死胎死产登记本

甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡编号：□□□□□□□□户口所在地： 省 市(州) 县(区)现住址 县(区) 乡(街道) 村(社区)入住时间 年 月父亲姓名 母亲姓名患儿姓名（1）本地户口 （2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上 □性别：1.男 2.女 3. 性别不详 □出生日期出生体重 克（1）测量 （2）估计 □孕周 周出生地点：（1） 省（市）医院（2） 区县医院（3） 街道（乡镇）卫生院（4） 村（诊所）卫生室（5） 途中（6） 家中 □死亡日期死亡年龄 岁 月 天 年 月 日 年 月 日死亡诊断死因分类 □□死亡地点：（1）医院 （2）途中（3）家中 □死前治疗：（1）住院 （2）门诊（3）未治疗 □诊断级别：（1）省（市）（2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断）（5）未就医 □未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明） □死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床 （3）死后推断 □填卡单位 填卡人 填卡日期 报卡日期死因分类编号0l 痢疾 02败血症 03麻疹 04结核05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎09其他神经系统疾病 10肺炎11其他呼吸系统疾病 12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l 新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明《甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。

示的在其它栏填写。
3、引产娩出者不填卡。
围产儿死亡登记卡

围产儿死亡 ： 活产儿、死胎、死产、死亡地点:
母
亲 ： 姓名
分娩时实足年龄
职业
住址（单位）
.
母既往史 : 正常、心脏病、贫血、肝病、肾炎（急、慢）、甲状腺疾病、糖尿病、习惯性流
产、生过死胎、死产、畸形胎儿、是否近亲结婚、孕周1-6个月是否口服避孕药
（是、未）其它
.
孕 期 : 患病毒性感染(风疹、单纯疱疹、巨细胞、流感）、先兆流产、羊水过少、羊水
转）其它
。
性别
出生时间
死亡时间 ：
年
月
死亡原因 ：
死胎、死产 ： 死亡周数
死亡原因 ：
出生体重
Kg
日
分。
。
报告单位
填报人
年
核实单位
核实人
年
月
日
月
日
说
明 ： 1、围产期死亡报告卡，对孕28周（即196天起）或体重在1000克以上的死胎，死
产及出生不足7天内新生儿死亡均填报围产儿死亡登记卡。
2、卡片上有文字表示的划钩（√）、空白处询问后填写，登记卡片未有文字表
过多。妊娠中毒（轻、中、重）、营养不良（ⅠⅡⅢ）、长期接触有害物质 。
曾服过什么药物
。用药物保胎
。产前检查次数
。
分 娩 ： 分娩实足孕周
胎次
产次 足月、早产、过期产、双胎。
产 时 ： 第二产程延长
小时、先兆子痫、心脏病、发热38以上、其它
。
分娩方式 ： 顺产、臀产、手术产（胎儿吸引、产钳、臀牵引、剖腹产、毁胎、外倒转（内倒

产妇分娩信息登记表20 年 月医疗卫生机构名称：_XXXXXXXXXXXXXXXXX__组织机构代码:XXXXXXXXXX机构所在地：XXXXXX XXXXXX XXXXXX行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2否）□1. 产妇姓名 ____________________2. 孕产妇健康档案编号______________________________3. 建档时间_______年______月______日4. 产妇住院病案号______________________________5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□6. 产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7. 产妇出生日期_______年______月______日8. 产妇国籍____________________9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）______________________________10.产妇户籍所在地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）_________13.产次（含本次）_________14.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□15.分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□16.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□17.分娩日期______年______月______日18.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，4死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分以上信息请认真核对，准确无误,否则需行亲子鉴定等手续,请确认签名：单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。

国家级评审结果 1. 可避免 2. 不可以避免
影响死亡的主要因素
填卡单位
48
49
50-
51
52-
53
54
55-56 57
58–59 60-61 62-63
64
65-66 67-68 69-70
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内 纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。