破伤风脱敏知情同意书

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书（参考模板）白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【疫苗性状】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色均匀悬液，含防腐剂。

【接种对象】12岁以下儿童。

【接种原则】为了预防白喉、破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】儿童6周岁时接种1剂次，剂量0.5 ml，上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】常见不良反应：可出现发热反应，一般不需处理。

当出现重复发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。

全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。

罕见不良反应：局部硬结，1~2个月即可吸收。

过敏性皮疹，一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿和神经系统反应。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

（2）注射局部可能有硬结，1～2月即可吸收，注射第二针时应换另侧部位。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

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【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防破伤风。

【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。

2.有过敏史者。

3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。

【注意事项】主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
我同意接种，并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日
医护人员（签名）： 日期： 年 月 日
广东省卫生和计划生育委员会制发。

破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

经我院诊断，您患 (疾病)，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。

破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。

在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。

如发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。

患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射患者/家属签名：与患者关系：护士签名：破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

经我院诊断，您患 (疾病)，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。

破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。

在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。

如发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。

患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射患者/家属签名：与患者关系：护士签名：。

附件26 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
吸附破伤风疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

吸附破伤风疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防破伤风。

【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。

2.有过敏史者。

3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】
1.主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。

2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

某某医院药物过敏试验知情同意书尊敬的病员和家属你们好！患者性别年龄因（疾病），需使用（药品），依据药典规定，此药使用前需做过敏试验，为了维护患者的安全，现将药物过敏试验的有关注意事项告诉您，请您认真阅读，感谢您的配合。

1、请您如实告知以往有无过敏性疾病如哮喘、荨麻疹等，有无食物与药物过敏史，尤其是有无青霉素类药物过敏。

口无，口有, 过敏药物：2、如果您是空腹，不适宜做药物过敏试验，也不宜进行药物注射，所以，请您进食后再做药物过敏试验。

因为有一部分患者如果空腹时注射用药，可能会发生眩晕、头昏、恶心等反应，容易和过敏反应的症状混淆，务必请您重视。

3、药物过敏试验后需要20min才可以观察结果，所以请您做好药物过敏试验后不要离开注射室，因为有个别患者在药物过敏试验后可能出现局部或全身反应如皮肤骚痒、头昏、眼花、面部及四肢麻木、胸闷、呼吸困难、出冷汗等不适，如您出现了以上症状中任何一种应立即告诉医生和护士。

4、如果您药物过敏试验阴性，每次注射药物后还需在注射室等待30min，无异常反应才可以离开，因为有少数患者即使是药物过敏试验阴性，用药过程中也有可能发生过敏反应，极少数病人在停用药物一周后可要以发生迟发性过敏反应。

5、注射头孢类药物前后，是绝对禁止饮酒的（至少10日之内），包括含有酒精成分的饮食。

否则会引起“双硫仑样反应”，轻则身体强烈不适，重则致命。

6、您若不同意做TAT皮试，可换用不需做皮试的人破伤风免疫球蛋白注射（费用较高），否则可能患破伤风。

请权衡利弊。

7、您若不同意皮试或皮试结果阳性（TAT除外），请及时与开处方医师联系，以免耽误治疗。

8、离开医院后若有上述不适，请及时联系我院。

联系电话：，如您已理解，并同意做药物过敏试验，请您在以下表格内签名。

感谢您的合作！病员或家属(监护人)：执行护士签名：执行时间：。

破伤风抗毒素（TAT）注射告知书尊敬的患者及家属：感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。

为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素（TAT）注射，破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体来说，是一种异性蛋白，注射后可能引起不良反应，因此，注射前需要做皮试。

皮试如为阳性反应需对您进行脱敏注射，但脱敏注射风险极高，要做好抢救准备。

由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的不良反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救。

不良反应1、过敏性休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。

患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。

轻者注射肾上腺素后即可缓解，重者需输液输氧进行抢救，使用升压药物维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺素皮质激素等进行抢救。

2、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大，局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑，瘙痒及水肿。

一般系在注射后7-14天发病，称为延缓型。

亦有在注射后2-4天发病，称为加速型。

对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

注意事项1、注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。

凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿均须特别提防过敏反应的发生，严重高血压、心脏病等病史的人均不宜使用。

2、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。

3、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。

4、注射后7-14天内有以上血清病的相关症状或不适等，请立即到医院就诊。

5、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。

6、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏性休克的可能。