视力检测档案表

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淄博市中小学生视力检测档案表

学校磁村中学班级1.1 人数40 男生22 女生18 班主任孙长城电话5558156

填表说明：左侧男生、右侧女生，各班填写表头和姓名、性别、年龄三栏，其他不填。男生或女生多于28人，可用第二页。