管理制度及参保人员就医流程

第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。

第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。

第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。

第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。

第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；2. 公开透明，接受社会监督；3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。

第七条医疗保险费用结算流程：1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。

第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。

第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：1. 参保人员就医行为的合规性；2. 医疗机构收费行为的合规性；3. 医疗保险费用结算的合规性；4. 医疗保险基金的使用效益。

医保病人就诊流程医保是指由政府设立的医疗保险制度，旨在保障参保人员在就医过程中的费用支付。

医保病人在就诊过程中需要按照特定流程进行操作，以便能够享受医保的福利。

下面将详细介绍医保病人就诊的流程。

一、选择医疗机构医保病人在需要就医时，首先需要选择合适的医疗机构。

医保病人可以选择就近的社区卫生服务中心、县级医院或地级市的医疗机构。

选择医疗机构时，可以参考医院的规模、医生的专业水平以及服务质量等因素进行评估。

二、持医保卡就诊在选择好医疗机构后，医保病人需要携带身份证和医保卡前往医院就诊。

医保卡是医保病人在就医时的身份凭证，是医疗保险待遇结算的基本依据。

到达医院后，医保病人需在挂号处进行挂号登记，同时出示医保卡和身份证进行身份验证。

三、医生诊断在完成挂号登记后，医保病人需等待医生的诊断。

医生会根据病人的症状和体检结果进行诊断，并开具相应的医嘱，包括开药、检查、治疗等。

医保病人在接受治疗时，可以根据医生的建议选择购买医保报销范围内的药品和项目，以便享受医保的报销待遇。

四、结算费用在就医过程中，医保病人需要根据医生的医嘱完成检查、购药等操作。

在完成医疗服务后，医保病人可携带医保卡到医院的费用结算窗口进行结算。

医院将根据医保政策规定的报销比例，结算医疗费用并退还医疗保险报销金额。

五、报销费用完成费用结算后，医保病人需要将医院提供的费用结算凭证和报销材料（如发票、处方单等）提交给所在社区卫生服务中心或医保管理部门。

社区卫生服务中心或医保管理部门将审核材料，并按照医保政策规定的比例进行费用的报销。

六、异地就医报销在某些情况下，医保病人可能需要在异地就诊。

在异地就医时，医保病人需携带医保卡和相关医疗文件前往异地医疗机构就诊。

就医完成后，医保病人需将费用结算凭证和报销材料提交给当地医保管理部门进行报销操作。

总结：医保病人在就诊过程中需要按照一定的流程操作，包括选择医疗机构、持医保卡就诊、医生诊断、结算费用和报销费用等步骤。

第1篇第一章总则第一条为规范医保患者就医行为，提高医保基金使用效率，保障医保患者合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我国实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于参加医疗保险的患者（以下简称“医保患者”）在定点医疗机构就医、购药、结算等环节。

第三条医保患者就医管理规定遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）便民、高效、规范原则；（三）合理、节约、可持续原则。

第四条各级医疗保险行政部门负责医保患者就医管理工作的组织实施和监督。

第二章定点医疗机构第五条定点医疗机构是指经医疗保险行政部门批准，与医疗保险经办机构签订服务协议，为医保患者提供医疗服务的医疗机构。

第六条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）具有合法的医疗机构执业许可证；（二）具有符合规定的医疗设备、设施和人员；（三）具有健全的内部管理制度；（四）具有规范的医疗服务流程；（五）具有与医疗保险经办机构签订的服务协议。

第七条定点医疗机构应当遵守以下规定：（一）严格执行国家、省（自治区、直辖市）及市（州、盟）的医疗保险政策；（二）按照服务协议约定提供医疗服务，不得拒绝为医保患者提供医疗服务；（三）加强医疗质量管理，确保医疗安全；（四）按照规定及时、准确地向医疗保险经办机构报送医保患者就医信息；（五）加强内部管理，提高服务质量。

第八条医保患者选择定点医疗机构时，应当关注以下因素：（一）医疗机构的资质、设备、技术等；（二）医疗机构的医疗服务质量；（三）医疗机构的医保定点情况；（四）医疗机构的地理位置、交通便利程度等。

第三章医保患者就医流程第九条医保患者就医流程包括以下环节：（一）预约挂号；（二）就诊；（三）检查、检验；（四）取药；（五）结算。

第十条预约挂号（一）医保患者可通过以下方式预约挂号：1. 线上预约：通过医疗保险经办机构网站、手机APP等线上平台进行预约；2. 线下预约：通过定点医疗机构的服务窗口、自助设备等进行预约。

基本医疗保险管理制度一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对以过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求。

必须____就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点我院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

基本医疗保险管理制度（二）为进一步加强我院基本医疗保险工作管理，杜绝骗取医疗保险基金，维护医院正当利益，保障城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《社会保险法》《____城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《____生育保险定点医院服务协议》，制定本办法。

基本原则。

严格贯彻执行医疗保险法律、法规和协议内容，强化参保人员持卡就医的责任意识，建立完善参保人员诚信记录制度。

有关要求。

各级医务人员认真负责，认真核查医保患者的社保卡或____，发现人证不符或是冒名顶替等行为的，应当及时报告医保部门，并拒绝将发生的医疗费用纳入医保基金支付。

处理方式：发生以下行为的相关责任人和连带责任人视情节轻重予以处理：1、对违反规定的医务人员，进行诫勉谈话，2、全额退赔医保报付资金，并扣除____个月绩效工资，3、全院通报批评，并在科内做出书面深刻检查。

一、门诊管理1.疾病诊断与所开具药品不相符，“特、慢病”用药超出限制范围。

2.涂改伪造门诊病历，检查项目及结果在门诊病历内无记录或与记录不相符。

二、住院管理1.主管医生及管床护士明知住院人员系冒名顶替的，对冒名顶替患者不制止不____，并为冒名者提供方便套取医疗保险基金。

医保就医管理制度医保就医管理制度是指国家针对参保人员享受医疗服务过程中的流程、规定以及相关政策的管理体系。

该制度旨在保护参保人员的权益，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，促进医疗资源的合理配置。

下面将详细介绍医保就医管理制度的重要性和实施细则。

首先，医保就医管理制度对于维护参保人员权益至关重要。

通过制定就医流程和规定，可以确保参保人员享受到及时、优质的医疗服务。

例如，就医管理制度规定了参保人员需要先去社区医疗机构挂号，经过初步诊疗后，再有资格去大医院就诊。

这种流程的设立可以有效降低大医院的就诊压力，提高参保人员的就医效率。

同时，就医管理制度还规定了参保人员享受医疗服务的特权，如门诊、住院的医疗服务报销等，保障了他们在就医过程中的合法权益。

其次，医保就医管理制度对于控制医疗费用非常重要。

医疗资源有限，各项医疗服务都需要经费支持。

医保就医管理制度通过合理的限制和约束，保障医疗费用的合理使用。

例如，制度规定了医保报销金额上限和自付比例，避免过度报销和医疗费用的滥用。

同时，医保就医管理制度还规定了特定病种的特殊报销政策，如恶性肿瘤的报销比例较高，从而保障患者在经济上的负担减轻。

这些规定的设立，为医保基金的合理使用提供了依据。

医保就医管理制度还可以促进医疗资源的合理配置。

通过引导参保人员在就医过程中选择合适的医疗机构，可以减轻大医院的压力，提高基层医疗机构的诊疗能力。

例如，制度规定了参保人员不得直接到大医院就诊，而是需要通过社区医疗机构办理挂号手续，只有在社区医疗机构诊疗无效的情况下，才能得到大医院的就诊资格。

这样一来，可以有效减少大医院挂号排队时间过长的问题，让患者可以更快得到就诊。

总之，医保就医管理制度对于保障参保人员权益、控制医疗费用和促进医疗资源的合理配置具有重要意义。

通过制定就医流程和规定，可以确保参保人员享受到及时、优质的医疗服务。

同时，制定合理的报销政策和金额限制，可以合理控制医疗费用的使用。

基本医疗保险就医管理规定一、背景随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保健的需求越来越强烈。

为了保障人民的基本医疗需求，国家推行了基本医疗保险制度，并制定了一系列的就医管理规定。

本文将对基本医疗保险就医管理规定进行详细的介绍和分析。

二、就医范围基本医疗保险就医管理规定明确了参保人员的就医范围，即包括基本医疗服务、基本药物和基本医疗设备的使用。

参保人员可以在医疗保险定点医疗机构进行就医，享受基本医疗服务和药物的待遇。

三、就医费用基本医疗保险就医管理规定规定了参保人员就医费用的支付方式。

一般情况下，参保人员需要先自费，然后在医疗机构就医后，凭医疗费用发票申请报销。

医疗机构会根据国家规定的医疗服务价格清单，对参保人员的医疗费用进行结算。

四、就医流程为了方便参保人员就医，基本医疗保险就医管理规定规定了参保人员就医的流程。

首先，参保人员需要选择定点医疗机构进行就医，然后凭个人医疗保险卡和身份证等相关证件，在医疗机构进行挂号。

医疗机构会根据参保人员的就诊情况，提供相应的医疗服务和药物，最后参保人员需要支付相应的费用。

五、就医问题基本医疗保险就医管理规定对一些常见的就医问题给予了明确的解答。

例如，对于门诊就医，规定了参保人员需要选择就近的定点医疗机构进行就医；对于住院就医，规定了医疗机构会根据政策规定报销一定比例的费用。

此外，对于退休人员和低保人员等特殊群体，也给予了相应的优惠和补充规定。

六、扩大服务为了满足参保人员不断增长的医疗需求，基本医疗保险就医管理规定鼓励医疗机构提供更加优质的医疗服务。

医疗机构可以根据实际情况，增加医疗设备和药品的种类，提供更加专业的医疗服务，以提高参保人员的就医体验。

七、防止欺诈基本医疗保险就医管理规定明确规定了对于患者欺诈行为的惩罚和制裁措施。

对于虚假就诊和骗取医疗保险金的行为，将进行法律追究，并要求参保人员承担相应的责任。

八、结语基本医疗保险就医管理规定为广大参保人员提供了保障和便利。

医保管理制度(内控制度)引言概述：医保管理制度，也称为内控制度，是指为了规范医疗保险的管理和运作，保障医保基金的安全和有效使用，制定的一系列规章制度和管理措施。

医保管理制度的建立和完善对于保障医保基金的合理使用，防止滥用和浪费，提高医疗保险的服务质量和效率具有重要意义。

本文将从五个方面详细阐述医保管理制度的内容。

一、医保参保管理1.1 参保条件与程序：详细介绍医保参保的条件，如年龄、就业情况等，并说明参保的程序和流程。

1.2 参保费用的缴纳：阐述参保人员需要缴纳的医保费用，包括个人缴费和单位缴费，并说明缴费的方式和时间。

1.3 参保人员的权益与义务：列举参保人员享有的权益，如享受医疗保险待遇和报销费用等，并说明参保人员需要履行的义务，如及时缴费和按规定就医等。

二、医保基金管理2.1 基金收入的来源：详细介绍医保基金的来源，包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等，并说明各项收入的比例和计算方式。

2.2 基金支出的管理：阐述医保基金支出的管理原则和方式，包括合理定价、限制费用增长、合理报销范围等，并说明支出的审核和监督机制。

2.3 基金运营的监管：介绍医保基金的运营监管机构和职责，包括财政部门、医保管理机构等，并说明监管的方式和措施。

三、医保费用管理3.1 医保费用的计算方式：详细介绍医保费用的计算方法，包括按项目计费、按病种计费等，并说明各种计费方式的适用范围和标准。

3.2 医保费用的审核与报销：阐述医保费用的审核和报销程序，包括医疗机构的报销申请、费用审核的流程和标准等，并说明医保费用的报销比例和限额。

3.3 医保费用的监督与检查：介绍医保费用的监督与检查机制，包括定期检查医疗机构的费用报销情况、举报制度等，并说明对违规行为的处理措施。

四、医保服务管理4.1 医保服务的范围与内容：详细介绍医保服务的范围，包括基本医疗保险、大病保险等，并说明各项服务的具体内容和标准。

4.2 医保服务的质量控制：阐述医保服务的质量控制措施，包括医疗机构的资质要求、医疗技术的监管等，并说明对服务质量不达标的处理方式。

医保管理制度为保证参保人员更好的享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据有关文件精神，进一步规范我单位的医保管理工作，特制定以下医保管理制度:一、就医管理1.严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高治疗质量。

2.坚持“诚信看病，本分做人;医乃仁术，宅心宜厚”的信念，为病人服务。

优化就医流程，为病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3.严格执行河北省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名项替方现象，不断提高医疗质量。

4.诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施的，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5.门诊病历，应书写规范齐全，治疗、用药及带药需符合病情及相关规定。

处方应妥善保存备查，门诊处方至少保存3年。

6.严格按照《河北省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目，严格按统一收费价格收费。

二、医保用药管理1.严格按《河北省基本医疗保险药品目录》要求，根据实际情况配备好医保目录内药品，满足医保病人就医需求。

2.按照急性病人不超过3日药量，慢性病人不超7日药量，特慢病不超过4周药量，并应在处方上注明疾病名称。

3.医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格执行《药品目录》规定的适应症使用。

4.严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。

库存药品应账实相符。

5.定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩成生活用品现象。

三、费用结算管理1.参保病人日常刷卡就医过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心联系，查明原因，保证结算数据的正确性。

2.计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。

刷卡操作时要保证操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

一．医保工作基本要求1．学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。

2．规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

3．合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4．明确医保工作职责，落实监管责任。

5．对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。

6．公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。

7．不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。

二．就诊过程管理1．坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。

2．接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。

3．积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。

4．严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

5．及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。

6．客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。

三．诊疗实施管理1．实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。

2．严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。

3．病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。

4．避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。

5．尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。

医保就医管理制度1. 严格执行首诊负责制和因病施治的原则，执行“四合理”制度，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

2. 坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为医保患者服务。

3. 优化就医流程，为就诊患者提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。

4. 诊疗中，凡需提供超医保规定支付范围的医疗服务，须由参保患者承担的费用，必须事先征得患者的同意并签定自费协议。

5. 严格审核参保住院患者的入、出院标准。

6. 严格审核住院患者的身份，严格把关，避免冒名顶替等违反医保政策现象发生。

7. 未征得患者的同意，不得擅自使用《药品目录》外的药品或自费诊疗项目、医疗服务设施等。

确因需要使用的，需征得患者的同意并签定自费协议书方可使用。

8．严格控制药品超范围使用，确因需要使用的，需征得患者的同意，同时还应告知医保办人员，征得同意后，方可使用。

医保资料的管理制度1. 对住院医保患者的个人信息进行及时的录入；2. 对于每位住院的医保患者费用的结算情况，进行留档保存（病历首页、自费协议、费用总清单、结算单、费用发票、中药处方等）;3. 对于应归档的有关住院医保患者的结算资料及个人信息资料，医保办人员负责整理并及时归档,以备上级医保管理部门核查；4. 对于已归档的住院医保患者的资料，医保办人员应妥善保管；5. 医保办人员须严格按照档案管理规范，管理住院医保患者的结算资料及个人信息资料，防止住院医保患者的结算资料及个人信息资料的丢失、损毁等情况的发生。

6. 按照档案管理的规定，对住院医保患者的结算资料及个人信息资料设定保管期限（3年）；7. 对于已到保管期限的住院医保患者的结算资料及个人信息资料延期半年销毁。

一、目的为了保障医院员工的身心健康，提高医疗服务质量，规范医院员工就医行为，特制定本制度及流程。

二、适用范围本制度适用于医院全体员工及其家属。

三、就医原则1. 医院员工就医应遵循公平、公正、公开的原则，优先保障患者权益。

2. 医院员工就医应遵守国家相关法律法规，尊重医生职业道德。

3. 医院员工就医应主动配合医院管理，确保医疗秩序。

四、就医流程1. 挂号（1）医院员工可凭本人身份证、医保卡在医院挂号窗口进行挂号。

（2）员工家属就医，需提供相关证明材料。

2. 就诊（1）医院员工持挂号单、身份证、医保卡到相应科室就诊。

（2）医生根据病情开具检查、治疗、用药等医嘱。

3. 检查、检验（1）医院员工按照医嘱到相关科室进行检查、检验。

（2）检查、检验结果由医生进行解读。

4. 治疗、用药（1）医院员工按照医嘱进行治疗、用药。

（2）用药期间，如有不适，应及时向医生反映。

5. 结算（1）医院员工按照医嘱进行结算。

（2）医保报销按国家相关政策执行。

五、就医注意事项1. 医院员工就医时，应保持良好的医患关系，尊重医生。

2. 医院员工就医期间，应遵守医院规章制度，维护医院秩序。

3. 医院员工应主动了解自身病情，积极配合医生治疗。

4. 医院员工就医期间，如需请假，应按照医院相关规定办理。

六、监督与考核1. 医院设立监督举报电话，接受员工对就医过程的监督。

2. 医院定期对员工就医情况进行考核，对违反本制度的行为进行处罚。

七、附则1. 本制度由医院人力资源部负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。

医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据国家和地方有关法律法规，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。

二、医保管理机构及职责（一）成立医保管理小组由单位负责人担任组长，成员包括医保管理人员、财务人员、医务人员等。

（二）职责1、组长负责医保工作的全面领导和协调。

2、医保管理人员负责具体的医保事务处理，包括参保人员信息管理、医保政策宣传、医疗费用审核等。

3、财务人员负责医保费用的结算和账务处理。

4、医务人员负责按照医保规定为参保人员提供医疗服务，并做好相关记录。

三、参保人员管理（一）参保登记1、及时为新入职员工办理医保参保手续，收集相关资料并报送医保经办机构。

2、对离职员工及时办理医保停保手续。

（二）信息变更参保人员的个人信息发生变更时，应及时通知医保管理部门，并提供相关证明材料，办理信息变更手续。

（三）医保待遇告知向参保人员宣传医保政策和待遇，确保其知晓自己的权益和义务。

四、医疗服务管理（一）就医管理1、参保人员就医时，应出示医保卡或有效身份证明。

2、医务人员应核对参保人员身份，确保人证相符。

（二）诊疗规范1、严格按照临床诊疗规范和医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录为参保人员提供医疗服务。

2、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。

（三）病历管理1、医务人员应如实记录参保人员的诊疗情况，包括症状、诊断、治疗方案、用药情况等。

2、病历书写规范、清晰、完整，保存完好。

五、医保费用结算管理（一）费用结算1、按照医保经办机构的规定，及时准确地结算医疗费用。

2、对医保拒付的费用，应分析原因，及时整改。

（二）费用审核1、医保管理人员定期对医疗费用进行审核，发现问题及时纠正。

2、对违规费用，追究相关人员责任。

六、医保监督与考核（一）内部监督定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。

（二）考核机制建立医保管理考核制度，将医保工作纳入医务人员绩效考核内容。

基本医疗保险就医管理规定1.就医范围：基本医疗保险对参保人员提供医疗服务的范围主要包括门诊、住院、特殊病种治疗和药品的使用等。

2.就医流程：基本医疗保险在就医管理上要求参保人员在就医前需先通过指定渠道进行预约、挂号等流程，确保医疗服务的正常进行。

3.就医费用支付：基本医疗保险对医疗费用的支付有一些规定，参保人员需按规定比例支付医疗费用，医保支付部分由保险机构直接支付给医疗服务提供方，并结合医疗费用审核制度，确保费用的合理性。

4.医保定点：基本医疗保险对医疗服务提供方有一些要求，要求医疗服务提供方符合相关资质要求，签订合同并在规定的区域内提供医疗服务。

5.医院排名：基本医疗保险对医疗服务提供方也有一些评价和排名的规定，依据医疗服务的质量、效率等指标对医疗机构进行评估和排名，为参保人员提供选择就医的参考。

6.医疗服务监督：基本医疗保险对医疗服务的监督也有一些规定，要求相关部门加强对医疗服务质量的监管，及时处理医疗服务中的问题和投诉。

7.用药规定：基本医疗保险还对药品的使用有一些规定，要求参保人员在就医过程中使用医保药品，并根据规定的使用范围和用药周期进行合理用药。

8.就医记录管理：基本医疗保险要求医疗服务提供方对参保人员的就医记录进行管理，确保就医信息的准确性和安全性。

9.医疗服务质量保障：基本医疗保险对医疗服务提供方要求提供高质量、安全的医疗服务，包括医师和医院的资质要求、设备和设施的要求等。

10.报销规定：基本医疗保险对医疗费用的报销有一些规定，要求参保人员在就医后按规定的流程和时间进行费用报销。

总之，基本医疗保险就医管理规定旨在确保参保人员能够顺利得到医疗服务，保障医疗费用的合理支付，并对医疗服务提供方进行一定的管理和约束，以提高医疗服务的质量和效率。

这些规定对于保障人民群众的基本医疗需求具有重要意义。

一、总则为保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体参保人员及医疗保障部门工作人员。

三、实名就医原则1. 参保人员就诊时，必须持本人有效身份证件（身份证、社会保障卡等）进行实名登记。

2. 参保人员就诊时，必须使用本人医保账户，不得冒用他人医保账户。

3. 医院工作人员在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行实名就医制度，确保参保人员医保待遇的合理使用。

四、实名就医流程1. 参保人员就诊时，应主动出示有效身份证件，由医院工作人员进行实名登记。

2. 医院工作人员核对参保人员身份信息后，为其办理挂号、就诊、检查、治疗等手续。

3. 参保人员就诊结束后，医院工作人员应及时为其办理医保结算手续。

五、实名就医监督与处罚1. 医院设立医保监督管理部门，负责对实名就医制度的执行情况进行监督检查。

2. 参保人员如有以下行为，将被视为违规：（1）冒用他人医保账户就诊；（2）使用他人身份证件就诊；（3）故意隐瞒、伪造、篡改个人身份信息；（4）其他违反实名就医制度的行为。

3. 对违规行为，医院将依法依规进行处理，包括但不限于：（1）暂停参保人员医保待遇；（2）追回违规使用医保基金；（3）取消参保人员医保待遇；（4）依法追究法律责任。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院医保监督管理部门负责解释。

3. 本制度如有与国家法律法规相抵触之处，以国家法律法规为准。

医疗保险管理工作制度一、制度概述医疗保险是国家实施社会保险制度的一项重要内容，医疗保险管理工作是保障全体人民健康的重要保障措施。

为了规范医疗保险的管理工作，维护医疗保险基金的安全，制定本制度。

二、管理原则1.依法合规管理。

医疗保险管理工作要依法依规进行，确保资金使用合理、公平和公正。

2.公开透明。

医疗保险管理工作要及时公开透明，接受社会监督。

3.风险防范。

医疗保险管理工作要加强风险防范，防止医保基金出现重大损失。

4.效率优化。

医疗保险管理工作要提高效率，加强管理协调，优化保险服务。

三、管理职责1.医保局医保局是医疗保险行政部门，承担着医疗保险管理的职责。

医保局主要职责包括：（1）负责医保政策的制定和管理。

（2）组织和协调各类医保机构的管理工作。

（3）检查和监督各类医保机构的经营活动。

（4）协调社会各界力量参与医保管理工作，推动医保工作的发展。

2.医保定点医疗机构医保定点医疗机构是医保基金支付的医疗服务机构。

医保定点医疗机构主要职责包括：（1）提供医疗服务并按规定报销医保费用。

（2）针对医保政策执行情况，及时提供相关信息和统计资料。

（3）严格执行医保政策，杜绝医保欺诈现象。

3.参保人员参保人员是医疗保险制度的主要服务对象，需支持并执行医保政策，合理使用医疗服务资源，不应虚报、浪费医保基金。

四、管理流程1.医保政策制定和发布医保局负责制定医保政策，并在网站及相关媒体进行公告。

2.医保定点医疗机构评审医保局对医疗机构进行保险定点评审，评审合格后才能成为保险定点医疗机构并在医保系统中登记。

3.医保支付参保人员就医后，由定点医疗机构向医保系统提交相关医疗费用信息。

医保局审核后将相关费用支付给定点机构。

4.医保管理监督医保局定期对医疗机构进行检查和监督，以确保医疗保险基金使用合理、公平和公正。

五、备案管理医疗保险管理工作应建立健全备案管理制度，以确保工作得以顺利进行。

备案管理内容包括：1.医保政策制定备案。

一、总则为规范医院医保管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 医保管理部门：负责全院医保工作的组织实施和监督管理，下设医保办公室，负责日常业务工作。

2. 医保办公室职责：（1）贯彻执行国家和地方医保政策，制定医院医保管理制度，并组织实施。

（2）负责与医保经办机构、卫生行政部门等相关部门的联系与协调。

（3）负责参保人员医保待遇的审核、报销工作。

（4）负责医保政策宣传、培训及咨询服务。

（5）负责医保基金的管理与使用，确保基金安全。

（6）负责医保数据的统计、分析和上报。

三、医保管理流程1. 参保人员就医流程：（1）参保人员持医保卡、身份证等有效证件到我院就诊。

（2）医保办公室审核参保人员医保待遇，对符合医保政策的给予登记。

（3）参保人员按照医保政策规定支付自付费用，医院为参保人员提供医疗服务。

（4）参保人员出院后，医保办公室根据病历资料审核报销。

2. 医院内部医保管理流程：（1）医院各科室严格执行医保政策，规范诊疗行为。

（2）医保办公室对科室执行医保政策情况进行监督检查，发现问题及时纠正。

（3）医院对违反医保政策的科室和个人进行追责。

四、医保基金管理1. 医保基金的管理和使用，必须遵循合法、合规、安全、高效的原则。

2. 医保基金专款专用，不得挪用、侵占。

3. 医保基金的使用情况，定期向医保经办机构、卫生行政部门及医院内部进行公示。

4. 医保基金的管理和使用，接受医保经办机构、审计部门的监督检查。

五、医保政策宣传与培训1. 医保办公室定期开展医保政策宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率。

2. 医院对医护人员进行医保政策培训，确保医护人员掌握医保政策，提高医疗服务质量。

六、监督检查与考核1. 医院定期对医保工作进行监督检查，发现问题及时整改。

2. 医保办公室对医保工作进行考核，考核结果与科室及个人绩效挂钩。

医保就诊的管理制度随着我国医疗保险制度的不断完善，也在逐步健全。

为了保障广大参保人员的权益，提高医疗服务质量，规范医疗行为，现就医保就诊的管理制度进行详细阐述。

一、医保就诊的基本原则1. 公平性原则：医保就诊应确保所有参保人员享有平等的医疗待遇，不得因个人身份、地域、病情等因素而有所差别。

2. 合理性原则：医保就诊应遵循医疗原则，合理使用医疗资源，确保参保人员得到必要的医疗服务。

3. 规范性原则：医保就诊应严格执行医保政策，规范医疗服务行为，确保医疗质量和安全。

4. 效率性原则：医保就诊应提高医疗服务效率，减少参保人员就医等待时间，提高医保基金使用效率。

二、医保就诊的流程管理1. 参保人员就医时，应持医保卡和身份证等有效证件到定点医疗机构就诊。

2. 接诊医生应认真核对参保人员身份，确保其符合医保就诊条件。

3. 接诊医生应根据参保人员的病情，制定合理的治疗方案，并告知其医保政策及自付比例。

4. 参保人员在定点医疗机构就诊时，应遵守就医秩序，服从医护人员管理。

5. 参保人员出院时，应按照规定程序办理出院手续，并结清医疗费用。

三、医保就诊的医疗服务管理1. 定点医疗机构应严格执行医保政策，合理使用医疗资源，确保医疗服务质量。

2. 定点医疗机构应建立健全内部管理制度，加强对医保就诊的监管，防止医保基金流失。

3. 定点医疗机构应定期对医护人员进行医保政策培训，提高其业务水平和服务质量。

4. 定点医疗机构应建立健全医保就诊档案管理制度，确保参保人员就医信息真实、完整。

四、医保就诊的费用管理1. 参保人员就诊时，应按照规定支付自付费用。

自付费用包括起付线、共付比例和自费项目等。

2. 定点医疗机构应严格执行医保费用结算制度，确保医保基金合理使用。

3. 医保经办机构应定期对定点医疗机构进行费用审核，防止医保基金流失。

4. 参保人员如有违规使用医保基金的行为，医保经办机构应按照规定进行处理。

五、医保就诊的监管与处罚1. 医保经办机构应加强对医保就诊的监管，确保医保政策得到有效执行。

一、总则为了提高医疗服务质量，优化就医流程，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医院所有患者及工作人员。

三、就医流程1. 预约挂号（1）患者可通过电话、网络、自助机、医院微信公众号等多种方式预约挂号。

（2）预约成功后，患者需按预约时间就诊。

2. 就诊（1）患者持预约挂号单、身份证、医保卡等相关证件到就诊科室。

（2）患者向挂号处护士说明就诊需求，护士根据患者病情安排就诊顺序。

3. 诊断与治疗（1）医生根据患者病情进行诊断，制定治疗方案。

（2）患者按照医生要求进行各项检查、治疗。

4. 药物开具与缴费（1）患者持医生开具的处方到药房领取药物。

（2）患者到收费处缴费，支付治疗费用。

5. 报告查询（1）患者可到就诊科室或自助查询机查询检查报告。

（2）患者可关注医院微信公众号，查询电子报告。

6. 住院（1）患者根据医生建议办理住院手续。

（2）患者入住病房，医护人员提供相应护理。

四、服务保障1. 优化预约挂号系统，提高预约成功率。

2. 加强导诊服务，为患者提供就诊指引。

3. 严格执行诊疗规范，确保医疗质量。

4. 提高药房、收费处等服务窗口工作效率，缩短患者等候时间。

5. 加强医患沟通，提高患者满意度。

五、监督与考核1. 医院设立投诉举报电话，接受患者及家属对就医流程的投诉和建议。

2. 医院定期对就医流程进行评估，发现问题及时整改。

3. 对违反本制度的行为，予以通报批评，情节严重者，追究相关责任。

六、附则1. 本制度由医院医务科负责解释。

2. 本制度自发布之日起实施。

通过以上制度，本医院将努力提高医疗服务水平，为患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。

医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。

二、参保与缴费（一）单位应按照规定及时为职工办理医保参保手续，如实申报参保人员信息，确保参保信息的准确性和完整性。

（二）按时足额缴纳医保费用，不得拖欠或拒缴。

如有特殊情况需缓缴，应按照规定程序办理相关手续。

三、就医管理（一）参保人员应持本人医保卡到定点医疗机构就医，不得转借、冒用他人医保卡。

（二）就医时应遵守医疗机构的诊疗规范和医保相关规定，不得要求医务人员违规提供医疗服务。

（三）参保人员因病情需要转诊转院的，应按照规定办理转诊转院手续。

四、医疗费用结算（一）定点医疗机构应按照医保政策和服务协议的要求，为参保人员提供医疗费用结算服务。

（二）医疗费用结算应遵循“合理、合规、准确”的原则，不得虚报、多报医疗费用。

（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由个人承担的部分，由个人直接支付；应由医保基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。

五、医保基金管理（一）严格遵守医保基金管理的相关规定，确保基金的安全、完整。

（二）不得侵占、挪用医保基金，不得将医保基金用于规定以外的用途。

（三）建立健全医保基金财务管理制度，加强基金核算和审计监督。

六、监督检查（一）单位应定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。

（二）医保经办机构有权对单位和定点医疗机构的医保管理工作进行监督检查，单位和定点医疗机构应积极配合。

（三）对违反医保管理规定的单位和个人，将按照相关法律法规和政策规定进行处理。

七、培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高单位职工和定点医疗机构医务人员对医保政策的知晓率和执行能力。

（二）通过多种渠道和方式，向参保人员宣传医保政策和就医流程，引导参保人员合理就医、合理使用医保基金。

八、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策不一致，以新政策为准。