颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析
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颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的疗效分析
目的 探讨颅内血肿微创清除术在高血压性脑出血治疗中的疗效。 方法 对于高血压脑出血患者，在内科治疗基础上应用颅内血肿微创清除术观察84例疗效。 结果 术后1个月生存质量按日常生活能力评级，Ⅰ～Ⅱ级15例（18%），Ⅲ～Ⅳ级63例（75%），Ⅴ级0例，死亡6例（7%）。死亡原因均为中枢性呼吸、循环衰竭。 结论 颅内血肿微创清除术是治疗高血压性脑出血安全、简便、有效的方法。
标签： 颅内血肿微创清除术；高血压；日常生活能力评价
高血压性脑出血是中老年常见病，致残率致死率较高。内科治疗上主要是积极脱水、减轻脑水肿、降低颅内压、保护血肿周围脑细胞、控制血压及防治各种并发症的发生。目前颅内血肿微创清除术在我国广泛开展，中重型脑出血患者应用颅内血肿微创清除术具有安全可靠、疗效肯定、费用低廉等特点。笔者所在科室自2005年10月～2007年8月应用该手术治疗高血压脑出血84例，取得良好效果，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组84例患者均为笔者所在科室住院患者，经头颅CT证实符合脑出血的诊断，同时对有以下情况者不作为观察病例：外伤性脑出血者；明确为动脉瘤破裂出血者；年龄较小且无高血压病史而不能排除动脉瘤者；有出血倾向者；脑干、小脑出血者；出血量＜30 mL（丘脑出血＜10 mL）者；双瞳孔散大，呼吸衰竭者。84例患者中，男50例，女34例，年龄43～79岁，平均（60±2）岁。出现意识障碍者77例（92%）,出现症状到就诊时间30 min～4 h。
1.2?出血部位
基底节68例，额叶1例，颞叶7例，顶枕叶4例，丘脑4例，破入脑室26例。
1.3?出血量
根据头颅CT所示，按田氏公式计算，平均（60±4）mL。30～50 mL 41例，51～70 mL 38例，70 mL以上5例。
1.4?治疗方法
每一例高血压性脑出血患者均给予内科治疗：脱水、减轻脑血肿、降低脑水肿、保护周围脑细胞、控制血压及防治各种并发症。在内科治疗的基础上，本组84例患者适时（一般6～24 h内）进行颅内清除术。（1）患者头部皮肤准备后，选择最大出血层面确定穿刺点，用粘胶布固定金属针标出，复查头颅CT以进一步校正穿刺点，注意避开颅内外重要神经，血管及解剖结构，根据穿刺点头皮至血肿中心的距离，选择适宜长度的YL-1型颅内血肿微创穿刺针。（2）常规消毒，铺巾。（3）用2%利多卡因逐层麻醉头皮后，用电钻驱动穿刺针直接穿透颅骨。（4）退下电钻，拔出金属针芯，插入配套塑料针芯，将穿刺针缓慢推入血肿中心部位，拔出塑料针芯，拧紧盖帽，连接引流管，用5 mL注射器缓慢抽吸半液态血肿。对于抽吸困难者可用血肿粉碎针作业，并等量置换冲洗，直到引流液颜色变淡时注入含尿激酶1～2万单位的生理盐水3～5 mL，夹闭引流管，2～4 h后开放引流，上述抽吸、液化、引流的量及次数需根据头颅CT复查情况决定，一般至血肿消失70%～80%，无异常情况可拔除穿刺针[1]。
1.5?疗效评定
按日常生活能力评级[2]：Ⅰ级为恢复日常生活自理；Ⅱ级为恢复部分生活自理；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级为植物生存状态。
2?结果
血肿清除率达84%左右，其中合并肺部感染10例占11%，上消化道出血7例占8.3%。术后1个月日常生活能力评级：Ⅰ～Ⅱ级15（18%），Ⅲ～Ⅳ级63例（75%），Ⅴ级0例，死亡6例（7%），均死于中枢性呼吸、循环衰竭。
3?讨论
高血压性脑出血的发病率、致残率、致死率均比较高[3]。颅内血肿微创消除术能减少死亡率，大大提高生活质量。Si G等[4]指出：立体定向血肿清除术治疗颅内出血（ICH）的关键在于清除血肿释放的凝血酶，红细胞溶解产生的血红蛋白等降解产物。该手术简便有效，神经内科医生经正规培训后可完全独立完成，但该手术前后应注意如下情况。
3.1?病例的选择
该手术内科适应证：高血压性脑出血，基底节区出血量≥30 mL，脑叶出血量≥30 mL，丘脑出血量≥10 mL。对于血肿量小于以上标准，但因位于重要功能区并引起严重功能障碍者可考虑使用。注意避免以下情况：对有出血倾向者；外伤或动脉瘤破裂出血者；对年龄较小且无高血压病史，不能排除动脉瘤者；脑干出血者[5]。高龄患者应谨慎，如有严重基础疾病，应慎重施行。对于小脑出血，由于枕部颅骨较厚，方向不易掌握，并易损伤静脉窦，故应在有外科支持下慎重实施。
3.2?手术时机
原则是越早越好，因为尽早消除血肿可以尽快消除血肿对周围正常脑组织的压迫，从而降低颅内压力，减轻脑损害，促进患者恢复。但在发病前6 h之内的超早期手术治疗有两个弊端：（1）新鲜血呈胶冻状，不易抽吸出。（2）新鲜出血凝固不好，抽吸后可能出现再出血。鉴此待血肿稳定后6～24 h的早期行微创手术更好一些[6]。
3.3?手术定位
准确定位是成功的关键，故应注意：（1）头颅CT扫描一定要规范，基线要对准（笔者常规使用OM线），头部位置要摆正。（2）一般选择血肿最大层面为穿刺层面，如最大层面不是血肿中心层面，则选择血肿中心层面为穿刺层面。（3）穿刺定位应避免颅内外重要的神经，血管及其他解剖学结构。
3.4?手术操作
术中应注意：（1）手术时应有一位助手作为导航员，准确制导穿刺针的方向，不能有歪斜。（2）注意无菌操作避免出现感染。（3）术中注意手法，动作要轻柔，避免对脑组织造成再次损伤。
3.5?液化引流
液化引流时注意：（1）尿激酶1～2万单位，加生理盐水配成2～3 mL，注意不能配过多液体，避免颅内压增高。（2）每日液化引流1～2次，复查头颅CT至血肿吸收70%～80%，引流时间3～4 d，一般不超过7～9 d[7]。
3.6?脱水剂的使用
该手术虽然能有效消除血肿，但出血对周围组织所造成的损伤仍客观存在，脑水肿较严重且持续相当长一段时间，因此脱水剂的使用剂量和时间要视病情而
定，注意检查眼底，复查CT及肾功能、电解质。
3.7?防治术后并发症
本组患者自入院后即开始内科综合治疗：防治应激性溃疡、感染、酸碱失衡及水电解质紊乱等。
[参考文献]
[1] 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿清除技术规范治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：1.
[2] 王忠诚.脑血管病及其外科治疗[M].北京：北京出版社，1994：170.
[3] Qureshi A I，Tuhrim S，Broderick J P，et al.Spontaneous intracerebral
hemorrhage[J].N Egl J Med，2001，344（19）：1450?1460.
[4] SiG，Hua Y，Bhasin RR，et al.Mechanisms of edma formation after
intracerebral hemorrhge: effects of extravasated red blood cells on
blood flow and blood-brain barier integrity[J].Stroke，2001，32（12）：2932.
[5] 董平，阿木吉尔图.CT引导下颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的临床体会[J].中国医学创新，2012，9（1）：148.
[6] 刘书峰.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血30例临床观察[J].中外医学研究，2011，9（16）：53.
[7] 傅斌.微创颅内血肿清除术对高血压脑出血患者功能恢复的影响[J].中国现代医生，2011，49（23）：4.
