高血压脑出血血肿早期扩大的相关因素分析

汪大庆　张强孙文伟　２７１６００山东肥城市中医院　高血压脑出血血肿早期扩大的相关因素分析　摘要　目的：探讨高血压性脑出血急性　期血肿扩大的临床因素。方法：随机选取高　血压性脑出血患者２００例，出现血肿扩大者　４４例为研究组，未出现血肿扩大的１５６例为　对照组，分析两组患者临床特征。结果：入　院时两组患者出现烦躁症状、ＣＴ形态密度　不均、早期应用甘露醇的差异均有统计学意　义，Ｐ＜０．０５。结论：出现烦躁症状、血肿密　度不均及早期应用甘露醇与高血压性脑出　血早期血肿扩大有一定关系。　关键词脑出血血肿扩大烦躁ＣＴ　形态密度甘露醇　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１１．　３５．０４１　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ａｎｄ　ａｎａ—　ｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ａｆｔｅｒ　ａｃｕｔｅ　ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｗｏ　ｈｕｎｄｒｅｄｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｆｏｒｔｙ—ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒｓ　ａｃｔｅｄ　ａｓ　ＣＯＩｌ－　ｔｒｏ１．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｉｎ　ｓｙｍｐ—　ｔｏｍｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｆｉｄｇｅｔｓ，ｕｎｅｖｅｎ　ＣＴ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｎｎｉｔｏｌ，Ｐ＜０．０５．Ｃｏｎ—　ｃｌｕｓｉｏｎｓ：ｆｉｄｇｅｔｓ，ｕｎｅｖｅｎ　ＣＴ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｎｎｉｔｏｌ　ｍａｙ　ｂｅ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｃｕｔｅ　ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；ｈｅｍａｔｏｍａ　ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ；ｆｉｄｇｅｔｓ；ＣＴ　ｄｅｎｓｉｔｙ；ｍａｎｎｉｔｏｌ　脑出血早期血肿扩大与脑出血后神　经症状加重密切相关，严重影响着患者的　预后，因而日益受到重视。现对我院　２００４～２００８年收治的高血压性脑出血患　者２００例急性期血肿扩大的情况进行分　析，报道如下。　资料与方法　一般资料：２００例住院患者均符合全　国第四届脑血管病学术会议修订的脑出　血诊断标准，并于发病后６小时内经头颅　ＣＴ检查证实，２４—４８小时内复查头颅ＣＴ　确定有无血肿扩大。其中，男１２８例，女　７２例；年龄４０～７０岁。以４４例急性期出　现血肿扩大者为研究组，余１５６例为对照　组。研究组人院后均有不同程度病情加　重的过程，复查头颅ＣＴ证实有血肿扩　大，对照组病情稳定，无明显加重的过程，　且大多逐渐好转，复查头颅ＣＴ无血肿扩　大。两组一般资料具有可比性。　方法：患者均在就诊时行ＣＴ检查，　对行保守治疗者在２４～７２小时复查ＣＴ　以评价早期血肿扩大的发生情况如病情　出现变化，随时行颅脑ＣＴ检查。采用多　田氏公式计算血肿体积…。急性期血肿　扩大的标准：将复查颅脑ＣＴ显示的出血　量与首诊ＣＴ对比，对于初始体积＜２０ｍｌ　的血肿，增大超过３３％为血肿扩大；初始　体积＞２０ｍｌ的血肿，增大超过１０％为血　肿扩大，在血肿破人脑室时，并不计算脑　室内的血肿量。脑ＣＴ显示血肿形态不　规则定义为：除肾形、圆形以及椭圆形以　外的其他形态均为形态不规则。血肿密　度不均的定义：血肿主体内选取两个面积　＞１０ｍｍ区域脑室内部分除外，如ＣＴ值　相差２０Ｈｕ以上，即为血肿密度不均。记　录两组患者首次ＣＴ检查血肿形态、血肿　密度、人院时平均动脉压、有无烦躁症状、　６小时内甘露醇应用、凝血功能异常史及　有无临床症状加重等。　统计学处理：采用ＳＰＳＳ１３．０软件进　行分析，采用　检验。　结果　两组引起血肿扩大的主要因素中ＣＴ　密度不均、发病后出现烦躁症状及早期甘　露醇应用的差异均有统计学意义，Ｐ＜０．　０５。见表１。　讨论　血肿扩大的发生率：既往认为原发性　高血压性脑出血的血肿形成是一个短暂　过程，一般认为２０～３０分钟，入院后症状　加重是由于脑水肿及全身因素所致。但　随着ＣＴ的普遍应用，已发现脑出血发病　后一段时间内仍有血肿继续扩大现象。　早期血肿扩大多发生在发病２４小时内已　成共识　“　。脑出血后血肿继续扩大的　原因可能为病变部位血管存在活动性出　血和早期再出血，但临床上尚无法将二者　区别开来。高血压性脑出ｍ后血肿扩大　的发生率报道不一，蒋开夫　等报道的　２６．３％，本文是２２％。　烦躁与血肿扩大：入院时烦躁症状的　患者血肿易扩大，原因可能烦躁时引起心　率增加，血压急骤、瞬时升高造成再出血　或继续出血；再出血时使患者意识障碍进　一步加重，更加烦躁，甚至昏迷。本调查　病例研究组烦躁患者的比例明显高于对　照组。　ＣＴ密度不均与血肿扩大：陆菁菁　等　提出了“血肿密度不均”的概念和诊　断标准，并被证实为自发性脑内出血患者　早期血肿扩大的可靠预测指标，是其特征　性的影像学表现。脑内血肿在急性期ＣＴ　值一般为６０～８５Ｈｕ，而活动性出血则在　短时间内２０—３０分钟仍然呈流动的液　态，尚未形成凝血块；红细胞完整，为单纯　低蛋白溶液，红细胞容积指数为０．４５，ＣＴ　表现为低密度区，ＣＴ值一般为４０～　４８Ｈｕ。本调查病例研究组ＣＴ密度不均　的发生率明显高于对照组，支持以上　观点。　早期应用甘露醇与血肿扩大：早期应　用甘露醇与血肿扩大可能与下列因素有　关。脑出血早期颅压增高，对血肿扩大有　一定压迫作用，应用甘露醇后，颅内压下　降，尤其在出血后６小时内，对出血血管　压迫作用减弱，诱发再出血；甘露醇可使　正常的脑组织脱水，致使血肿与脑组织间　的压力梯度增大，据报道１～４小时内应　用高渗脱水剂甘露醇使血肿以外的组织　脱水后使血肿脑组织间压力梯度改变，从　而导致血肿扩展出血部位的血痂受牵动，　促使破裂血管再出血　；甘露醇还可能　

中国社区医师・医学专业２０１１年第３５期（第１３卷总第２９８期）４５　董！堕　ｆ：ＨＩＮＦＳＦ　ｆ　ｆ＂　Ｍｌ＿Ｎ｝　Ｙ　０（　Ｔ　）　＃　老年心力衰竭２２例不典型病例分析　孙迎香　２２１００５江苏徐州市肿瘤医院（原徐州市　第三人民医院）　摘要　目的：探讨老年心力衰竭的误诊　原因。方法：对２２例老年心力衰竭不典　型病例进行分析。结果：２２例患者中，ｌ５　例误诊，分别为慢性支气管炎６例，胃炎　４例，肠炎１例，脑血管意外２例，慢性肾　功能不全１例，老年精神障碍１例。结　论：老年心力衰竭症状不典型易被误诊、　漏诊而延误治疗。临床工作中应综合分　析病情，尽早确诊，合理治疗，以减轻患者　痛苦，减少患者的住院日数。　关键词心力衰竭误诊老年　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１　１．　３５．０４２　２００５年５月～２０１０年５月收治老年　心力衰竭不典型患者２２例，进行回顾性　分析，探讨老年心力衰竭易误诊的原因及　应对措施。　资料与方法　本组患者２２例，男１３例，女９例，年　龄６５～８９岁，平均７４．７岁。临床表现：　烦躁不安７例，夜间咳嗽６例，腹胀、拒　食、恶心５例，黄疽１例，腹泻１例，头晕２　例，嗜睡２例，昏迷１例，全身抖动１例。　伴随疾病：冠心病１７例，脑梗死１５例，高　血压病６例，慢性阻塞性肺疾病４例，糖　尿病３例。查体：浮肿９例，重度浮肿２　例，肺部湿哕音１４例，颈静脉充盈２例，　肝肿大５例，胸水１例，腹水１例。左心　衰竭１２例，右心衰竭７，全心衰竭３例，以　上病例均予心电图、心脏彩超、胸片检查　及化验肝功能肾功能生化心肌酶谱。　会通过破裂血管或受损血管，渗漏到血肿　及周围，通过高渗透作用使血肿扩大；也　可能甘露醇把组织液迅速吸入血管内，发　生短暂高血容量，血压迅速升高诱发再出　血。因此我们建议脑出血发病早期，尤其　在出血后６小时内，如没有危及生命的高　颅压时尽量推迟应用甘露醇的时间。本　调查病例研究组应用甘露醇的比例明显　高于对照组　结果　本组患者１９例住院治疗，３例拒绝　住院在门诊用药治疗，经予利尿、扩血管、　强心、保护胃黏膜、纠正水电解质紊乱等　综合治疗，２１例好转，１例死ｆ＿。　讨论　慢性心力衰竭（ＣＨＦ）是大多数心血　管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原　因…。据统计，５０～５９岁心衰的患病率　为１％，≥８０岁以上者高达１０％，５０～８９　岁的人群中，年龄每增加１０岁，其患病率　升高１倍，因而心衰主要见于老年人，老　年人心衰占心衰总数的７５％　。随着年　龄的增长，老年人全身各脏器功能逐渐减　退，即生理性老化。在心肌老化时，有研　究报道，老年人随着年龄的增长心肌老化　进展加快，老化过程中心肌的两个重要改　变直接影响了心肌功能：首先心肌变硬，　顺应性下降，舒张期压力增高，后负荷增　大；其次心肌细胞凋　引发的广泛心肌重　塑　。当心衰发生时，无论脏器瘀血或　是缺血，均可影响脏器细胞的正常生理　功能。　脑灌注不足可表现为头晕、反应迟　钝、不自主抖动、烦躁或嗜睡，甚至昏迷等　神经精神异常。既往有高血压病的患者，　如果血压无明显升高或降低，其反复头晕　甚至意识障碍，排除颈内动脉系统或椎一　基底动脉系统的动脉严重狭窄、严重贫　血、高凝状态等原因，应高度怀疑心力衰　竭可能，以免被误诊为脑血管病或老年性　精神病。　消化道瘀血致胃肠功能异常表现为　腹胀、纳差、恶心，甚至呕吐、腹泻，导致水　电解质紊乱及酸碱失衡进一步加重病情，　对消化道功能异常的老年患者，应了解其　心功能情况。　慢性肺疾病患者肺通气换气功能障　参考文献　１多田明了．ＣＴＩｓ￣亨为为脑内血肿量　测定　［Ｊ］．脑神经外科，１９８１，９：２５１．　２张苏明，唐同平．脑出血临床研究评价［Ｊ］．　中华神经科杂志，２００３，３６（４）：２４１—２４３．　３吴智平，蒲传强．脑出血后血肿扩大［Ｊ］．国　外医学・脑血管疾病分册，２００４，１２（９）：　６７２—６７４．　４李袁华，周春雷，王红洲，等．自发性脑出血　继续出血的临床研究［Ｊ］．实用全科医学，　６中国社区医师・医学专业２０１１年第３５期（第１３卷总第２９６期　碍，临床表现为慢性咳嗽、气急、甚至呼吸　困难，合并心力衰竭时肺瘀血水肿，平卧　时回心血量增多，肺瘀血加重，故平卧时　咳嗽、呼吸困难等症状加重。对慢性肺疾　病患者，在应用抗感染、解痉平喘药物同　时要明确心功能情况以免漏诊。　‘肾血管灌注不足患者，当卧位肾血流　增多时尿量增多，故常表现为昼尿减少夜　尿增多，易被误诊为慢性肾功能不全。误　诊应对措施：①对每一位老年患者均应耐　心询问病史，脑血管后遗症患者言语不清　或不能言语，甚至意识不清时，耐心询问　其家人或护理人员，是否有异常的症状或　习惯改变。②进行详细的体格检查，不放　过任何阳性体征。③进行必要的辅助检　查，目前Ｂ型脑钠肽（ＢＮＰ）测定对心力　衰竭的诊断治疗评估及预后判断有重要　意义，尤其是在心源性和非心源性呼吸困　难的鉴别上，有重要价值　。并检查心　电图是否存在心律失常、心脏彩超明确各　房室腔大小及心脏收缩及舒张功能，明确　血常规、肝肾功能、【缸生化等以综合判断。　老年人由于脏器老化功能减退，常常多种　疾病并存，且相互影响，使得老年患者心　衰症状多不典型，很容易被误诊而延误治　疗。对老年患者，尤其老老年患者，综合　分析病情、尽早明确诊断，尽快改善心功　能，以免病情恶化，危及生命。　参考文献　１陆再英，钟南山．内科学．北京：人民卫生出　版社，２０１０：１５９—１８０．　２于普林．老年医学［Ｍ］．北京：人民卫生出　版社，２００２：８６．　３刘莉，程蕴琳，黄峻．心肌老化的线粒体机　制研究进展［Ｊ］．中华老年医学杂志，２００５，　２４（４）：３１１．　４吴学思．慢性心力衰竭的诊断和治疗进展　［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００６，２６（６）：４０９．　２００５，３（６）：４９３—４９４．　５蒋开夫，刘毅，何芸．高血压ｌ生脑出血后血肿扩　大发生率及相关因素分析（附５０２例报道）　［Ｊ］．卒中与神经疾病，２ＯＯ７，１４１：４７—４８．　６陆菁菁，季楠，赵性泉．首诊ＣＴ对自发性脑　内出血患者早期血肿扩大的预测作用［Ｊ］．　北京医学，２００６，２８（１１）：６４１—６４３．　７张树伟．脑出血血肿扩展２３８例原因分析　ｆ　Ｊ１．中国实用神经疾病杂志，２００６，９（５）：　１０１