困难气道处理快捷指南（2012）中华医学会麻醉学分会2012执笔：田鸣左明章邓晓明高学专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组目录一、困难气道的定义和分类二、困难气道的预测与评估三、建立气道的工具和方法四、困难气道处理流程图五、注意事项六、附录参考文献一、困难气道的定义与分类困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。
2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。
喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。
a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。
b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。
C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。
2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。
2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。
3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。
1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。
2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。
其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。
4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。
1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。
2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。
二、困难气道的预测与评估大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。
因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。
常见的困难气道的预测与评估指标见表2。
其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等。
这此方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。
三、建立气道的工具和方法1、非紧危无创方法分为喉罩、经气管导管和声门上工具三类，另外经鼻盲探气管插管也是常用的方法（见表4）。
2、非紧急有创方法包括逆行气管插管和气管切开术。
3、紧急无创方法常用的紧急无创和微创人工气道方法（见表5）。
4、紧急有创方法环甲膜切开术可在数秒内快速完成，导管内径达4.0mm，直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行气。
四、困难气道处理流程图五、注意事项1、麻醉科医生应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法，处理困难气道时选最熟悉和最适合的技术。
2、麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案。
3、对于已料的困难气道，应确保至少一个对困难气道有经验的高年麻醉科医生和一名助手。
对于未预料的困难气道，应尽快请求帮助。
4、气道处理过程中要确保通气与氧合，应在SpO2下降至90%前及时面罩通气给氧。
5、气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道。
6、插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时更换思路和方法或更换人员和手法。
三次以上未能插管成功时取消手术也是必要的处理方法。
六、附录附录1：紧急气道处理流程紧急气道是指“只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管”的情况。
其中少数病人“既不能括管也不能通气”（CICV），可危生命。
处理紧急气道的关键是及早诊断和处是，诊断的关键在于对面罩通气分级的准备判断（见图2）。
1、紧急气道的预防：1）建议在麻醉前去除可纠正的面罩气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖、无牙病人保留假牙等；2）全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式。
评估排除DMV危险因素的病人，建议充分预充氧后直接全麻快诱导；3）气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤；4）每一次操作前充分预充氧或面罩通气，当SpO2降至90%前要及早面罩通气。
2、紧急气道的处理（见图2）1）面罩通气困难时立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气；2）经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩。
没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医生尝试一次插管（不可反复试），采用哪种方法取决于操作者的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等；3）判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等；4）以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）；5）TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气（推荐快速装置，如Quicktrach套装）；6）紧急无创方法建立的气道一般为临时气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒病人或尽快建立稳定的气道；7）紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后有创的原则，同时结合麻醉科医生的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声门上或声门下）以及方法的优缺点与风险综合分析和处理。
附：困难气道管理专家意见（点击查看）附：气管插管困难应急预案（点击查看）附：气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治（点击查看）附：麻醉与牙齿损伤（点击查看）附：双腔支气管定位进展（点击查看）附：抢救时莫忘环甲膜切开术（点击查看）附：简易呼吸器的结构及原理（点击查看）附：全麻气管插管术后拔管困难一例（点击查看）附：气管内插管（点击查看）附：《新英格兰杂志》的气管插管规范（中文版）（点击查看附：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）（点击查看）附：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南2007（点击查看）附：慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）（点击查看）附：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）（点击查看）附：胸科围手术期气道管理专家共识（2012年版）（点击查看）附：阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识（点击查看）附：中国支气管哮喘防治指南(基层版)（2013年版）（点击查看）附：支气管哮喘控制的中国专家共识（2013）（点击查看）附：慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组：慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)（点击查看）左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读INTERPRETATION OF 2013 ASA DIFFICULT AIRWAY GUIDELINES关键字：指南2013-06-06 15:19中国医师协会麻醉学医师分会副会长《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。
2. 困难声门上气道放置。
3. 困难喉镜显露。
4. 困难气管插管。
5. 插管失败。
与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。
声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。
一、困难气道的定义困难气道定义为：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。
困难气道是由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因素共同决定的。
《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1.困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。
2.困难声门上气道放置。
3.困难喉镜显露。
4.困难气管插管。
5.插管失败。
与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。
声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。
二、指南形成的流程《2013ASA困难气道指南》形成的流程：1.专家委员会在采纳证据的标准方面达成共识。
2.审阅并评估经同行评议的关于困难气道的原始文献。
3.邀请专家顾问（1）发表他们对各种处理困难气道方法的可行性及安全性的个人观点；（2）审阅指南草稿并发表意见。
4.征求一部分活跃的ASA委员们对于指南建议的看法。
5.评估在初版指南及修订版指南撰写过程中，专家们在公开论坛上所表达的观点型信息。
6.征求专家们对新版指南实施的可行性意见。
7.整合所有可能获得的信息，达成共识并最终形成更新版指南。
与《2003ASA困难气道指南》相比，新增加第1、4条流程。
对临床证据进行分类分级：对科学证据、观点型证据、证据不足型证据进行分类和标识。
就25个问题对所有麻醉学专家和ASA专家进行调查并收集反馈信息。
例如，分别有13.6％、69.7％、92.4％的专家认为硬式气管镜、软式纤支镜、声门上气道可用于建立紧急无创气道。
71.2％的专家认为便携困难气道工具箱中应包括可视喉镜。
95.4％的专家认为经气管环甲膜穿刺是有创气道。
98.5％的专家认为困难气道的插管策略应包括确认气管导管在气管内。
三、气道评估对气道的评估特别强调了：1.病史：内科疾病，外科疾病及解剖学因素。
2.体格检查。
3. 附加评估：X线平片，CT扫描，透视。
推荐的气道评估内容共11项包括：1. 上门牙长度。
2.正常闭合下颌情况下上下门牙的位置关系。
3. 主动前伸下颌情况下上下门牙的位置关系。
4. 上下切牙间距。
5. 悬雍垂可视度。
6. 硬腭形状。
7. 下颌空间的顺应性。
8. 甲颏间距。
9. 颈部的长度。
10. 颈部的粗细。
11. 头部和颈部的活动范围。
与《2003ASA 困难气道指南》相比，无变化。
四、处理困难气道的基本准备2013版指南强调：1. 备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱）。
2. 告知患者确定或可疑为困难气道。
3. 确保插管时有一位助手在旁，以便遇到困难气道时立即提供帮助。
4. 麻醉前经面罩充分给氧。
5. 处理困难气道过程中，尝试各种方法给患者持续供给氧气。
与2003版指南相比，2013版指南新增加内容为：备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱），而减少内容为处理困难气道过程中，在尝试插管过程中应用经鼻氧管、面罩、喉罩（LMA）、吹入法或喷射通气等方法为患者供养；拔出气管导管后使用面罩、blow-by或鼻氧管等方法为患者供养。
