中枢神经系统感染临床诊断的现状和研究思路_赵钢

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ
．ｉｓｓｎ．１００６－２９６３．２０１１．０６．００１ 作者单位：
７１００３２第四军医大学西京医院神经内科 通讯作者：赵钢，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｇａｎｇ
＠ｆｍｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ中枢神经系统感染临床诊断的现状和研究思路
赵钢
关键词：中枢神经系统感染；诊断
中图分类号：Ｒ５１　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００６－２９６３（２０１１）０６－０３８１－
０２ 目前，
中枢神经系统感染的诊断是一个“黑箱”。

在临床实践中临床医生可以较为容易地诊断有无感染，但是限于目前缺乏对大多数病原微生物的有效检查手段，却常常不能明确感染属于什么类型。

因此临床迫切需要一个明确的诊断研究思路。

１　中枢神经系统感染的临床类型
中枢神经系统感染性疾病种类很多，
通常按以下方式进行分类：（１）按炎性反应部位：可分为脑膜炎、脑炎、脊膜炎、脊髓炎和脊神经根炎。

既有脑膜又有脑实质侵犯称为脑膜脑炎。

如果同时有脊髓、脊膜和脊神经根损害则称为脊髓脊膜脊神经根炎。

（２
）按炎性反应类型：可分为弥漫型、脓肿型和肉芽肿型。

（３）按流行特征：可分为流行性和散发性。

（４
）按病原体种类：可分为细菌性、病毒性、真菌性、螺旋体、立克次体、寄生虫以及朊蛋白感染等。

其中朊蛋白不是病原微生物，而是一种可以引起多种中枢神经系统变性疾病的蛋白颗粒，
但具有传染性。

上述分类方法中，前三种分类法在临床初步诊断时可临时性使用，但确诊应以病原学诊断为准。

值得注意的是，目前“病毒性脑炎”的诊断在临床诊断中日趋增多，如同２０世纪的“散发性脑炎”一样有泛化的趋势。

其中一部分为病毒感染但不能确定病毒种类，另一部分则是貌似“病毒性脑炎”的其他病原体感染。

中枢神经系统感染看似简单，但实际上诸多临床问题远未解决。

例如：脑膜炎的诊断很容易得出，如临床有发热、头痛、脑膜刺激征等表现，头ＣＴ或磁共振（ＭＲＩ）检查多数正常或仅有一些脑膜强化，腰穿查脑脊液显示颅内压力增高伴脑脊液表现异常即可诊断。

脑炎的诊断也相对容易，其临床特点为头ＣＴ或ＭＲＩ检查有１个或多个病灶，临床常表现为抽搐或精神症状等局灶性脑损害表
现，脑脊液细胞学检查多正常。

综上可见，对于中枢神经系统感染，临床医生比较容易做出的是炎性反应部位或类型的诊断，而病原学诊断却是目前正在面对的大问题。

２　临床的困惑
在脑膜炎的临床诊断中临床医生常被以下问
题所困惑：如“脑脊液异常，是什么类型的感染？”，“脑脊液正常，有没有感染？”，以及“感染明确但治疗效果不好，
为什么？”等。

以结核性脑膜炎（结脑）为例，其诊断之困难是广大临床医生每天面对的问题。

结脑诊断的金标准是脑脊液涂片找到抗酸杆菌或结核菌培养阳性，但是临床医生从检验科得到的报告结果却常常是阴性。

结核菌是一种胞内寄生菌，在体内常被单核巨噬细胞吞噬，脑脊液中游离的细菌少，如果检查方法不得当就难以检测到结核菌。

临床上还有一些结脑表现十分不典型，脑脊液细胞数略高甚至正常。

结脑诊断明确但抗结核效果不好的例子临床也屡见不鲜。

脑炎的诊断难题在临床中更是经常被遇到。

面对ＣＴ或ＭＲＩ上有１个或多个疑似炎性反应的病灶，临床医生在诊断讨论中常常各抒己见，争论不休。

感染、
代谢、中毒、变性、血管病、肿瘤、外伤及免疫性疾病等均可能成为鉴别诊断的对象，但确定其性质，仍多需进行手术或活检。

３　完整的诊断
在临床实践中医生应提倡中枢神经系统感染
诊断的完整性，
完整的诊断应包括以下４部分： （
１）临床诊断：根据炎性反应的部位临床医生可以比较容易地诊断脑膜炎或脑炎。

（
２）脑脊液细胞学诊断：临床诊断完成后应进行脑脊液检查，临床医生通常可根据脑脊液细胞学和生化指标的变化大致判断感染类型，有时可在脑脊液中发现病原体从而确诊。

（
３）病原学诊断：在脑脊液细胞学检查大致判
断感染类型的前提下，应进行有针对性的病原学检查以明确诊断。

遗憾的是，目前大部分情况下缺少病原学诊断的有效方法，因而导致临床对中枢神经系统感染性疾病的治疗大多是经验性用药。

（４）药物敏感性诊断：病原学诊断完成后还应进行药物敏感性诊断以指导临床用药。

理论上，只有这４个步骤完成了才能算解决了中枢神经系统感染的诊断问题。

遗憾的是，目前临床多数情况下只能完成前两个步骤，甚至在为数不少的医院连脑脊液细胞学检查也无法进行。

４　脑脊液细胞学
现阶段脑脊液细胞学检查是中枢神经系统感染必不可少的诊断手段，临床医生通常可以通过脑脊液细胞学检查来大致判断感染类型。

４．１　细菌性感染　在渗出期，脑脊液细胞总数常可达数千／ｍｍ３，以嗜中性粒细胞明显增多为主；在增殖期，脑脊液细胞总数以及嗜中性粒细胞数量逐渐下降，嗜中性粒细胞的胞核分叶增多，激活浆细胞和单核细胞以及巨噬细胞数量增多；至修复期，脑脊液细胞总数进一步下降或接近正常，嗜中性粒细胞、浆细胞和巨噬细胞明显减少并渐趋消失；慢性期以嗜中性粒细胞、浆细胞、激活的淋巴细胞和单核细胞并存为其主要表现。

４．２　病毒性感染　脑脊液细胞总数常在数百／ｍｍ３以内，以淋巴类细胞增多为主。

发病早期也可出现少量嗜中性粒细胞，但１～２ｄ内即被小、中淋巴细胞和激活淋巴细胞所替代。

病情好转即可见激活淋巴细胞数量减少，正常小淋巴细胞和一般单核细胞数量增多。

４．３　结核性感染　脑脊液细胞总数多在１０００／ｍｍ３以下。

整个病程中多以嗜中性粒细胞、激活淋巴细胞和浆细胞的并存为主。

如病情好转，可见嗜中性粒细胞数量下降，但一般较细菌性感染为快，较病毒性感染为慢。

４．４　真菌性感染　临床以新型隐球菌性感染最常见。

其脑脊液细胞学特点常与结核性感染相似，有时甚至难以区别。

但在新型隐球菌性感染的脑脊液中，细胞外常易出现成堆的大小不一、染色深蓝、周边带有较多毛刺的星状新型隐球菌菌体，部分菌体还可出现芽孢。

４．５　癌性脑膜炎　脑脊液中可发现肿瘤细胞，特别是恶性瘤细胞常有胞体、胞核增大，核浆比例失调，着色较深或很深；核和核仁数目增多、变大且形
态不一；细胞有丝分裂活跃，并常具有呈团、呈簇或呈花瓣样、腺管状排列，其胞膜界限不清等特点而易于辨认。

白血病和淋巴瘤中枢神经系统浸润时，脑脊液中的瘤细胞特征与外周原发白血病和淋巴瘤细胞基本相同而易于辨认。

不同肿瘤所致的癌性脑膜炎的脑脊液肿瘤细胞阳性率不一，原发肿瘤（髓母细胞瘤除外）的细胞阳性率较低，脑转移癌和脑膜癌病的阳性率可达７５％。

４．６　脑寄生虫病　其脑脊液细胞学特点以嗜酸性粒细胞增多为主，一般多在４％～１０％，最高可达６０％或更高。

在寄生虫入侵的急性期也可伴有不同数量的嗜中性粒细胞，但一般持续时间不长。

由于一些主、客观原因的影响，脑脊液细胞学检查在国内的开展状况至今仍不尽人意。

目前国内大多数临床医疗单位还在应用５０多年前的旧方法进行脑脊液细胞学检查，因而导致大量的临床误诊和漏诊。

５　诊断研究思路
毫无疑问，中枢神经系统感染的诊断应以病原学检查为金标准。

但在目前缺乏有效检查手段的情况下，临床医生应该开拓研究思路，除了继续推广脑脊液细胞学的临床应用外，还应该积极利用目前的一些高技术手段作为研究载体，逐步实现以病原学诊断为临床依据的诊断模式。

本文作者建议目前中枢神经系统感染的诊断研究应尝试脑膜炎的“３Ｍ计划”和脑炎的“ＩＢＭ计划”等研究思路。

５．１　“３Ｍ计划”　脑膜炎的诊断应包括３个方面：（１）脑脊液多重病原微生物基因的高通量快速筛查（ｍｕｌｔｉ－ｇｅｎｅｔｉｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ）：主要用于病原体基因的快速筛查；（２）脑脊液多重生化指标的高通量快速分析（ｍｕｌｔｉ－ｂｉｏｍａｒｋｅｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ）：如多种细胞因子的检测可用于判断有无感染、感染的类型以及感染严重程度；（３）脑脊液病原微生物的多重耐药基因检测（ｍｕｌｔｉ－ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ）：主要用于耐药情况的快速筛查，以指导临床用药。

５．２　“ＩＢＭ计划”　脑炎诊断在临床上应该完成３个步骤：第一步是影像学诊断（ｉｍａｇｅ）；第二步是脑活检的病理学诊断（ｂｉｏｐｓｙ）；第三步是脑组织培养或病原微生物基因检测（ｍｉｃｒｏｏｒｇａｎｉｓｍ）。

综上可见，中枢神经系统感染性疾病的诊断仍任重而道远，需要广大医学工作者共同努力。

（收稿日期：２０１１－１０－１７）
（本文编辑：邹晨双）。