脑挫裂伤的手术治疗方法

双额叶脑挫裂伤早期手术治疗体会(附12例报告) (南京市浦口区中心医院神经外科江苏南京211800)【摘要】目的探讨双额叶脑挫裂伤早期手术的疗效。

方法回顾分析双额叶脑挫裂伤12例，6～8 h内及时行冠状切口双额骨瓣或扩大翼点额颞顶开颅，清除血块及碎裂失活脑组织，去除骨瓣减压。

结果治愈7例，好转4例，死亡1例。

结论双额叶脑挫裂伤应早期手术，行双侧冠状开颅或双额颞大骨瓣开颅充分减压，是救治成功的关键。

【关键词】额叶脑挫裂伤；手术；治疗【中图分类号】r197.32 【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0429-01 双额叶脑挫裂伤是一种较为严重的闭合性脑损伤，在治疗过程中病情多变，如处置不及时常因继发性颅内压增高，病情迅速恶化导致死亡。

我科 2009年9月-2012年1月共收治双额叶脑挫裂伤患者12例，其中10例早期手术，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法1． 1一般资料本组男 8 例，女 4 例；年龄 28 ～65 岁，平均 46． 5 岁。

车祸伤9例，跌坠伤 3例。

着力点：枕部 6例，顶枕部3例，额部 2 例，额面部 1 例。

1． 2临床表现患者入院时均有不同程度的意识障碍，昏迷6例，伴中间清醒期5 例。

入院时 gcs 10 ～14 分6例， 9～ 12 分 3 例， 3 ～ 8 分3例。

头痛呕吐 11 例，燥动 8 例，单瞳散大 7例，双瞳散大 1 例，伴硬膜外血肿4例，硬膜下血肿9例。

1． 3诊断方法入院时经头颅 ct 检查证实，ct 检查显示双额叶为不规则的片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，出血量多或相互融合形成脑内血肿。

其中线结构明显移位 8例，轻度移位1例，无移位2 例。

伴硬膜外血肿 4 例，硬膜下血肿9例。

1． 4治疗方法本组病人入院后例行冠状切口双额骨瓣或扩大翼点额颞顶开颅，清除血块及碎裂失活脑组织，去除骨瓣减压。

1． 5疗效评定标准参照 gcs 评分标准将疗效分为治愈，好转与死亡。

颅脑外伤头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。

可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。

头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。

治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。

头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。

头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。

头皮撕脱伤视情况植皮。

颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。

分为颅盖骨和颅底骨折两大类。

颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。

以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。

①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。

骨折线多不移位。

局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。

X射线摄片可助确诊。

骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。

②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。

其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。

③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。

小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。

婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。

有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。

有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。

④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。

临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。

无血肿并发症者亦需彻底清创。

颅底骨折属线样骨折。

90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。

与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。

中国颅脑创伤外科手术指南--专家共识-2015版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。

鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。

2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据:)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv杂志上全文刊登。

对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。

鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。

一、急性硬膜外血肿1.手术指征:⑴急性硬膜外血肿>30 ml，颞部血肿>20 ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30 ml，颞部<20ml，最大厚度<15 mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化，行头部CT 动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.手术方法:按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。

但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。