困难气道车

困难气道的处理流程一、非插管建立气道（一）面罩任何时候都要牢记“通气第一”原则。

无论气道条件如何，应给每个患者纯氧面罩通气同时向上级医师求助。

使患者的头部和颈部处于“嗅花位”。

双人面罩通气（一人托住患者下颌并压住面罩，另一人挤压呼吸囊）。

建议使用口咽或鼻咽通气道时动作轻柔，以免出血。

面罩通气失败最主要的原因是无法打开上呼吸道，此时可考虑置入口咽或鼻咽通气道。

（二）喉罩喉罩（larygeal mask airway，LMA）是过去20年气道装置中最重要的发明之一。

作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道被普遍用于全身麻醉术中呼吸道的管理，可以保留自主呼吸也可行正压通气。

置入合适的喉罩将有效保证>90%患者的通气和供氧。

（三）食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）ETC是一兼有食管封堵器和常规气管导管特征的一次性双腔导管，是一种在紧急状态下使用的通气工具。

不论导管尖端插入食管还是气管导管都可选择合适的通气管道进行通气。

研究表明，使用食管气管联合导管通气患者的氧合、通气功能与使用气管导管的患者相似，但是食管气管联合导管具有较高的失败率和并发症发生率。

二、困难气管插管（一）插管方式1.气管插管与外科气道一般来说，气管插管具有成功率高、风险性小和操作简便的优点，常被作为建立气道管理的首选方法。

但是，某些情形下如上呼吸道脓肿、喉部创伤、因疾患或创伤致口咽部严重畸形和急症气道存在，可考虑选择外科气道方式，施行气管切开术或环甲膜切开术。

2.清醒与非清醒预计有困难气道时须考虑采用清醒插管，对于不合作或同时患有颅内高压、冠心病、哮喘的患者，则应权衡插管困难与清醒插管的风险，给予全面考虑。

清醒插管法具有以下优点：①保留自主呼吸，维持肺部有效的气体交换；②气道反射不被抑制，降低了误吸引起窒息的危险；③保持肌肉的紧张性，使气道解剖结构维持在原来位置上，更有利于气管插管操作；④不需要使用吸入麻醉药和肌松药，在某些高危患者中可避免这些药物引起的不良反应。

学习内容：一、困难气道定义。

二、气道评估方法。

三、困难气道处理步骤。

（上因此，1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。

病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。

分级观察到的结构I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III 级仅见软腭IV 级看不见软腭2)以上，3)4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。

检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。

寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。

正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。

分级体征I 级可见全声门II 级可见后半部分声门IVIV67上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。

但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。

通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。

四、推荐的困难气道工具用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。

将这些工具分为处理非急症气道和急症气道的工具。

处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。

1、非急症气道工具1) 常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片，包括Macintosh（弯型）和Miller（直型）2)3)4)不能运动的患者。

困难气道处理操作技术规范【定义和分类】(一) 困难气道的定义1、困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和(或)气道插管时遇到了困难。

2、困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。

3、面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和(或)合适的通气。

(二)根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难1、急症气道：一般指通气困难同时插管也很困难的十分危急的病人，需要采取特别紧急的措施打开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。

2、非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处理比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。

根据术前估计分为：①已经确定或者预料的困难气道。

②未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常归诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见原因。

【评估】1、术前访视：术前访视需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。

如患者曾有过困难气管插管病史，应特别注意以下四个重要问题：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。

②直接喉镜操作期间患者的体位。

③气管插管所用的器械。

④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。

2、体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。

短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。

病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。

下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。

下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。

困难气道处理新概念困难气道处理仍然是麻醉医师最具挑战性的任务之一。

本文主要介绍目前新型的气道处理装置，介绍其临床应用策略，特别介绍其在困难和失败气道中的应用。

1 可供选择的气道设备1.1 气管导管导引装置1.1.1 Eschmann导管导引装置Eschmann导引装置在英国和美国十分流行。

对于声门较高及张口受限的病人十分有用，直的Eschmann导引装置是专门为气管内导管更换而设计。

1.1.2 Frova插管导引装置最新设计的插管导引装置，不仅可用于插管还可用作气管导管交换。

其末端呈角状，有两个侧孔。

中空，包装中内有一质地较硬的套管，以备用以连接转换接头后进行机械通气。

该装置成人（气管导管内径大于5.5mm）和小儿（气管导管内径3.0～5.0mmID）尺寸都有。

1.1.3 Arndt气道转换导管套件该套件用以纤支镜下进行喉罩和气管导管转换。

其末端渐细并有多个侧空。

套件中还有硬导丝、气管镜套和导管转换接头。

1.1.4 Aintree气道转换导管也能使用纤支镜以转换喉罩和气管导管。

中空，允许直接插入纤支镜以便于明视气道。

1.1.5 VETT系统包括将极细的纤支镜束整合到气管导管内、插管导芯和喉镜片中，其目的是可以通过装置末端的监视器进行直视下操作。

由于它能够在插管过程中通过光纤观察到所有气道结构，因此是处理困难气道的中一套十分有用的设备。

1.2 光导芯1.2.1 Trachligh由三部分组成：包括一个可重复使用的柄，一根可弯曲的杆和一个硬的可伸缩导芯。

这套装置对于无法使用纤支镜（如在急救车或在急诊室里）或当支气管镜难以操作时（如气道内血或分泌物较多或病人头不能前屈或后伸时）尤其有用。

该装置有三个可重复使用的导芯，可容纳从2.5至10mm不同尺寸的气管导管。

1.2.2 直视光导芯系统(SOS)该装置是一种新的可重复使用的高效光纤内镜，是为了改善普通纤支镜的使用限制而设计。

它有一个普通导芯，尖端具有普通纤支镜可视和可弯曲的优点。