-的重要措施。作为首个血管紧张素 体脑啡肽酶抑制剂，沙库巴曲缬沙坦由脑啡肽酶抑-制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1：1摩尔比构成，因而具有双重抑制-神经内分泌系统作用。 库巴曲是前体药物，在体内经酶切作用去掉乙酯基团得到其活-性形式LBQ657。LBQ657在体内外均有较强的抑制脑啡肽酶作用。研究表明，脑啡肽-酶能 降解多种血管活性肽，比如利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素、血管紧张素Ⅱ等。-LBQ657通过抑制脑啡肽酶上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，发挥利钠 尿-扩张血管降低血压，抑制交感神经张力，降低醛固酮水平，抑制心肌纤维化及心肌肥大-等作用。但是抑制脑啡肽酶同时会升高血管紧张素Ⅱ浓度，引起血管收缩 抵消利钠肽-等物质的血管舒张作用，联用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦可很好的解决上述问题。-此外，缬沙坦还具有抑制交感神经、降低醛固酮水平，抑制心肌纤 化，逆转心肌重塑

沙库巴曲缬沙坦钠⽚—⼼⼒衰竭患者的新选择附图说明：上图为本⽂作者内蒙古⾚峰松⼭医院药师许宇佳什么是⼼⼒衰竭？⼼⼒衰竭（heart failure，简称⼼衰）是指在多种致病因素作⽤下，⼼脏泵功能发⽣异常变化，导致⼼输出量绝对减少或相对不⾜，以致不能满⾜机体组织细胞代谢需要。

⼼衰主要是由⼼脏结构、功能异常所致，表现为⾎液灌注不⾜以及外周静脉淤⾎、⽔肿，需要给予利尿、强⼼、扩⾎管等治疗，同时，应抑制⼼肌重塑，对神经递质进⾏调节，改善患者预后。

新型治疗⼼衰的药物-沙库巴曲缬沙坦钠⽚《中国⼼⾎管报告2018》显⽰，我国⼼衰⼈数已经超过450万，且仍在不断升⾼，沙库巴曲缬沙坦钠在市场上的应⽤，给⼼衰的患者带来了希望。

沙库巴曲缬沙坦钠⽚是⼀种新型治疗⼼⼒衰竭的药物，是⾸个⾎管紧张素受体脑啡肽酶抑制（ARNI）。

脑啡肽酶抑制剂可以有效的起到利尿、舒张⾎管和保护⼼脏的作⽤，因此在⼼⼒衰竭的治疗中得到了⼴泛的应⽤。

组成沙库巴曲缬沙坦钠是由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1：1摩尔⽐例结合⽽成的盐复合物。

规格以沙库巴曲缬沙坦计：50mg（沙库巴曲24mg/缬沙坦26mg）100mg（沙库巴曲49mg/缬沙坦51mg）200mg（沙库巴曲97mg/缬沙坦103mg）作⽤机制沙库巴曲缬沙坦钠⼀⽅⾯通过沙库巴曲来增强利钠肽系统的有益作⽤，起到排钠利尿、舒张⾎管和保护⼼脏等作⽤；另⼀⽅⾯，通过缬沙坦来抑制肾素-⾎管紧张素-醛固酮（RAAS）的作⽤，起到舒张⾎管、改善⽔钠潴留和减轻⼼脏负荷等作⽤。

不良反应1、⾎管性⽔肿如果发⽣⾎管性⽔肿，应⽴即停⽤沙库巴曲缬沙坦钠，并给予适当的治疗。

已知有与⾎管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或⾎管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗相关的⾎管性⽔肿既往病史的患者不应使⽤沙库巴曲缬沙坦钠，也禁⽤于遗传性或特发性⾎管性⽔肿患者。

2、肾素-⾎管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的双重阻滞因有⾎管性⽔肿的风险，沙库巴曲缬沙坦钠不得与ACEI合⽤，必须在ACEI末次给药36⼩时之后才能开始使⽤沙库巴曲缬沙坦钠。

禁忌症
对沙库巴曲缬沙坦钠成分过敏的 患者禁用；严重肾功能不全、胆 汁淤积症患者禁用；妊娠期和哺 乳期妇女禁用。
药物使用方法与注意事项
使用方法
根据患者病情和医生指导，确定用药剂量和用药方式。通常起始剂量为50mg， 每日一次，可逐渐增加至最大剂量200mg，每日一次。
注意事项
用药期间应定期监测血压、肾功能和电解质；避免与保钾利尿剂等肾毒性药物合 用；如有任何不适，应及时就医。
观察与评估
对患者用药后的反应进行 观察和评估，及时发现并 处理不良反应。
护理人员在心血管疾病治疗中的具体职责与操作规范
健康教育
向患者及家属传授心血管疾病的预防、治疗及 康复知识。
心理支持
关注患者心理状态，提供必要的心理疏导和支 持。
病情监测
定期记录患者血压、心率等指标，评估病情状 况。
05
沙库巴曲缬沙坦钠曲缬沙坦钠的药理作用 、适应症、用法用量及注意事项等，强调 遵医嘱用药的重要性。同时，解答患者关 于药物的疑惑，消除其用药顾虑，提高其 用药依从性。
患者日常生活中的注意事项与预防措施
总结词
指导患者养成良好的生活习惯，预防心血管 疾病的发生与发展。
详细描述
教育患者保持健康的生活方式，包括合理饮 食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等 。同时，提醒患者定期进行体检和复查，以 及及时采取预防措施，如控制血压、血糖、 血脂等指标，预防心血管疾病的发生与发展 。
2
钙通道拮抗剂与沙库巴曲缬沙坦钠联合使用可协同改善心功
能，但需关注低血压和心衰恶化的风险。
3 与他汀类药物的联合使用
他汀类药物与沙库巴曲缬沙坦钠联合使用可协同降低心血管 事件风险，但需注意监测肝功能和肌酶水平。

• 没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此不建议此患者使用本品。
用法用量-特殊人群
肝功能损害： • 轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）患者不需要调整起始剂量
• 中度肝功能损害（Child-Pugh B级）患者的推荐起始剂量为每次 50mg，每天两次。在患者能够耐受的情况下，可以每2-4周倍增一 次本品剂量，直至达到目标维持剂量200 mg每天两次
• 不推荐重度肝功能损害（Child-Pugh C级）患者应用本品
老年患者（65岁以上）： • 65岁以上患者无需进行剂量调整
不良反应
• 本品可导致以下具有临床意义的不良反应：血管性水肿、低血压、 肾功能损害、高钾血症（详见说明书）
禁忌
• 禁用于对本品活性成份（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者。 • 禁止与ACEI合用。必须在停止ACEI治疗36小时之后才能服用本品。 • 禁用于存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者。 • 禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者。 • 在2型糖尿病患者中，禁止诺欣妥与阿利吉仑合用。 • 禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积患者。 • 禁用于中期和晚期妊娠患者。
用法用量（二）
• 血钾水平＞5.4 mmol/l的患者，不可开始给予本品治疗。
• SBP＜100 mmHg的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注 意监测血压变化。对于100mmHg≤SBP至110 mmHg的患 者，应考虑起始剂量为50mg，每天两次。
• 如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压≤95 mmHg、症状 性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂 时降低本品剂量或停用本品（参见【注意事项】）。
注意事项-胚胎毒性
警告：胚胎毒性 怀孕妇女应用本品可能造成胎儿损害。孕中期和孕晚期应用作用 于肾素-血管紧张素系统的药物，可降低胎儿肾脏功能并增加胎儿和 新生儿发病率和死亡率。发现怀孕时要考虑替代药物治疗并停用本 品。但是，如果没有合适的替代治疗（替代影响肾素-血管紧张素系 统的药物），并且认为本品可挽救母亲生命，则告知怀孕妇女本品 对胎儿的潜在风险。

《沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识》（2021）要点（全文）心血管疾病是威胁我国居民健康的主要疾病，致死率长期居于中国疾病谱首位。

据估计，我国现患心血管疾病人数约3.30亿，其中约有2.45亿为高血压患者、890万为心力衰竭（以下简称心衰）患者。

随着人口老龄化进展，心血管疾病患病率和死亡率仍处于上升阶段，而疾病的总体控制情况仍不理想。

沙库巴曲缬沙坦钠（中文商品名：诺欣妥®，英文商品名：Entresto）是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，具有扩张血管、降低血压、促进尿钠排泄等作用，在治疗心衰和高血压方面疗效确切且安全性良好，已经得到包括中国在内的多个国家指南推荐。

1 沙库巴曲缬沙坦钠的药理学特点与作用机制沙库巴曲缬沙坦钠是由沙库巴曲、缬沙坦、钠阳离子和水分子以1132.5的摩尔比形成的一种稳定的钠盐晶体复合物，其中沙库巴曲和缬沙坦溶出同步性好，在体内同步发挥药效。

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉（LBQ657），从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥舒张血管、增加肾小球滤过率、利钠和利尿的作用。

缬沙坦通过抑制血管紧张素1型（AT1）受体进而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）产生抑制作用（图1）。

2 循证医学证据与相关指南推荐2.1 循证医学证据2.1.1 心衰2.1.2 高血压2.2 相关指南推荐3 《专家共识》基层临床应用建议3.1 适用人群3.1.1 心衰沙库巴曲缬沙坦钠可用于降低成年人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院风险，包括：（1）既往使用ACEI/ARB 治疗、收缩压>95mmHg、NYHA心功能分级～级、仍有症状的心衰患者，可用ARNI 替代ACEI/ARB；（2）既往未使用ACEI/ARB、有沙库巴曲缬沙坦钠应用适应证、无禁忌证的HFrEF和HFpEF患者，可优先使用ARNI。

适应症与禁忌症
适应症
沙库巴曲缬沙坦主要用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40% ）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。另外，沙库巴曲缬沙坦可代替血 管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰
竭治疗药物（例如：β受体拮抗剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。
禁忌症
对沙库巴曲、缬沙坦或本品中任何辅料过敏者禁用；禁止与血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）合用；存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者禁用；遗传性或 特发性血管性水肿患者禁用；重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积患者禁用；中
期和晚期妊娠患者禁用。
02
临床应用
高血压治疗
1 2 3
老年人
01
对于老年患者，起始剂量应适当降低，并根据肾功能调整剂量
。
肝功能不全患者
02
轻度至中度肝功能不全患者无需调整剂量，但应密切监测肝功
能。重度肝功能不全患者应避免使用沙库巴曲缬沙坦。
肾功能不全患者
03
对于轻度至全患者应谨慎使用，并密切监测肾功能。
副作用及注意事项
个体化治疗
未来沙库巴曲缬沙坦的治疗将更 加个体化，根据患者的具体情况 制定合适的治疗方案，提高治疗 效果。
联合用药
沙库巴曲缬沙坦可与其他降压药 物联合使用，发挥协同作用，提 高降压效果，减少不良反应的发 生。
THANK YOU
肾脏保护作用
保护肾功能
沙库巴曲缬沙坦能够扩张肾脏血 管，降低肾小球内压力，减少尿 蛋白排泄，从而保护肾脏功能。
适应症
适用于高血压合并肾病、糖尿病 肾病等患者的治疗，可延缓肾脏
疾病的进展。

沙库巴曲缬沙坦钠片（商品名：Entresto），是诺华公司研发的一款血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，于2015年获得FDA批准上市，是全球首款心衰和高血压治疗领域的突破性创新药。

2017年，Entresto获批进入中国市场，商品名为“诺欣妥”，用于治疗心衰，后被纳入2020年国家医保目录。

2021年6月，诺欣妥在国内获批用于原发性高血压治疗适应症。

并且在2021年的国谈中，诺欣妥成功续约，并新增原发性高血压适应症。

因为沙库巴曲缬沙坦降压效果显著，能够降低心血管事件的发生率，不良反应少，患者的耐受性强，尚未正式发布的2023 版中国高血压防治指南拟将 ARNI 列为新的一类常用降压药物，使其成为传统5大类降压药之外，新的一线治疗药物。

这类药物目前在国内上市的只有沙库巴曲缬沙坦，除了诺华的，国内也有石药集团、南京一心和、正大天晴等三家药厂的仿制药相继获批上市。

沙库巴曲缬沙坦其他名称:诺欣妥适应证:⑴用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级，LVEF ≤ 40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。

沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物合用。

⑵用于治疗原发性高血压.药理作用:⑴药效学：沙库巴曲缬沙坦由沙库巴曲和缬沙坦以 1:1 摩尔比例结合构成的共晶结构。

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂LBQ657，从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，增强利钠肽系统，发挥舒张血管、降低交感神经系统活性、利钠和利尿的作用。

缬沙坦通过抑制血管紧张素II 1 型（AT1）受体进而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）产生抑制作用，并且还抑制血管紧张素II-依赖的醛固酮释放。

二者同时发挥效果可以有效抑制纤维化及心肌细胞肥大增生。

⑵药动学：吸收：口服给药后，分解为沙库巴曲（随后进一步代谢为 LBQ657）和缬沙坦，这三种物质分别在 0.5 小时、2 小时和 1.5 小时达到血浆峰浓度。

91中国卫生标准管理CHSM 7沙库巴曲缬沙坦钠片治疗老年慢性心力衰竭莫兹清慢性心力衰竭是一种常见的心脏疾病，主要是由于功能性心脏病或结构性心脏病引起的心脏充盈，具有较高的发病率和致死率[1-2]。

扩张型心肌病、高血压、缺血性心肌病等多种心血管疾病，都可能引起慢性心力衰竭。

老年患者一旦发病，容易出现乏力、下肢水肿、呼吸困难等症状表现，如果不能及时治疗，将严重威胁患者生命安全。

在临床治疗中，通常使用常规药物治疗方法，包括洋地黄类药物、血管扩张剂、β受体阻滞剂、利尿剂等，但总体效果不够理想[3-4]。

沙库巴曲缬沙坦钠属于新型抗心力衰竭药物，能够对血管紧张素受体进行抑制，同时发挥逆转心肌重构、扩张血管、利尿等作用，提高治疗效果。

基于此，本文选取2017年3月—2019年3月医院收治的老年慢性心力衰竭患者80例，研究了沙库巴曲缬沙坦钠片治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年3月—2019年3月医院收治的老年慢性心力衰竭患者80例，随机分为对照组和观察组，每组40例。

对照组中男性患者22例，女性患者18例，年龄61~85岁，平均年龄（72.3±3.5）岁，病程1~7年，平均病程（3.1±2.2）年；观察组中男性患者24例，女性患者16例，年龄62~86岁，平均年龄（72.4±3.4）岁，病程1~8年，平均病程（3.2±2.1）年。

两组比较性别、年龄、病程等，均无显著差异（P ＞0.05）。

纳入标准：均符合慢性心力衰竭的诊断标准，心功能分级在Ⅱ-Ⅳ级，年龄在60岁以上，患者本人和家属对本研究均知情同意，医学伦理委员会批准。

排除标准：合并恶性肿瘤的患者，合并肺部感染的患者，合并肝肾等其它重要脏器疾病的患者，对研究所用药物过敏的患者，作者单位：江门市中心医院心血管内科，广东 江门 529000【摘要】目的 研究沙库巴曲缬沙坦钠片治疗老年慢性心力衰竭的临床效果。

质激素拮抗剂
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基于PARADIGM-HF研究，从ACEI转换为沙库巴 曲缬沙坦的患者多重获益显著，不仅包括生存/发病 率获益（降低心血管死亡率、全因死亡率和心力衰 竭住院率），且亚组分ห้องสมุดไป่ตู้进一步证实其可降低再入 院风险、改善心力衰竭疾病进展（包括因心力衰竭 恶化而住院、需进行门诊心力衰竭强化治疗、其他 非致死性临床恶化事件风险），改善生活质量。因 此，在满足适应证的前提下，经济条件许8 可者建议 尽早起始ARNI，以使获益最大化。
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背景
关于HFrEF的药物治疗，国内外权威心力衰竭指南均一致推荐血管紧张 素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂共同组成传统“金三角”基石治疗。2016年5月，美国心脏 病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA） 联合发布了《关于心力衰竭新型治疗药物的更新》，其中将ARNI列为与 ACEI、ARB地位相当的治疗推荐之一：“对于处于临床心力衰竭阶段（阶 段C）的慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统（RAS）抑 制剂（ACEI或ARB或ARNI）联合β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降 低发病率和死亡率（I级推荐）”
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沙库巴曲缬沙坦是诺华公司的研发团队在吸取其他类似药物 研发的经验教训后开发出来的全球首个血管紧张素受体-脑啡肽 酶抑制剂，是一种具有全新作用机制的心力衰竭治疗药物，其在
拮抗血管紧作张用素机Ⅱ制受体的同时抑制脑啡肽酶。它由缬沙坦和沙库

治疗后
搏出量占心室舒张末期容积的 百分比，称为射血分数(EF)， 一般50%以上属于正常范围。
观察组治疗后与治疗前比 较,LVEF增加(P <0.01)
6min步行实验结果
(m)
242.4 220.2
A=缬沙坦+洋地黄、倍他乐克 及血管扩张剂 B=洋地黄、倍他乐克及血管扩 3张80剂.8
307.9
治疗前
普通片剂、胶囊剂的体积较大，或一次常需用多片（粒）， 需用水冲服，服用不方便，特别对给老、幼和有吞咽功能 障碍的病人治疗有一定困难。分散片崩解速度快，放入水 中可分散成均匀的混悬液，服用方便。
• 高效
分散片由于其崩解形成均一的混悬液，所以吸收较快、 充分，可提高某些药物的生物利用度。
缬沙坦分散片---生物利用度更高，疗效更显著
• 结果表明，缬沙坦分散片速崩速溶；两制剂间的tmax有显 著差异，缬沙坦分散片在体内的吸收速度要快于缬沙坦胶
囊。提示缬沙坦分散片的生物利用度更高。
缬沙坦---在心血管方面的益处 • 大量临床试验证明,ARB除了能有效地控制
血压外,还能带来额外的心血管益处。
• 2003年美国FDA批准缬沙坦用于治疗心衰， 特别是用于不能耐受血管紧张素抑制酶 （ACEI）治疗的心衰病人。缬沙坦成为 ARB类药物第一个用于治疗高血压和心衰 的药物。
缬沙坦最新
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)

核准日期：2017年7月26日修改日期：沙库巴曲缬沙坦钠片说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：沙库巴曲缬沙坦钠片商品名称：诺欣妥®（Entresto®）英文名称：Sacubitril Valsartan Sodium Tablets汉语拼音：Shakubaqu Xieshatan Na Pian【成份】本品活性成份：沙库巴曲缬沙坦钠化学名称：十八钠六(4-{[(1S,3R)-1-([1,1’-联苯基)-4-基甲基)-4-乙氧基-3-甲基-4-氧代丁基]氨基}-4-氧代丁酸) 六(N-戊酰基-N-{[2’-(1H-四氮唑-5-基)联苯-4-基]甲基}-L-缬氨酸)-水（1/15）化学结构式：分子式：C24H28NNaO5･C24H27N5Na2O3･2½ H2O分子量：957.99【性状】本品为紫白色椭圆形薄膜衣片，一面凹刻有“LZ”字样，另一面凹刻有“NVR”字样（50mg规格）、或淡黄色椭圆形薄膜衣片，一面凹刻有“L1”字样，另一面凹刻有“NVR”字样（100mg规格）、或淡粉色椭圆形薄膜衣片，—面凹刻有“L11”字样，另一面凹刻有“NVR”字样（200mg规格）。

【适应症】用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF ≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。

沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。

【规格】以沙库巴曲缬沙坦计：（1）50mg（沙库巴曲24mg/缬沙坦26mg）；（2）100mg（沙库巴曲49mg/缬沙坦51mg）；（3）200mg（沙库巴曲97mg/缬沙坦103mg）。

【用法用量】本品可以与食物同服，或空腹服用（参见【药代动力学】）。

由于与ACE抑制剂合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与ACEI合用。

参考文献：CFDA批准的说明书
注意事项
肝功能损害患者：
在中度肝功能损害（ Child-Pugh B 级）或 AST/ALT 值高于正 常上限两倍的患者中的临床用药经验有限。在这些患者中，暴露
量可能增高，且未确立安全性特征。因此建议此类患者慎用本品。
本品禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化或胆汁淤积患者 （Child-Pugh C 级）。
参考文献：CFDA批准的说明书
注意事项
NYHA功能分级IV级患者： 由于在NYHA功能分级Ⅳ级的患者中的临床经验有限，此类患者 开始诺欣妥治疗时应慎重。
B型利钠肽（BNP）： B 型利钠肽（ BNP ）是脑啡肽酶的底物。对于接受诺欣妥治疗的 患者而言，B型利钠肽（BNP）并不是心力衰竭的合适的生物标志物。
注意事项-肾功能损害
• 由于抑制肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统（ RAAS ），预期易感个体应
用诺欣妥治疗可能出现肾功能减退。在PARADIGM-HF研究双盲阶段， 诺欣妥组和依那普利组均有 5% 的患者报告了肾功能衰竭不良事件。 在肾功能取决于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者中（例如， 严重充血性心力衰竭患者），应用ACEI和ARB治疗可伴发少尿、进行 性氮质血症、罕见急性肾功能衰竭和死亡。如果患者出现具有临床意 义的肾功能减退，则密切监测血清肌酐并降低诺欣妥剂量或暂停给药。 • 与影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的其他药物一样，在双侧或单侧 肾动脉狭窄患者中，诺欣妥可能引起血尿素和血清肌酐水平升高。肾 动脉狭窄患者需慎用诺欣妥并建议进行肾功能监测。
不良事件。在给予诺欣妥之前应纠正血容量不足或电解质不足的 状况，或是以较低剂量开始给药。如果发生低血压，应考虑调整 利尿剂、合用的降压药的剂量，并治疗导致低血压的其他病因 （如血容量不足）。如果在采取了这些措施之后低血压仍持续存 在，则降低诺欣妥剂量或暂时停用。通常不需要永久停止治疗。

沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭治疗中的临床应用许冲ａꎬ李晓峰ｂꎬ徐亚伟ａꎬ徐大春ａ(上海市第十人民医院ａ.心内科ꎬｂ.急诊科ꎬ上海２０００７２)㊀㊀ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ ｉｓｓｎ １００６￣２０８４ ２０２０ ０１ ０２６基金项目:国家自然科学基金(８１７７０３９１)通信作者:徐大春ꎬＥｍａｉｌ:ｘｄｃ７７＠ｔｏｎｇｊｉ.ｅｄｕ.ｃｎ中图分类号:Ｒ５４１.６㊀㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀㊀文章编号:１００６￣２０８４(２０２０)０１￣０１３３￣０５㊀㊀摘要:心力衰竭为各种心血管疾病的终末阶段ꎬ预后较差ꎬ病死率较高ꎮ尽管目前临床拥有多种药物治疗方案ꎬ但仍然不能显著改善心力衰竭患者的预后ꎬ因此亟需研发新型药物ꎮ沙库巴曲缬沙坦作为近年来心力衰竭治疗领域的新型药物ꎬ可抑制脑啡肽酶的活性ꎬ阻断血管紧张素Ⅰ型受体ꎬ从而显著降低心力衰竭患者的再住院率与死亡风险ꎮ沙库巴曲缬沙坦的使用在心力衰竭治疗中具有里程碑式的意义ꎬ规范的临床应用可以使更多的心力衰竭患者从中获益ꎮ关键词:心力衰竭ꎻ沙库巴曲缬沙坦ꎻ临床应用ＣｌｉｎｉｃａｌＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＳａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ＶａｌｓａｒｔａｎｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＸＵＣｈｏｎｇａꎬＬＩＸｉａｏｆｅｎｇｂꎬＸＵＹａｗｅｉａꎬＸＵＤａｃｈｕｎａａ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙꎬｂ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙꎬＳｈａｎｇｈａｉＴｅｎｔｈＰｅｏｐｌｅᶄｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＳｈａｎｇｈａｉ２０００７２ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ:ＸＵＤａｃｈｕｎꎬＥｍａｉｌ:ｘｄｃ７７＠ｔｏｎｇｊｉ.ｅｄｕ.ｃｎＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｓｔｈｅｔｅｒｍｉｎａｌｓｔａｇｅｏｆｖａｒｉｏｕｓｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｏｆｔｅｎｌｅａｄｓｔｏａｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙ.Ａｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｒｅａｒｅｎｕｍｅｒｏｕｓｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃꎬｔｈｅｙｓｔｉｌｌｃａｎｎｏｔｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ.Ｔｈｅｒｅ￣ｆｏｒｅꎬｉｔｉｓｕｒｇｅｎｔｔｏｄｅｖｅｌｏｐｎｅｗｄｒｕｇｓ.Ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎｉｓａｎｅｗｄｒｕｇｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓꎬｗｈｉｃｈｃａｎｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙｉｎｈｉｂｉｔｔｈｅａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎａｎｄｂｌｏｃｋａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒⅠꎬｔｈｅｒｅｂｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｒａｔｅａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ.Ｔｈｅｕｓｅｏｆｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｂａｌｓａｒｔａｎｉｓａｍｉｌｅｓｔｏｎｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅꎬａｎｄｉｔｓｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｃａｎｂｅｎｅｆｉｔｍｏｒｅｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＨｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅꎻＳａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎꎻＣｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ㊀㊀随着中国人口老龄化及城镇化进程的加速ꎬ冠心病㊁高血压㊁糖尿病㊁肥胖㊁肾脏病等慢性病的发病率呈上升趋势ꎬ而医疗技术的提升使心脏疾病患者生存期延长ꎬ但目前临床上仍无能够显著改善心力衰竭患者长期预后的药物ꎬ导致我国心力衰竭患病率持续升高ꎬ中国住院心力衰竭患者的病死率为４.１％[１]ꎮ近２０年来ꎬ尽管临床普遍使用血管紧张素转换酶抑制剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｏｎｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒꎬＡＣＥＩ)㊁β￣肾上腺素能受体阻滞剂㊁血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｏｎⅡｒｅｃｅｐｔｏｒｂｌｏｃｋｅｒꎬＡＲＢ)和醛固酮受体拮抗剂等药物作为慢性心力衰竭的基础治疗方案ꎬ但确诊心力衰竭患者的５年内病死率仍高于５０％[２]ꎮ沙库巴曲缬沙坦的出现开创了全球慢性心力衰竭治疗的新篇章ꎬ其中具有代表性的ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ(ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＡＲＮＩｗｉｔｈＡＣＥＩｔｏＤｅｔｅｒｍｉｎｅＩｍｐａｃｔｏｎＧｌｏｂａｌＭｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ)研究证实ꎬ与依那普利组相比ꎬ沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点(心血管死亡和心力衰竭住院)风险降低２０％ꎬ使全因病死率风险降低１６％[３￣５]ꎮ研究表明ꎬ沙库巴曲缬沙坦有机会取代ＡＣＥＩ或ＡＲＢꎬ作为治疗纽约心脏病协会(ＮｅｗＹｏｒｋＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎꎬＮＹＨＡ)心功能Ⅱ~Ⅲ级㊁有症状的射血分数降低的心力衰竭(ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎꎬＨＦｒＥＦ)患者的首选药物[３]ꎮ现就沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭治疗中的临床应用予以综述ꎮ１㊀沙库巴曲缬沙坦简介沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素Ⅱ型受体和脑啡肽酶双重抑制剂(ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎⅡｒｅｃｅｐｔｏｒｎｅｐｒｉｌ￣ｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒꎬＡＲＮＩ)ꎬＡＲＮＩ是血管紧张素Ⅰ型受体拮抗剂缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂前体药ＡＨＵ３７７按１ʒ１结合的复合制剂ꎬ缬沙坦阻断肾素￣血管紧张素￣醛固酮系统ꎬ可以减少醛固酮的分泌ꎬ导致醛固酮的 保钠㊁保水㊁排钾 作用减弱ꎬ并且有减轻心力衰竭患者心脏后负荷的作用ꎬ还能够降低交感神经兴奋性ꎬ减轻心力衰竭症状[６]ꎻＡＨＵ３７７经代谢转化为ＬＢＱ６５７ꎬ抑制脑啡肽酶的活性ꎬ阻止利钠肽降解ꎬ发挥强大的舒张血管㊁利尿㊁排钠及降低交感神经张力等作用[７]ꎮ血浆中ＡＨＵ３７７㊁ＬＢＱ６５７㊁缬沙坦分别在服用０.５~１.１ｈ㊁１.８~３.５ｈ㊁１.６~４.９ｈ后达到峰浓度ꎬ其半衰期分别为４ｈ㊁１８ｈ㊁１４ｈꎬ因此每日需要给药２次[８￣９]ꎮＡＨＵ３７７和ＬＢＱ６５７主要经过肾脏排泄ꎬ缬沙坦则８５％以上经胆汁排泄ꎬ不超过１０％经肾脏排泄[１０]ꎮ２０１４年１０月ꎬ加拿大新版心力衰竭指南首次推荐将沙库巴曲缬沙坦应用于心力衰竭患者的临床治疗[１１]ꎻ随后欧洲和美国分别更新心力衰竭指南ꎬ均将沙库巴曲缬沙坦作为ＨＦｒＥＦ患者的Ⅰ类推荐ꎬＢ级证据[１２￣１３]ꎻ２０１８年最新中国心力衰竭指南也做出同样的推荐[１４]ꎮ由此可见ꎬ沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭治疗方面的巨大潜力以及广泛的应用前景ꎮ２㊀沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭中的临床应用２.１㊀用药人群的选择㊀临床上对于沙库巴曲缬沙坦适用人群的选择ꎬ不同的临床研究有各自的纳入标准ꎬＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究中主要纳入标准包括:ＮＹＨＡ心功能Ⅱ~Ⅳ级ꎻ左心室射血分数ɤ３５％[脑钠肽(ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅꎬＢＮＰ)ȡ１５０ｐｇ/ｍＬ或Ｎ端脑钠肽前体(Ｎ￣ｔｅｒｍｉｎａｌｐｒｏ￣ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅꎬＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ)ȡ６００ｐｇ/ｍＬ或者过去１２个月内住院治疗ＢＮＰȡ１００ｐｇ/ｍＬ或ＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰȡ４００ｐｇ/ｍＬ]ꎻ收缩压ȡ１００ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)ꎻ估算的肾小球滤过率(ｅｓｔｉｍａｔｅｄｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｆｉｌｔｒａｔｉｏｎｒａｔｅꎬｅＧＦＲ)ȡ３０ｍＬ/(ｍｉｎ １.７３ｍ２)ꎻ血钾ɤ５.２ｍｍｏｌ/Ｌꎻ使用ＡＣＥＩ/ＡＲＢ类药物(剂量等同于１０ｍｇ/ｄ的依那普利)㊁醛固酮及β受体阻滞剂治疗ȡ４周的心力衰竭患者[４]ꎮ以上试验主要针对慢性稳定性ＨＦｒＥＦ患者ꎬ基于此项研究ꎬ２０１６年欧洲心力衰竭指南推荐将沙库巴曲缬沙坦作为ＡＣＥＩ/ＡＲＢ类药物治疗效果不佳患者的替代治疗[１２]ꎮ但对于未服用ＡＣＥＩ/ＡＲＢ类药物的患者能否应用ꎬ并无相关报道ꎮ在２０１７年美国心力衰竭指南中ꎬ除了针对使用ＡＣＥＩ/ＡＲＢ疗效不佳人群使用沙库巴曲缬沙坦替代外ꎬ并不反对对未使用ＡＣＥＩ/ＡＲＢ患者直接用沙库巴曲缬沙坦治疗[１３]ꎮ相对于欧美指南ꎬ２０１８年中国心力衰竭指南进一步扩大了适用人群ꎬ对于未使用过ＡＣＥＩ/ＡＲＢ的ＨＦｒＥＦ患者ꎬ若血压能够耐受ꎬ可慎重使用[１４]ꎮ综上所述ꎬ无论是欧美还是中国指南都推荐ＮＹＨＡ心功能Ⅱ~Ⅲ级的ＨＦｒＥＦ患者可以使用沙库巴曲缬沙坦ꎮ但是美国食品药品管理局(ＦｏｏｄａｎｄＤｒｕｇＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎꎬＦＤＡ)规定ꎬＮＹＨＡ心功能Ⅱ~Ⅳ级的ＨＦｒＥＦ患者ꎬ血钾ɤ５.２ｍｍｏｌ/Ｌ且无ＡＣＥＩ/ＡＲＢ使用禁忌证者均可应用沙库巴曲缬沙坦[１５]ꎮ导致这种差异的主要原因是ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究虽然入选的是ＮＹＨＡ心功能Ⅱ~Ⅳ级的ＨＦｒＥＦ患者ꎬ但其中９５％以上是ＮＹＨＡ心功能Ⅱ~Ⅲ级的ＨＦｒＥＦ患者[５]ꎬ因此ꎬ对于ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级的ＨＦｒＥＦ患者ꎬ指南并未推荐ꎮＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究入选标准较严格ꎬ很大程度上限制了沙库巴曲缬沙坦的临床应用范围ꎮＰｅｌｌｉｃｏｒｉ等[１６]研究表明ꎬ在社区慢性ＨＦｒＥＦ患者中ꎬ根据ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ入选标准ꎬ只有２１％的患者符合要求ꎬ但忽略前期的药物治疗后ꎬ应用人群可增加至６０％ꎮ另一项研究中ꎬＰｅｒｅｚ等[１７]对２１０例ＮＹＨＡ心功能Ⅱ~Ⅳ级出院患者进行随访发现ꎬ在符合ＦＤＡ入选标准的人群中ꎬ不符合ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ入组标准的患者病情较重(心功能分级较高㊁收缩压较低㊁ＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ水平较高㊁ｅＧＦＲ较低)ꎬ且不能使用ＡＣＥＩ/ＡＲＢ㊁β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗ꎮ因此ꎬ在临床实践过程中ꎬ根据ＦＤＡ标准使用沙库巴曲缬沙坦时ꎬ更应关注疗效的安全性ꎮＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究虽然证实了沙库巴曲缬沙坦在慢性稳定性心力衰竭患者中的疗效和安全性ꎬ但对于急性失代偿期ＨＦｒＥＦ患者尚未涉及ꎮ因此ꎬＰＩＯＮＥＥＲ￣ＨＦ(ｃｏｍＰａｒｉｓｏｎｏｆＳａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ＶａｌｓａｒｔａｎｖｅｒｓｕｓＥｎａｌａｐｒｉｌｏｎＥｆｆｅｃｔｏｎＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＳｔａｂｉｌｉｚｅｄｆｒｏｍａｎＡｃｕｔｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＥｐｉｓｏｄｅ)研究纳入了８８１例急性失代偿期心力衰竭住院患者(射血分数ɤ４０％ꎬＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰȡ１６００ｐｇ/ｍＬ或ＢＮＰȡ４００ｐｇ/ｍＬ)ꎬ当患者血流动力学稳定后ꎬ被随机分配到沙库巴曲缬沙坦组(２００ｍｇꎬ每日２次)和依那普利组(１０ｍｇꎬ每日２次)ꎬ结果表明ꎬ沙库巴曲缬沙坦组降低ＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ的效果优于依那普利组(Ｐ<０.００１)ꎻ在８周时沙库巴曲缬沙坦组出现严重临床事件(死亡㊁心力衰竭再入院㊁左心室辅助装置植入或列入移植名单)的概率也低于依那普利组(Ｐ<０.００１)ꎬ因此ꎬ急性失代偿心力衰竭患者在血流动力学稳定后也可以使用沙库巴曲缬沙坦[１８]ꎮ上述研究表明ꎬ沙库巴曲缬沙坦在急慢性ＨＦｒＥＦ患者中的疗效显著ꎬ但对于射血分数保留型心力衰竭患者并未提及ꎮＰＡＲＡＭＯＵＮＴ(ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＡＲＮＩｗｉｔｈＡＲＢｏｎＭａｎａｇｅ￣ｍｅｎｔＯｆｈｅａｒｔｆａｉｌＵｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏＮｆｒａｃＴｉｏｎ)研究纳入了３０１例射血分数保留型心力衰竭患者ꎬ结果表明ꎬ与缬沙坦组相比ꎬ在治疗１２周后沙库巴曲缬沙坦组患者的ＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ水平显著降低ꎻ在治疗３６周后沙库巴曲缬沙坦组患者的左心房容积显著降低ꎬＮＹＨＡ心功能分级也得到了更好的改善[１９]ꎮ但该研究的样本量较小ꎬ主要研究终点也未涉及病死率及再住院率等指标ꎬ因此需要进一步研究证实ꎮ相信ＰＡＲＡＧＯＮ￣ＨＦ(ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＡＲＮＩＷｉｔｈＡＲＢＧｌｏｂａｌＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＷｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ)[２０￣２２]研究结果将会给出答案ꎮ２.２㊀用药时机的选择㊀关于沙库巴曲缬沙坦服用时机的选择ꎬ不同的研究见解不一ꎮ在ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究中对于之前使用过ＡＣＥＩ类药物的慢性稳定的ＨＦｒＥＦ患者ꎬ如果转换为沙库巴曲缬沙坦ꎬ治疗前应停用ＡＣＥＩ类药物至少３６ｈ且不能与ＡＲＢ类药物合用ꎻ但对于之前使用过ＡＲＢ类药物的患者ꎬ可直接转换为沙库巴曲缬沙坦[２３]ꎮ但急性失代偿性心力衰竭患者何时使用沙库巴曲缬沙坦缺乏循证依据ꎮＴＲＡＮＳＩＴＩＯＮ(ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＰｒｅ￣ａｎｄＰｏｓｔ￣ｄｉｓｃｈａｒｇｅＩｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆＬＣＺ６９６ＴｈｅｒａｐｙｉｎＨＦｒＥＦＰａｔｉｅｎｔｓＡｆｔｅｒａｎＡｃｕｔｅＤｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎＥｖｅｎｔ)研究针对急性失代偿期ＨＥｒＥＦ患者ꎬ在血流动力学稳定后ꎬ分别比较了出院前和出院后沙库巴曲缬沙坦应用的疗效情况ꎬ该研究共纳入１００２例患者ꎬ结果表明ꎬ出院前和出院后达到主要和次要终点的患者比例相当ꎬ此外ꎬ不良事件导致的永久性停药率在出院前及出院后也无明显差异[２４￣２５]ꎮ这说明急性失代偿期ＨＥｒＥＦ患者在住院期间使用沙库巴曲缬沙坦的安全性和耐受性较好ꎮ为了进一步探究住院前后使用沙库巴曲缬沙坦的疗效情况ꎬＴＲＡＮＳＩＴＩＯＮ研究公布了入选患者的ＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ和高敏肌钙蛋白Ｔ基础水平至出院后１０周期间的变化情况ꎬ结果表明ꎬ在出院前起始治疗组中ꎬＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ水平在出院时较基础值降低２８％ꎬ而出院后起始治疗组因为住院期间并未给予沙库巴曲缬沙坦治疗ꎬＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ水平较基础值则无明显变化[２５]ꎮ既往有研究发现ꎬＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ降低与心血管死亡或心力衰竭住院风险降低相关[２６]ꎬ说明住院早期应用沙库巴曲缬沙坦效果更好ꎬ这为住院ＨＦｒＥＦ患者尽早使用沙库巴曲缬沙坦提供了有力的证据ꎬ从而改善心力衰竭患者的预后ꎮ２.３㊀用药剂量的选择㊀根据ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究ꎬ沙库巴曲缬沙坦说明书推荐起始剂量为１００ｍｇꎬ每日２次ꎬ前期接受治疗的中㊁高剂量ＡＣＥＩ/ＡＲＢ(相当于依那普利ȡ１０ｍｇꎬ每日２次ꎬ或缬沙坦ȡ８０ｍｇꎬ每日２次)患者ꎬ换用沙库巴曲缬沙坦可从１００ｍｇꎬ每日２次开始ꎻ对于之前接受过低剂量(相当于依那普利<１０ｍｇꎬ每日２次ꎬ或缬沙坦<８０ｍｇꎬ每日２次)治疗的患者ꎬ起始给予沙库巴曲缬沙坦时可选择５０ｍｇꎬ每日２次ꎬ并注意监测血压变化ꎻ对于前期未用过ＡＣＥＩ/ＡＲＢ治疗㊁年龄大(ȡ７５岁)或者中度肾功能不全[ｅＧＦＲ为３０~６０ｍＬ/(ｍｉｎ １.７３ｍ２)]的患者ꎬ应考虑起始剂量为５０ｍｇꎬ每日２次ꎻ而在重度肾功能不全[ｅＧＦＲɤ３０ｍＬ/(ｍｉｎ １.７３ｍ２)]患者中缺乏相关研究数据ꎬ应慎用[２７]ꎮ临床上根据患者耐受情况ꎬ剂量应该每２~４周倍增１次ꎬ直至达到２００ｍｇꎬ每日２次的目标维持剂量ꎮ临床上根据上述指导进行治疗ꎬ仍存在很多问题ꎬ如使用沙库巴曲缬沙坦后患者的耐受性是否受倍增时间的影响等ꎮＴＩＴＲＡＴＩＯＮ试验对于心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦的倍增时间与耐受性进行了研究ꎬ结果表明ꎬ沙库巴曲缬沙坦无论是在３周还是６周内从５０ｍｇ(每日２次)倍增到２００ｍｇ(每日２次)ꎬ患者的耐受性均相同ꎬ且小剂量缓慢(６周)倍增提高了患者达到靶剂量的概率[２８]ꎮ另外ꎬ沙库巴曲缬沙坦临床应用过程中ꎬ由于许多患者因为年龄大ꎬ依从性差或者血压偏低等情况ꎬ经常达不到目标维持量(２００ｍｇꎬ每日２次)ꎮ对于这些达不到目标剂量的患者来说ꎬ沙库巴曲缬沙坦能否改善预后目前仍无相关研究ꎮ但在一项ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究事后分析中发现ꎬ与依那普利相比ꎬ服用少于目标剂量的患者仍可从中获得更多益处[２９]ꎮ因此ꎬ在临床实际应用中ꎬ对于达不到目标剂量的患者ꎬ应该在指南指导下进行个性化治疗ꎬ逐渐达到患者的最大耐受剂量ꎬ从而获得最大收益ꎮ２.４㊀不良反应及疗效监测㊀沙库巴曲缬沙坦是沙库巴曲和缬沙坦的复合制剂ꎬ因此首先所有缬沙坦可能出现的不良反应均应考虑到ꎮ在临床上应用沙库巴曲缬沙坦治疗过程中应积极监测血压㊁血钾㊁肾功能以及神经源性水肿等指标ꎬ如果发生低血压㊁肾功能损害或高钾血症ꎬ应进行原因评估ꎬ并进行药物的调整ꎮ例如ꎬ减少其他非必需降血压药的剂量ꎬ调整利尿剂的剂量ꎮ在评估患者病情后ꎬ也可考虑减量或停用沙库巴曲缬沙坦ꎮ如果出现神经源性水肿应立即停用沙库巴曲缬沙坦ꎮ值得注意的是ꎬ前期没用过ＡＣＥＩ/ＡＲＢ治疗㊁高龄或心功能Ⅳ级的患者ꎬ在用药初始阶段最好能够住院进行观察ꎬ因为这些患者对治疗方案的调整可能会非常敏感ꎬ不良事件的发生率也相对较高ꎮ此外ꎬ有观点认为ꎬ长期使用沙库巴曲缬沙坦可能会影响脑内β淀粉酶的降解ꎬ从而增加患阿尔茨海默病的风险[３０]ꎬ因此长期的随访和监测是必要的ꎮ目前临床上主要采用心功能分级㊁６ｍｉｎ步行试验距离以及ＮＴ￣ｐｒｏＢＮＰ水平判断沙库巴曲缬沙坦治疗后的效果及预后ꎮ一项ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究的事后分析提示ꎬ血尿酸水平与沙库巴曲缬沙坦治疗ＨＦｒＥＦ患者的预后具有直接相关性ꎬ血尿酸水平越高预后越差[３１]ꎮ此外ꎬ在另一项ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ研究的事后分析中提到ꎬ可溶性基质裂解素２可以作为独立的预测指标[３２]ꎮ因此ꎬ随着临床研究的深入ꎬ血尿酸㊁可溶性基质裂解素２水平可作为沙库巴曲缬沙坦疗效的监测指标ꎮ３㊀小㊀结沙库巴曲缬沙坦的规范应用能使更多心力衰竭患者从中获益ꎬ从而改善预后ꎮ但关于沙库巴曲缬沙坦的临床应用仍存在很多不足:①在用药人群选择上ꎬ目前临床研究主要针对ＨＦｒＥＦ患者ꎬ射血分数保留型心力衰竭患者和射血分数中间值心力衰竭患者还有待进一步研究ꎻ②在用药时间选择上ꎬ虽然ＴＲＡＮＳＩＴＩＯＮ研究前期结果认为患者出院前或出院后使用沙库巴曲缬沙坦耐受性的差异无统计学意义(Ｐ＝０.０９９)[２５]ꎬ但未涉及出院前后病死率及再住院率的比较ꎻ③在用药剂量选择上ꎬ临床实践中并不能完全按照说明书推荐的方案进行剂量逐渐倍增ꎬ需要根据临床实际情况个性化改善倍增方式ꎮ相信随着沙库巴曲缬沙坦价格的降低ꎬ临床应用将更加广泛ꎮ参考文献[１]㊀ＺｈａｎｇＹꎬＺｈａｎｇＪꎬＢｕｔｌｅｒＪꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙꎬＭａｎａｇｅｍｅｎｔꎬａｎｄＯｕｔｃｏｍｅｓｏｆＰａｔｉｅｎｔｓＨｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｆｏｒＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｉｎＣｈｉｎａ:ＲｅｓｕｌｔｓＦｒｏｍｔｈｅＣｈｉｎａＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ(Ｃｈｉｎａ￣ＨＦ)Ｒｅｇｉｓｔｒｙ[Ｊ].ＪＣａｒｄＦａｉｌꎬ２０１７ꎬ２３(１２):８６８￣８７５. [２]㊀ＢｅｎｊａｍｉｎＥＪꎬＢｌａｈａＭＪꎬＣｈｉｕｖｅＳＥꎬｅｔａｌ.ＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅａｎｄＳｔｒｏｋｅＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ￣２０１７Ｕｐｄａｔｅ:ＡＲｅｐｏｒｔＦｒｏｍｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２０１７ꎬ１３５(１０):ｅ１４６￣６０３. [３]㊀ＭｃＭｕｒｒａｙＪＪꎬＰａｃｋｅｒＭꎬＤｅｓａｉＡＳꎬｅｔａｌ.Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ￣ｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｅｎａｌａｐｒｉｌｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ[Ｊ].ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１４ꎬ３７１(１１):９９３￣１００４.[４]㊀ＭｃＭｕｒｒａｙＪＪꎬＰａｃｋｅｒＭꎬＤｅｓａｉＡＳꎬｅｔａｌ.Ｄｕａｌａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｎｄｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎａｓａｎａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｔｏａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ￣ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｙｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ:ＲａｔｉｏｎａｌｅｆｏｒａｎｄｄｅｓｉｇｎｏｆｔｈｅＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＡＲＮＩｗｉｔｈＡＣＥＩｔｏＤｅｔｅｒｍｉｎｅＩｍｐａｃｔｏｎＧｌｏｂａｌＭｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｔｒｉａｌ(ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ)[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１３ꎬ１５(９):１０６２￣１０７３.[５]㊀ＭｃＭｕｒｒａｙＪＪꎬＰａｃｋｅｒＭꎬＤｅｓａｉＡＳꎬｅｔａｌ.ＢａｓｅｌｉｎｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＡＲＮＩｗｉｔｈＡＣＥＩｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｉｍｐａｃｔｏｎｇｌｏｂａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｔｒｉａｌ(ＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ)[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１４ꎬ１６(７):８１７￣８２５.[６]㊀ＫｏｍｕｋａｉＫꎬＹａｇｉＨꎬＯｇａｗａＴꎬｅｔａｌ.Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｅｎｉｎ￣ａｎｇｉｏ￣ｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍｐｒｅｖｅｎｔｓｒｅ￣ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｉｒｃＪꎬ２００８ꎬ７２(１２):２００４￣２００８.[７]㊀ＶａｒｄｅｎｙＯꎬＭｉｌｌｅｒＲꎬＳｏｌｏｍｏｎＳＤ.Ｃｏｍｂｉｎｅｄｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎａｎｄｒｅｎｉｎ￣ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ[Ｊ].ＪＡＣＣＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１４ꎬ２(６):６６３￣６７０. [８]㊀ＧｕＪꎬＮｏｅＡꎬＣｈａｎｄｒａＰꎬｅｔａｌ.Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｄｙ￣ｎａｍｉｃｓｏｆＬＣＺ６９６ꎬａｎｏｖｅｌｄｕａｌ￣ａｃｔｉｎｇａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒ￣ｎｅｐｒｉ￣ｌｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ(ＡＲＮｉ)[Ｊ].ＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌꎬ２０１０ꎬ５０(４):４０１￣４１４.[９]㊀ＫｏｂａｌａｖａＺꎬＫｏｔｏｖｓｋａｙａＹꎬＡｖｅｒｋｏｖＯꎬｅｔａｌ.ＰｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃａｎｄＰｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃＰｒｏｆｉｌｅｓｏｆＳａｃｕｂｉｔｒｉｌ/Ｖａｌｓａｒｔａｎ(ＬＣＺ６９６)ｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅａｎｄＲｅｄｕｃｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＴｈｅｒꎬ２０１６ꎬ３４(４):１９１￣１９８.[１０]㊀ＡｙａｌａｓｏｍａｙａｊｕｌａＳＰꎬＬａｎｇｅｎｉｃｋｅｌＴＨꎬＪｏｒｄａａｎＰꎬｅｔａｌ.ＥｆｆｅｃｔｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｏｎｔｈｅｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓｏｆＬＣＺ６９６(ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎ)ꎬａｎａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒ[Ｊ].ＥｕｒＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌꎬ２０１６ꎬ７２(９):１０６５￣１０７３.[１１]㊀ＭｏｅＧＷꎬＥｚｅｋｏｗｉｔｚＪＡꎬＯᶄＭｅａｒａＥꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅ２０１４ＣａｎａｄｉａｎＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｏｃｉｅｔｙＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＦｏｃｕｓＵｐｄａｔｅ:Ａｎｅｍｉａꎬｂｉｏｍａｒｋｅｒｓꎬａｎｄｒｅｃｅｎｔｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｔｒｉａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ[Ｊ].ＣａｎＪＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１５ꎬ３１(１):３￣１６.[１２]㊀ＰｏｎｉｋｏｗｓｋｉＰꎬＶｏｏｒｓＡＡꎬＡｎｋｅｒＳＤꎬｅｔａｌ.２０１６ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ:ＴｈｅＴａｓｋＦｏｒｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏ￣ｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ(ＥＳＣ).ＤｅｖｅｌｏｐｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｐｅｃｉａｌｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｔｈｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＡｓｓｏ￣ｃｉａｔｉｏｎ(ＨＦＡ)ｏｆｔｈｅＥＳＣ[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１６ꎬ１８(８):８９１￣９７５.[１３]㊀ＹａｎｃｙＣＷꎬＪｅｓｓｕｐＭꎬＢｏｚｋｕｒｔＢꎬｅｔａｌ.２０１７ＡＣＣ/ＡＨＡ/ＨＦＳＡＦｏｃｕｓｅｄＵｐｄａｔｅｏｆｔｈｅ２０１３ＡＣＣＦ/ＡＨＡＧｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅＭａｎ￣ａｇｅｍｅｎｔｏｆＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ:ＡＲｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ/ＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｔｈｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ[Ｊ].Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２０１７ꎬ１３６(６):ｅ１３７￣１６１.[１４]㊀中华医学会心血管病学分会心力衰竭组ꎬ中国医师协会心力衰竭专业委员会ꎬ中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１８[Ｊ].中华心血管病杂志ꎬ２０１８ꎬ４６(１０):７６０￣７８９.[１５]㊀ＹａｎｄｒａｐａｌｌｉＳꎬＡｎｄｒｉｅｓＧꎬＢｉｓｗａｓＭꎬｅｔａｌ.Ｐｒｏｆｉｌｅｏｆｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ:Ｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎａｎｄｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ[Ｊ].ＶａｓｃＨｅａｌｔｈＲｉｓｋＭａｎａｇꎬ２０１７ꎬ１３:３６９￣３８２. [１６]㊀ＰｅｌｌｉｃｏｒｉＰꎬＵｒｂｉｎａｔｉＡꎬＳｈａｈＰꎬｅｔａｌ.Ｗｈａｔｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｒｅｅｌｉｇｉｂｌｅｆｏｒｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ￣ｖａｌｓａｒｔａｎ?[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１７ꎬ１９(６):７６８￣７７８.[１７]㊀ＰｅｒｅｚＡＬꎬＫｉｔｔｉｐｉｂｕｌＶꎬＴａｎｇＷＨＷꎬｅｔａｌ.ＰａｔｉｅｎｔｓＮｏｔＭｅｅｔｉｎｇＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦＥｎｒｏｌｌｍｅｎｔＣｒｉｔｅｒｉａＡｒｅＥｌｉｇｉｂｌｅｆｏｒＳａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ＶａｌｓａｒｔａｎｏｎｔｈｅＢａｓｉｓｏｆＦＤＡＡｐｐｒｏｖａｌ:ＴｈｅＮｅｅｄｔｏＣｌｏｓｅｔｈｅＧａｐ[Ｊ].ＪＡＣＣＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１７ꎬ５(６):４６０￣４６３.[１８]㊀ＶｅｌａｚｑｕｅｚＥＪꎬＭｏｒｒｏｗＤＡꎬＤｅＶｏｒｅＡＤꎬｅｔａｌ.Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ￣Ｎｅｐｒｉｌ￣ｙｓｉｎＩｎｈｉｂｉｔｉｏｎｉｎＡｃｕｔｅＤｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ[Ｊ].ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１９ꎬ３８０(６):５３９￣５４８.[１９]㊀ＳｏｌｏｍｏｎＳＤꎬＺｉｌｅＭꎬＰｉｅｓｋｅＢꎬｅｔａｌ.ＴｈｅａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒＬＣＺ６９６ｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ:Ａｐｈａｓｅ２ｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ[Ｊ].Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１２ꎬ３８０(９８５１):１３８７￣１３９５.[２０]㊀ＳｏｌｏｍｏｎＳＤꎬＲｉｚｋａｌａＡＲꎬＧｏｎｇＪꎬｅｔａｌ.ＡｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＲｅｃｅｐｔｏｒＮｅｐｒｉｌｙｓｉｎＩｎｈｉｂｉｔｉｏｎｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＷｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ:ＲａｔｉｏｎａｌｅａｎｄＤｅｓｉｇｎｏｆｔｈｅＰＡＲＡＧＯＮ￣ＨＦＴｒｉａｌ[Ｊ].ＪＡＣＣＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１７ꎬ５(７):４７１￣４８２.[２１]㊀ＳｏｌｏｍｏｎＳＤꎬＲｉｚｋａｌａＡＲꎬＬｅｆｋｏｗｉｔｚＭＰꎬｅｔａｌ.ＢａｓｅｌｉｎｅＣｈａｒａｃｔｅｒ￣ｉｓｔｉｃｓｏｆＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅａｎｄＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃ￣ｔｉｏｎｉｎｔｈｅＰＡＲＡＧＯＮ￣ＨＦＴｒｉａｌ[Ｊ].ＣｉｒｃＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１８ꎬ１１(７):ｅ００４９６２.[２２]㊀ＣｈａｎｄｒａＡꎬＶａｄｕｇａｎａｔｈａｎＭꎬＬｅｗｉｓＥＦꎬｅｔａｌ.Ｈｅａｌｔｈ￣ＲｅｌａｔｅｄＱｕａｌｉｔｙｏｆＬｉｆｅｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＷｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ:ＴｈｅＰＡＲＡＧＯＮ￣ＨＦＴｒｉａｌ[Ｊ].ＪＡＣＣＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１９.ｐｉｉ:Ｓ２２１３￣１７７９(１９)３０４０９￣３.[２３]㊀ＹａｎｃｙＣＷꎬＪａｎｕｚｚｉＪＬＪｒꎬＡｌｌｅｎＬＡꎬｅｔａｌ.２０１７ＡＣＣＥｘｐｅｒｔＣｏｎ￣ｓｅｎｓｕｓＤｅｃｉｓｉｏｎＰａｔｈｗａｙｆｏｒＯｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＴｒｅａｔ￣ｍｅｎｔ:Ａｎｓｗｅｒｓｔｏ１０ＰｉｖｏｔａｌＩｓｓｕｅｓＡｂｏｕｔＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＷｉｔｈＲｅｄｕｃｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎ:ＡＲｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＥｘｐｅｒｔＣｏｎｓｅｎｓｕｓＤｅｃｉｓｉｏｎＰａｔｈ￣ｗａｙｓ[Ｊ].ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１８ꎬ７１(２):２０１￣２３０.[２４]㊀Ｐａｓｃｕａｌ￣ＦｉｇａｌＤꎬＷａｃｈｔｅｒＲꎬＳｅｎｎｉＭꎬｅｔａｌ.ＲａｔｉｏｎａｌｅａｎｄｄｅｓｉｇｎｏｆＴＲＡＮＳＩＴＩＯＮ:Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｐｒｅ￣ｄｉｓｃｈａｒｇｅｖｓ.ｐｏｓｔ￣ｄｉｓｃｈａｒｇｅｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎ[Ｊ].ＥＳＣＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１８ꎬ５(２):３２７￣３３６.[２５]㊀ＷａｃｈｔｅｒＲꎬＳｅｎｎｉＭꎬＢｅｌｏｈｌａｖｅｋＪꎬｅｔａｌ.Ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎｉｎｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙｓｔａｂｉｌｉｓｅｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｏｒｅａｒｌｙａｆｔｅｒｄｉｓｃｈａｒｇｅ:ＰｒｉｍａｒｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｒａｎｄｏｍｉｓｅｄＴＲＡＮＳＩＴＩＯＮｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＥＳＣＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１９ꎬ２１(８):９９８￣１００７.[２６]㊀ＺｉｌｅＭＲꎬＣｌａｇｇｅｔｔＢＬꎬＰｒｅｓｃｏｔｔＭＦꎬｅｔａｌ.ＰｒｏｇｎｏｓｔｉｃＩｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆＣｈａｎｇｅｓｉｎＮ￣ＴｅｒｍｉｎａｌＰｒｏ￣Ｂ￣ＴｙｐｅＮａｔｒｉｕｒｅｔｉｃＰｅｐｔｉｄｅｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ[Ｊ].ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌꎬ２０１６ꎬ６８(２２):２４２５￣２４３６.[２７]㊀ＪｈｕｎｄＰＳꎬＭｃＭｕｒｒａｙＪＪ.Ｔｈｅｎｅｐｒｉｌｙｓｉｎｐａｔｈｗａｙｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ:Ａｒｅｖｉｅｗａｎｄｇｕｉｄｅｏｎｔｈｅｕｓｅｏｆｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎ[Ｊ].Ｈｅａｒｔꎬ２０１６ꎬ１０２(１７):１３４２￣１３４７.[２８]㊀ＳｅｎｎｉＭꎬＭｃＭｕｒｒａｙＪＪꎬＷａｃｈｔｅｒＲꎬｅｔａｌ.Ｉｎｉｔｉａｔｉｎｇｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌ￣ｓａｒｔａｎ(ＬＣＺ６９６)ｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ:ＲｅｓｕｌｔｓｏｆＴＩＴＲＡＴＩＯＮꎬａｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄꎬｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｗｏｕｐｔｉｔｒａｔｉｏｎｒｅｇｉｍｅｎｓ[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１６ꎬ１８(９):１１９３￣１２０２.[２９]㊀ＶａｒｄｅｎｙＯꎬＣｌａｇｇｅｔｔＢꎬＰａｃｋｅｒＭꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌ￣ｓａｒｔａｎｖｓ.ｅｎａｌａｐｒｉｌａｔｌｏｗｅｒｔｈａｎｔａｒｇｅｔｄｏｓｅｓｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ:ＴｈｅＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦｔｒｉａｌ[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１６ꎬ１８(１０):１２２８￣１２３４.[３０]㊀ＶｏｄｏｖａｒＮꎬＰａｑｕｅｔＣꎬＭｅｂａｚａａＡꎬｅｔａｌ.ＮｅｐｒｉｌｙｓｉｎꎬｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒꎬａｎｄＡｌｚｈｅｉｍｅｒᶄｓｄｉｓｅａｓｅｓ:Ｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｐｌｉｔ?[Ｊ].ＥｕｒＨｅａｒｔＪꎬ２０１５ꎬ３６(１５):９０２￣９０５.[３１]㊀ＭｏｇｅｎｓｅｎＵＭꎬＫｏｂｅｒＬꎬＪｈｕｎｄＰＳꎬｅｔａｌ.Ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ/ｖａｌｓａｒｔａｎｒｅｄｕｃｅｓｓｅｒｕｍｕｒｉｃａｃｉｄｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎꎬａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆａｄｖｅｒｓｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦ[Ｊ].ＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１８ꎬ２０(３):５１４￣５２２.[３２]㊀ＯᶄＭｅａｒａＥꎬＰｒｅｓｃｏｔｔＭＦꎬＣｌａｇｇｅｔｔＢꎬｅｔａｌ.ＩｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔＰｒｏｇｎｏｓｔｉｃＶａｌｕｅｏｆＳｅｒｕｍＳｏｌｕｂｌｅＳＴ２ＭｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅａｎｄａＲｅｄｕｃｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅＰＡＲＡＤＩＧＭ￣ＨＦＴｒｉａｌ(ＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＡＲＮＩＷｉｔｈＡＣＥＩｔｏＤｅｔｅｒｍｉｎｅＩｍｐａｃｔｏｎＧｌｏｂａｌＭｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄＭｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ)[Ｊ].ＣｉｒｃＨｅａｒｔＦａｉｌꎬ２０１８ꎬ１１(５):ｅ００４４４６.收稿日期:２０１９￣０６￣１０㊀修回日期:２０１９￣０９￣０３㊀编辑:郑雪。

2023沙库巴曲额沙坦在高血压患者临床应用的申国专家建议（完整版｝1.沙库巴曲领沙坦的药理学特点1.1沙库巴曲额沙坦的结向：沙库巴由额沙坦是由脑网t肤酶抑制剂（nepri l ys i n,NE）沙库巴曲和ARB （额沙坦）按摩尔比1:1组成的新型单一共晶体，是心血管领域酋个双洁性物质的共晶体。

真最小晶体结构是由阴离子部分（6个分子的沙库巴曲和6个分子的细沙坦）、阳离子部分（18个纳盐）和15个分子的水组成。

共晶体结构相比于复方制剂，真苟明显优势，包括：药物成分构成比恒定、贮存稳定性好、可显著提高药物溶解度和口服圭物利用度等。

1.2沙库巴由额沙坦的药理学作用：沙库巴由（AHU377 ）是一种前体药物，进入体内后经过醋酶代谢为洁性产物LBQ657，抑制脑网t肤酶洁性。

脑啡肤酶再多种底物，包括利原纳肤和血管紧张素II( ang i otens i n II Ang II ）。

抑制脑啡肤酶可提高体内具有降压和器官保护作用的利尿纳肤水平。

沙库巴由结自沙坦共晶体的另一成分即绷沙坦则可有效抑制A ng II 1型受体( an-g i otens i n II type 1 receptor,ATR），起到降压及器官保护作用。

共晶结构可使沙库巴由与额沙坦的吸收与消除速率相近，保障两者药效发挥同步一致性（国1）。

心房利l翠讷融、脑利尿纳融、C型和l尿银m盘及具他血管活性歇。

j抑制分解和j尿讷肤系统活性增强防压·利响利尿·血管舒张·抑制肾累血管紧张东瞪固阳系统和交感神经活性甜甜言保妒·仰制心肌胆大‘心肌纤维化．抑制肾脏纤维化·改营估算的肾小球滤江率．抑制血管纤维化及动脉粥样硬化＋ ；。

·．．．． ．．。

i抑制白条血管晨张景画固自！可系统活咕图1沙库巴曲缴？少坦的结构及药理学作用示意图2.沙库巴曲领沙坦的降压机制2.1抑制脑网�n太酶，增强NPs的降压作用：沙库巴曲沙i§.最突出的机制是增强NPs的洁性。

注意事项
4）如出现不耐受（收缩压 ≤ 90 mmHg、症状性低血压、高钾血症、 肾功能损害）时，暂停用药或停用。笔者临床中遇到几例应用 50 mg bid po 起始剂量后 24～48 小时出现低血压（甚至 ≤ 80 mmHg） 的患者，停药 48～72 小时后患者血压才恢复，改用 25 mg bid 剂量 起始，患者症状改善。
▪ 2019 年欧洲心脏病学会专家共识会议报告指出，沙库巴曲缬沙坦 可作为新发 HFrEF 或失代偿性心力衰竭（LVEF < 40%）住院或门诊 欧洲心衰治疗指南、2017 美国心衰管理指南、2018 中国 心衰诊断和治疗指南、2019 欧洲最新心衰共识和 2019 美国最新心衰 共识等多个国际权威指南将其作为 I 类指征进行推荐使用。
▪ 2019 年，沙库巴曲缬沙坦已进入 2019 年国家医保目录（乙类），推 荐用于慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级）患者，但需注意首次处方应有 射血分数降低证据。
总结
▪ 依照我院心脏中心用药经验，在用药过程中需注意以下情况： 1）尽早起始（血压动力学情况基本稳定即刻可加用，治疗 14 天可 快速降低 NT-proBNP 水平）； 2）足量滴定（起始剂量 50 mg bid、血压稳定剂量可快速倍增一 次，一般服用 2～4 周剂量倍增直至目标剂量 200 mg bid）； 3）长期使用，加强随访和综合管理，增强患者依从性，监测电解 质及肾功情况，必要时根据患者具体情况调整联合用药。
总结
▪ 无心、脑血管性疾病患者，如测量血压偏低有时达 80/60 mmHg，无低血压相关症状，可坚持服药，密切监测血压等血液 动力学状态，待心功能改善，血压情况稳定甚至回升，能够耐受 此药可逐渐加量至更大剂量甚至靶剂量，这是逐渐「滴定」过程。