第一名教你品管圈系统学习——特性要因图(鱼骨图)
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如何制作鱼骨图(特性要因图)
中骨【事实】 所以
切断尺寸混乱
所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
特性：例2
搬运空箱较费时间
不能放到作业工程内 从工程下来的空箱多 需要箱子组装的零件种类较多 放空箱架子尺寸大 放空箱的架子和工程分离
设备 花费时间是为什么 事实 分离是为什么 推定 不能放是为什么 推定 大是为什么 推定 多是为什么 推定 放空箱架子尺寸大
中骨【事实】 所以
放空箱的架子和工程分离
所以 不能放到作业工程内 所以 所以 从工程下来的空箱比较多 所以 需要箱子的组装零件种类多
鱼骨图分析方法培训
特性：例3
毛刺流向后工程
没有检查毛刺的时间 作业不适应 训练时间短 竭尽全力完成计划台数 不知道是不良品，所以放任自 流
支援作业者 中骨【事实】 流向后工程是为什么 事实 不知道是为什么 推定 没有时间是为什么 推定 竭尽全力是为什么 推定 不适应是为什么 推定 训练时间短 作业不适应 所以 竭尽全力完成计划台数 所以 没有检查毛刺的时间 所以 所以
（嵌套式鱼骨图）
流失率？
鱼骨图样本-1
鱼骨图样本-2
鱼骨图样本-3
鱼骨图样本-4
鱼骨图样本-5
鱼骨图样本-6
鱼骨图样本-7
文件版次修订履历表
序号 版次 1 01 修订日期 2011/08/16 初版发行 修订内容摘要 备注 From internet
***
鱼骨图分析方法培训
⑥深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中 解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
QCC图表制作培训-鱼骨图
品管圈知识培训
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
——鱼骨图制作
一、鱼骨图简要说明
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的， 故又名石川图。
• 定义：
当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响 时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理 的图形，这个图就称为特性要因图，又叫鱼骨图 （Fish-Bone Diagram）；因果图；石川图。
特 性
２
１
主 骨
三、鱼骨图绘制步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来。
３
60° 60°
鱼骨图-6M
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
三、鱼骨图绘制步骤
④中骨
为 何 门 诊 药 房 发 药 出 错 率 高
鱼骨图绘制步骤
• 列出问题
• 决定大要因
• 决定中小要因
• 决定重要的原因 • 填写制作目的、日期及制作者等基本资料
鱼骨图的基本结构
３
５
２ ７ ４ ６
１
注意事项：
1、特性要因图至少要有：4根大骨、3根中骨及2根 小骨。 2、一张特性要因图至少会有24个小要因。 这些要因都不能重复。
特性：例1
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点
只教授自工程作业 没有作业训练计划 不了解前后工程 提案件数少
临时工
不活泼是为什么 事实 件数少是为什么 推定 不能发现是为什么 推定 不了解前后工程 不能发现问题点 改善提案件数少
中骨【事实】 所以
所以
特性要因图
（7） 促进群众性合理化建议活动的开展，获得更多的提案
头脑风暴法的应用程序 （1） 准备阶段 确定课题 确定主持人 选择参加人员
对参加人员进行拓展思维的基本训练。以使参加人员尽快从繁忙的工 作状态下摆脱出来，进入头脑风暴的状态
（2） 产生阶段 产生阶段组织者应重申头脑风暴的原则本次头脑风暴的目的，然后小 组成员提出各种观点。本阶段目标就是产生尽可能多的观点
步骤 4:时间大约 1 小时,搜集 20-30 个原因 即可结束
步骤 5:就所搜集的要因,何者影响最大,再由 大家轮流发言,经大家磋商后,认为影响较大 的予以圈上红色圈
步骤 6:与步骤 5 一样,针对已圈上一个红圈 的,或认为最重要的可以再圈上两圈、三圈
步骤 7：重新画一张要因图，未上圈予以去 除，圈数愈多的列为最优先处理
1. 头脑风暴法的原则 （1） 确定组织者； （2） 明确阐述头脑风暴会议的目的 （3） 每位小组成员一次提出一个观点 （4） 如可能，小组其他成员补充其他人的 观点
（5） 在此阶段既不评价也不议论观点 （6） 把所有观点公开记录下来 （7） 本过程持续到不再有观点产生为止 （8） 重温所有观点并加以明确
混料时间和方法不正确
品质意识有待提高
影
操作员岗位技能训练不够
响
盐
水
添
称量原料不准确 醒面时间过长
面粉含水量 面粉吸水率
加
量
盐水温度 因 素
面粉湿面筋含量
环
法
料
二.特性要因图的画法
步骤一 决定品质特性(结果) 先把品质特性写在右边,用框圈起来，自左
画上一横粗线代表制程。
步骤二 把原因分成几个大项，每大项用框 圈起来加上箭头的大分枝，稍斜地插到横粗线 上。原因分类可因制程别分类，亦可依照 4M （人、机器、材料、方法）分类。
头脑风暴法的应用程序 （1） 准备阶段 确定课题 确定主持人 选择参加人员
对参加人员进行拓展思维的基本训练。以使参加人员尽快从繁忙的工 作状态下摆脱出来，进入头脑风暴的状态
（2） 产生阶段 产生阶段组织者应重申头脑风暴的原则本次头脑风暴的目的，然后小 组成员提出各种观点。本阶段目标就是产生尽可能多的观点
步骤 4:时间大约 1 小时,搜集 20-30 个原因 即可结束
步骤 5:就所搜集的要因,何者影响最大,再由 大家轮流发言,经大家磋商后,认为影响较大 的予以圈上红色圈
步骤 6:与步骤 5 一样,针对已圈上一个红圈 的,或认为最重要的可以再圈上两圈、三圈
步骤 7：重新画一张要因图，未上圈予以去 除，圈数愈多的列为最优先处理
1. 头脑风暴法的原则 （1） 确定组织者； （2） 明确阐述头脑风暴会议的目的 （3） 每位小组成员一次提出一个观点 （4） 如可能，小组其他成员补充其他人的 观点
（5） 在此阶段既不评价也不议论观点 （6） 把所有观点公开记录下来 （7） 本过程持续到不再有观点产生为止 （8） 重温所有观点并加以明确
混料时间和方法不正确
品质意识有待提高
影
操作员岗位技能训练不够
响
盐
水
添
称量原料不准确 醒面时间过长
面粉含水量 面粉吸水率
加
量
盐水温度 因 素
面粉湿面筋含量
环
法
料
二.特性要因图的画法
步骤一 决定品质特性(结果) 先把品质特性写在右边,用框圈起来，自左
画上一横粗线代表制程。
步骤二 把原因分成几个大项，每大项用框 圈起来加上箭头的大分枝，稍斜地插到横粗线 上。原因分类可因制程别分类，亦可依照 4M （人、机器、材料、方法）分类。
【品管圈系列培训PPT】品管圈手法之特性要因图详解 品管圈鱼骨图解析 精品课件
对策追求型（向左）
原因追求型鱼骨图
对策追求型鱼骨图
04 HOW
原因追求型鱼骨图制作步骤
大骨展开法 （演绎法）
小骨集约法 （归纳法）
大骨展开法 1、明确问题的评价特性。 2、记上背骨。
大骨展开法
3、记上大骨（大要因）：
大骨个数以4～8个为宜, 通常依据4M1E法则（即人员、设备、 材料、方法、环境）来考虑分类， 也可以按流程分类。 大要因加框，并加上箭头指向背骨。
谢谢观看
小骨集约法
4、绘制特性要因图并补充遗
漏原因，绘制方法参见大骨展 开法。
圈选要因的方法
按“实际数据” 圈选要因
方法一、方法二
按“经验” 圈选要因
要因
原因
01
02
03
真因
绘制特性要因图的常见问题
常见问题
1、没有画上箭头记号。 2、因果关系不明确或放入无关联的要因。 3、要因未追求至真因。 4、鱼骨图内用词笼统含糊。 5、主要原因未经确认就以主观的判断来圈选、确定。 6、小要因数量不足或中要因未加以细分成小要因。
张卡片，每张卡片只能写一个想法，并且需具体明确，在 10～15分钟内应用头脑风暴法提出造成问题的不良原因。
小骨集约法
2、全体圈员开始确认语言资料，
针对每一张卡片进行讨论，删除完 全相同的因素，并可随时增加新的 想法及卡片。
小骨集约法
3、对卡片进行分类：将经常
或偶尔发生的原因依4M1E法 则加以分类，列为无关的原因 不分类。
品管圈手法之特性要因图详解
目录
01 WHAT 02 WHY 03 WHEN 04 HOW
01 WHAT
多人共同探讨、头脑风暴、因果关系 质量特性、影响质量的主要因素、次要因素 形状像鱼骨分布
特性要因图-鱼骨图
製
為 什 麼 延 遲 交
方 方 法 期 的 決 定
貨
製 作 目 的 日 期 製 作 者
日 主 等
講義大綱
1. 什麼叫問題 2. 問題的種類 3. 問題分析和解決的流程 4. 問題分析和解決的手法
A.柏拉圖按使用和製作 A.柏拉圖按使用和製作
什么是問題
問題是目標與現況的差距,且為必須解決的事情. 目標與現況的差距,且為必須解決的事情.
目標 (如何才好) *料想不到的結果
問題的種類
問題的種類
問題分析與解決的流程
問題分析與解決的手法
QC 7手法
1. 特性要因圖 2.查檢表 3.柏拉圖 4.層別法 5.直方圖 6.管制圖 7散佈圖
.A.何謂特性要因分析圖？ A.何謂特性要因分析圖？ 一個問題的特性受到一些要因的影響時， 一個問題的特性受到一些要因的影響時， 我們將這些要因加以整理， 我們將這些要因加以整理，成為有相互關 係且有條理的圖形。這個圖形稱為特性要 係且有條理的圖形。這個圖形稱為特性要 因圖。 因圖。
.A.何謂特性要因分析圖？ A.何謂特性要因分析圖？
要 要 要 因 因 因
問 題 特 性
要
因 要 因
要
因 要 因
要
因
要
因 要 要 因 因
要
因 要 要 因 因
特 性
要
因 要 要 因 要 因 要 因 因 要
要 因
因
B.特性要因分析圖的使用 B.特性要因分析圖的使用 1. 問題的整理 2.追查真正的原因 3.尋找對策
C.特性要因分析圖的製作方法 C.特性要因分析圖的製作方法 1. 決定問題或品質的特性
特性
為 什 麼 延 遲 交 貨
為 什 麼 延 遲 交
方 方 法 期 的 決 定
貨
製 作 目 的 日 期 製 作 者
日 主 等
講義大綱
1. 什麼叫問題 2. 問題的種類 3. 問題分析和解決的流程 4. 問題分析和解決的手法
A.柏拉圖按使用和製作 A.柏拉圖按使用和製作
什么是問題
問題是目標與現況的差距,且為必須解決的事情. 目標與現況的差距,且為必須解決的事情.
目標 (如何才好) *料想不到的結果
問題的種類
問題的種類
問題分析與解決的流程
問題分析與解決的手法
QC 7手法
1. 特性要因圖 2.查檢表 3.柏拉圖 4.層別法 5.直方圖 6.管制圖 7散佈圖
.A.何謂特性要因分析圖？ A.何謂特性要因分析圖？ 一個問題的特性受到一些要因的影響時， 一個問題的特性受到一些要因的影響時， 我們將這些要因加以整理， 我們將這些要因加以整理，成為有相互關 係且有條理的圖形。這個圖形稱為特性要 係且有條理的圖形。這個圖形稱為特性要 因圖。 因圖。
.A.何謂特性要因分析圖？ A.何謂特性要因分析圖？
要 要 要 因 因 因
問 題 特 性
要
因 要 因
要
因 要 因
要
因
要
因 要 要 因 因
要
因 要 要 因 因
特 性
要
因 要 要 因 要 因 要 因 因 要
要 因
因
B.特性要因分析圖的使用 B.特性要因分析圖的使用 1. 問題的整理 2.追查真正的原因 3.尋找對策
C.特性要因分析圖的製作方法 C.特性要因分析圖的製作方法 1. 決定問題或品質的特性
特性
為 什 麼 延 遲 交 貨
品管圈鱼骨图PPT课件
编辑版ppt
6
其他
人员
为
这 就 是
置 深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
材料
错
编辑版ppt
误
22
特性要因图的结构
3.决定中小要因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
23
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
24
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大
(1)决定品质特性
房
如
原因追求型特性要因图
何 让
发 药 会
门
出
诊
错
对策研拟
药 房
品质管制(QC)七大手法-特性要因分析图、
重点把握
柏 拉 图
100%
1.决定改善目标(80/20) 能够以前几项为改善 的要点，可忽略最后 2.明了改善的效果 几项，卲常说的“前 3.掌握重点分析 三项”原则
简易有效
查 检 表
1.日常管理用 2.收集数据用 3.改善管理用
帮助每个人在最短时 间内完成必要之数据 收集
21
QC 旧 7 大手法简介
13
CATCHER
QCC小组活动流程:
1 选择课题 2 现状调查 3 设定目标 P 4 分析原因 5 确定主因 6 制定对策 D C 7 实施对策 8 检查效果 目标达到 A 目标未达到
QCC小组活劢流程的管理技术主要有三个方面 1、遵循PDCA循环 2、以事实为依据，用资料说话 3、应用统计方法 Goal
层 别 法 比较作用 1.应用层别区分法，找出 借用其他图形，本身 数据差异的因素而对症 无固定图形 下药. 2.以4M之每1M进行层别 1.了觋两种因数戒数据之 间的关系。 2.发现原因不结果的关系 应用范围较受限制 相关易懂 散 布 图 赺势明朗
管 制 图
1.掌握制程现况的品质 2.发现异常及时采取行动
文件编号: 209030001A 生效日期：2010年1月18日 修改日期:
品质管制(QC)七大手法
--- 特性要因分析图、柏拉图
1
请关闭手机戒调成震动
请把心帶来 请充分讨论不分享 请带空杯来，装点水回去
2
课程安排表
课 程 讲 师 考试
√ √ √ √
实作
√ √ √ √
助教1 助教2
汤智根 吴海燕 杨春会 邰雪妮 张志华 王德闯 曹刚 戴石为
表 面 处 理 部
組 立 部
一文学会，品管圈手法之鱼骨图
一文学会，品管圈手法之鱼骨图日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC）手法得到解决。
全面品质管理的推行，离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用。
”今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图，也就是鱼骨图。
01定义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
它主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系，其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。
又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。
02作用（1） QC手法之一，因其形状似鱼刺，得名鱼骨图。
（2）鱼骨图主要用于对缺陷根本原因的查找。
也用于对策研究及归纳总结。
（3）运用鱼骨图时需进行脑力激荡方式，鼓励集思广益。
03种类1. 原因追求型列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。
2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。
因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。
3.整理问题型此类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。
04制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：一、分析问题原因/结构；二、绘制鱼骨图。
【1】分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
品管圈手法之特性要因图（鱼骨图）
品管圈⼿法之特性要因图（鱼⾻图）在医院品管圈开展活动中，七⼤⼿法的应⽤直接影响到医院品管圈项⽬所取得的效果。
本⽂主要介绍最常⽤的⼿法之要因图。
要因图能够客观地找出复杂问题可能的原因或对策。
⼀什么是特性要因图(WHAT）特性要因图（Characteristic Dirgram）是⽇本质量⼤师⽯川馨博⼠于1952 年发明的，因此⼜称为“⽯川图”。
特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。
因其形状很像鱼⾻，也可称为“鱼⾻图”或“'因果图”。
⼆为什么要使⽤特性要因图（WHY）通过使⽤特性要因图，利⽤群体的脑⼒，完整地分析问题，切实掌握细节，并利⽤“图⽰”的⽅法详细地确认、发现问题产⽣的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要⼯具。
三什么时候使⽤特性要因图（WHEN）特性要因图可分为两种：原因追求型特性要因当考虑医院运营管理中复杂的问題，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使⽤特性要因图。
特性要因图可分为两种：两种类型的特性要因图差异见下表：图——⽤于“要因分析”（鱼头朝右）；对策追求型特性要因图——⽤于“对策研拟”（鱼头朝左）。
两种类型的特性要因图差异见下表：类别原因追求型特性要因图对策追求型特性要因图鱼头⽅向向右向左箭头所指问题⽬的鱼⾝（要因）原因对策或⼿段如何发问Why How四如何绘制特性要因图（HOW)（⼀）列出问题。
划出主⾻与所要讨论的主题，主题可表⽰为“为什么”开头的语句，如“为什么患者候诊时间长”、“为什么患者满意度低”、“为什么（⼀）列出问题。
患者复诊率低”……（⼆）确定⼤要因。
—般⽽⾔，可由4M1E，即⽅法(Methods)、⼈员（Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)、环境（Environmental）的维度进⾏思考。
也可以以“⼈”、“事”、“时”、“地”、“物”为维度。
⼤要因可以⽤⽅框或其他形状的图形框住（也可以不画框），再从框边缘画直线与主⾻成60~80的交⾓，然后再与主⾻交接的线头上画箭头。
品管圈管理工具—特性要因图,鱼骨图
问4、为什么有那么多蜘蛛? 因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
處理order時
未受高層重視
貼錯病人資料
患基本資料
未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
未受高層重視
X光片置入X光袋 無稽核制度
未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
處理order時
未受高層重視
貼錯病人資料
患基本資料
未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
未受高層重視
X光片置入X光袋 無稽核制度
未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
品管圈各类鱼骨图
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』人源自事问 题物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
缺乏评估 营养学知识缺乏 宣教时间不当 连续性指导不够 表达能力差
工具
缺乏宣教材料
缺乏直观模具 语言不够通俗
陪护更换多 饮食不及时 焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差 饮食不合口味 就餐环境不合适
并发症
烹调环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员 环境 护士
烹饪不合 口。不适 合胃癌术 后患者使 用
患者
为 何 胃 癌 病 人 术 后 的 指 数 下 降
BMI
合并其他疾 病 工具 其他
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』人源自事问 题物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
缺乏评估 营养学知识缺乏 宣教时间不当 连续性指导不够 表达能力差
工具
缺乏宣教材料
缺乏直观模具 语言不够通俗
陪护更换多 饮食不及时 焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差 饮食不合口味 就餐环境不合适
并发症
烹调环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员 环境 护士
烹饪不合 口。不适 合胃癌术 后患者使 用
患者
为 何 胃 癌 病 人 术 后 的 指 数 下 降
BMI
合并其他疾 病 工具 其他
特性要因图(鱼骨图)
2002/3/13
World Class Company
8
Unimicron
I.思考原則之腦力激盪法
1.何謂腦力激盪法： 在完全沒有限制的輕鬆狀態之下，從自由的反 應當中，產生許多奔放的創意及代替案。這種 方法稱為:『用頭腦(Brain)猛烈攻擊(Storm) 問題』或者也可以稱為『在腦海裡起風暴』
60°～80°
2002/3/13
World Class Company
19
Unimicron
如何製作特性要因圖
（三）畫中小要因(中、小骨)
推敲原因與原因間之關係找出二原因之因 果關係，然後在大要因線上，取60°～80°的 交角，畫上中要因線，一端記上文字，一 端則畫上箭頭。
2002/3/13
World Class Company
工程解析 或
(3)不可能實驗的，由此後的活動結果確認。 (4)仔細調查並驗証因果關係，找出主因。
要因解析
從以上兩點可以找出影響問題約主要因，然後全體圈員才針對 這些重要的主要因，去觀察、分析、思考，以求解決方案。
2002/3/13
World Class Company
4
SIPOC模式 (供給-投入-流程-產出-顧客)
判定 型態
課 3.課題明確化
題 4.目標訂定 達ຫໍສະໝຸດ 成 5.方策擬定型
6.最適策追究 7.對策實施
8.效果確認
9.標準化
10.檢討改進
2002/3/13
3
3.現況把握
問
4.目標訂定
題
解
5.要因解析
決
6.對策擬定
型
World Class Company
解析事實,發現原因
2-特性要因图(鱼骨图)
CONFIDENTIAL
Unimicron
腦力激盪法
3、召開會議時的注意事項： 、召開會議時的注意事項：
(1)會議主席選擇的條件 會議主席選擇的條件
1.為求得創意，必須對該問題有相當程度了解。 2.具備某種程度熟悉主持會議的人。 3.具有幽默感的人。
(2)會議主席須知 會議主席須知
1.詳細說明四大基本原則。 2.想發言的人，請舉手發言，或指名發言。 3.仔細聽取發言的內容，經確認無誤後記錄。 4.好好注意一下破壞四大原則的人。 5.不要妨礙創意的流通。 6.中途沒有創意提出時，應設法誘導提出創意。 7.應加入女性團員(家庭用品、家庭裡的事情)。 8.經常鼓勵創意的改善與結合。 (3)記錄的工作：把提出的創意寫在黑板或紙上，或是記錄在便 記錄的工作： 記錄的工作 條紙或卡片上，以後再加以整理。
如何製作特性要因圖
（四）確認要因並圈選出重要原因
圈選的方法可用： 1.以現場、現物、現實三現主義來驗證主要原因。 2.從魚骨圖中的要因再收集數據，由數據來證明重要原因。 3.以經驗法則來確認重要原因（不過利用此法時，必須在爾後的活動 中加以證實）
吸盤印
酸氣腐蝕 材質劣化 吸力過強 材質不佳 板面磨擦 缺吸嘴 吸盤不潔
包含: 長條圖,圓型圖, 帶狀圖,雷達圖, 甘特圖,管制圖
而其中所有圖形的基礎則在於數據 數據
World Class Quality
CONFIDENTIAL
2
Unimicron
Part1 定義
World Class Quality
CONFIDENTIAL
3
Unimicron
定義: 定義:
特性要因圖(魚骨圖) 特性要因圖(魚骨圖)
要因
Unimicron
腦力激盪法
3、召開會議時的注意事項： 、召開會議時的注意事項：
(1)會議主席選擇的條件 會議主席選擇的條件
1.為求得創意，必須對該問題有相當程度了解。 2.具備某種程度熟悉主持會議的人。 3.具有幽默感的人。
(2)會議主席須知 會議主席須知
1.詳細說明四大基本原則。 2.想發言的人，請舉手發言，或指名發言。 3.仔細聽取發言的內容，經確認無誤後記錄。 4.好好注意一下破壞四大原則的人。 5.不要妨礙創意的流通。 6.中途沒有創意提出時，應設法誘導提出創意。 7.應加入女性團員(家庭用品、家庭裡的事情)。 8.經常鼓勵創意的改善與結合。 (3)記錄的工作：把提出的創意寫在黑板或紙上，或是記錄在便 記錄的工作： 記錄的工作 條紙或卡片上，以後再加以整理。
如何製作特性要因圖
（四）確認要因並圈選出重要原因
圈選的方法可用： 1.以現場、現物、現實三現主義來驗證主要原因。 2.從魚骨圖中的要因再收集數據，由數據來證明重要原因。 3.以經驗法則來確認重要原因（不過利用此法時，必須在爾後的活動 中加以證實）
吸盤印
酸氣腐蝕 材質劣化 吸力過強 材質不佳 板面磨擦 缺吸嘴 吸盤不潔
包含: 長條圖,圓型圖, 帶狀圖,雷達圖, 甘特圖,管制圖
而其中所有圖形的基礎則在於數據 數據
World Class Quality
CONFIDENTIAL
2
Unimicron
Part1 定義
World Class Quality
CONFIDENTIAL
3
Unimicron
定義: 定義:
特性要因圖(魚骨圖) 特性要因圖(魚骨圖)
要因
品管圈活动之鱼骨图
又因這種圖法是石川馨教授所發表，故又 稱為「石川圖」（Ishigawa Diagram ）。
10
電機電子環境發展協會
特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
電機電子環境發展協會
Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
13
電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法
10
電機電子環境發展協會
特性要因圖的畫法
一、決定評價特性
自左向右劃一條粗箭線，代表作程。在箭頭右邊劃 一個圖文框，將評價特性標示在框內。
二、列出大要因
1. 通常可從5M1E擇4~5要項列為大要因。
2.大要因以
要因把握
要
查檢表 柏拉圖 層別法 直方圖
因 解 析
散佈圖
推移圖
標
效果確認
效果追蹤
對策檢討
準
5W2H IE手法
化
日常管理
PDCA
6
電機電子環境發展協會
Productivity 生產力
Quality 品質
Cost
成本
Safety
安全
Morale 士氣
5S─整理、整頓、清掃、清潔、教養
TPM─全面生產力保全
1938年奧斯朋博士提出的一種集體會議與思考 的方法。
這種會議是針對某一主題，盡量讓大家在不相 批評的氣氛下，提出構想，同時利用靈感的互 相誘導與激盪，產生更多的創意與聯想。
13
電機電子環境發展協會
頭腦風暴法
腦力激盪(頭腦風暴)法的四大原則：
1.不可以批評 2.自由開放，自由聯想 3.創意越多越好 4.盡量運用別人的意見(搭便車)
4
電機電子環境發展協會
品管圈活動的真諦
正確的品管圈活動推行方式：
充份與方針管理和品經體管理結合
強調日常化與平時化的自主活動
主管要扮演活動教練的角色
人人皆為自我和團隊成長而參與活動
5
電機電子環境發展協會
問題改善型 QCC與專題研究之改善歷程法
品管圈工具-鱼骨图
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
6、深究要因
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因
追查要因时，要求“全员”讨论决定
将深究的要因称为[主要因]，用 标记
[主要因]是对策的内容可以用眼和数据确认的
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
7、记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期 标注制图人姓名
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图类型
整理问题型 各要素与特性值之间不存在原因关系，而是结构关系
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“提高/改善”来写
鱼骨图
定义
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
鱼骨图基本结构
③
②
⑤ ⑥ ④
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
2015年4月3日 …的特性要因分析图
王**，李**，陈**
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，依照5W1H的方法
1.What 做什么 2.Where 何地 3.When 何时 4、Who 何人
去除不必要部门和动作 改善对象是什么？改善目的？ 改变场所或场所的组合 作业或作业者的方向是否在正确状态 改变发生的时间、日期或顺序 人组合或工作分担，重新检查讨论
鱼骨图
定义
品管圈工具-鱼骨图
将所有事情怀疑一次，把上面5个质问均 用Why来商讨找出最佳改善方案
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方
法，所以也称其为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风
暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关
联性整理而形成的层次分明、条理清楚，并标出重要因 素的图形就叫“特性要因分析”、“因果图”
鱼骨图
定义
用法
类型
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
鱼骨图分析步骤
1、决定问题的特性-----结果
讲解会议目的，认清、阐明需要解决的问题， 就此达成一致。 ①
特性
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
2、特性和主骨
特性写在右边，用四方框圈起来 主骨用粗线画，加箭头标志
② 主骨
①
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析步骤
实例 分析
3、大骨和要因
因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方
法，所以也称其为“鱼骨图”或者“鱼刺图”
鱼骨图
定义
用法
类型
结构
分析 步骤
实例 分析
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风
暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关
联性整理而形成的层次分明、条理清楚，并标出重要因 素的图形就叫“特性要因分析”、“因果图”
鱼骨图
定义
用法
类型
特性要因图(鱼骨图)
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
所以 所以 所以 所以 所以
鱼骨图分析方法培训
特性：例3
没有检查毛刺的时间
毛刺流向后工程
作业不适应 训练时间短
竭尽全力完成计划台数
支援作业者
不知道是不良品，所以放任自 流
中骨【事实】
事实 推定
流向后工程是为什么 不知道是为什么
不知道是不良品，所以放任自流 没有检查毛刺的时间
所以 所以
推定 推定
没有时间是为什么 竭尽全力是为什么
鱼骨图分析方法培训
❖ 6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
鱼骨图分析方法培训
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
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姿势 不当
红
肿 痛
不方便 影响作息
打针部位
液 会 造 成
更换衣服
洗澡
导气孔不良 导气针不良
高度不足
红
点滴架
灯
吃饭
请假
材质不良
Bag破洞漏水
使
卡榫无法固定
用
控制阀不良
纸胶脱落不粘
次
事
数
物
高
表示由圈员票选所得要因
特性要因图的结构
1.列出问题
为
2.决定大要因
人员
方法
何
大骨
门 诊
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
间 长
A评价 改进后效果良好
实施日期 2015.6.16—6.18
负责人
胡荣华 王芳
效果检查
效果检查
人
不想打点滴
护理人员
操作不当
未插导气针 固定不当易反折
自觉病情好转
点滴管脱落
为
想出院 自拔
要求调整滴速
要求打点滴
病人
何 输
加药种类多 未按时间查看
时间未控制好
点滴滴空
滴数控制不佳
紧张怕滴空 灯光太暗
决定大要因
○ 4M1E ● (人man, 机machine, 料material,法method, 环 environment)
决定中小要因
决定重要的原因
填写制作目的、日期及制作者等基本资料
其他
人员
为
这 就 是
置深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
客服的回答錯誤
客服電話等候 的時間過久
收費結構
沒有得到 應有的服務
这也是鱼骨图
客戶 滿意度
低
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
TEXT TEXT
人员
三查九对项目太多
病人
护士
未有创新性的更新
为
无专职人员负责
何
步骤太繁琐
护 士
未遵守三查九对
会
在
用
药
时
间
每个原因各问
上
5个WHY，直
犯
到找到真因
错
• 往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素 • 先从可控因素开始着手分析
人员
心情不好
医嘱频繁更改 交待与医嘱不符
医生
医嘱药物种类多
小孩病了
走神
人员少
药物未 归类放置
摆药人员
不固定
药物放置位置不固定 储药柜
品管圈系统学习 特性要因图特性要因图, Nhomakorabea.,
, .
,
, . QC
称直具为在
扮之一目
七 大 工 具 中 的 宠 儿
演 着 非 常 重 要 的 角 色
一
所 以 在 品 管 圈 活 动
种 最 方 便
迅 速 且 有 效
前 现 场 问 题 改 善 方 面
而中的被
号一工视
状或表特
像二示性
鱼者出要
骨之结因
故间果图
药物种类多 环境嘈杂
护理人员
没有责任心
对药物
摆
不熟悉
药
错
误 易混淆药品多
环境
材料
17
问题一:急救物品分散
急 救
P计划
1、急救物品统一放置，分类管理。 2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下 3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达
前
1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的
特 性
(5)圈选要因
特
特
特
性
性
性
小骨集约 法
一．决定问题点(主题)
二．收集语言资料
1. 10～15分钟思考 ①2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明 确)
三．确认语言资料
1. 逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新 idea
2. 归纳每个idea
四．整理成要因特性图
外
封管
质
拔
营养液
管
日常维护
率
高
鱼骨图
注意要点
原因分析非一次会议即可完成， 但应设立完成日
鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要 因(选80%重要性者)
大要因线、中要因线、小要因线… 等线条交接，取60-80度交角
先投票票选要因，再依实际查 核找出真因 ○ 针对末端因进行投票
绘制完成，作确认修正后，记入 必要事项，将有助于查检用，例： 图名称、日期、绘制者
票选要因
LOGO
总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4 收尾 法
选取前4项，为要因
QCC我们永远在路 上……
更多精彩，敬 请期待…
感谢您の观看
材料
错
误
特性要因图的结构
3.决定中小要因
人员
中骨
方法
环境
机器设备
材料
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
人员
中骨
方法
环境
机器设备
材料
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大骨 展开 法
(1)决定品质特性
(3)找出中要因
特 性
(4)找出小要因
(2)决定大要因
60 °~ 80°
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
的 意
输注液 性
外
图
封管不及时
质
拔
药液
管
无维护流程
率
日常维护
高
產品品質低劣
材料 不好
設計 拙劣
員工 無法勝任
收費過高
行銷成效不 彰 材料的 成本
大
原因2
家
原因1
原因3
原因8 结 果 原因4
好 我 是
原因7
原因5
原因6
小 鱼
儿
何时使用特性要因图
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策
为
何
要因分析
门 诊
药
原因追求型特性要因图
如 何 让
门
诊
对策研拟
药 房
房 发 药 会 出 错
发
药
对策追求型特性要因图
不 出
错
如何制作 特性要因 图
列出问题
五．圈选重要要因
注意要点
大要因通常代表是一个具体方向 中要因通常代表的是一个概念、想法 小要因通常代表的是具体事件 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小
要因，且这些要因都不能重覆。
为
其他
人员
何 留
实习员多
置
操作前准备
固定
工作人员状态
情绪
人员流动
胃
大
管
的
意
输注液 性
用
仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标
物
D实施
签，并保证科内人员知晓 2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要
准
求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班
备
要在交班本上进行记录
时
C检查
1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查 2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件
又 称
关 系
与 原
就 是
“ 鱼
之 图
因 之
能 一
骨 图
形 因
影 响
目 了
”
其 形
情 形
然 的
() .
要 因
的 极 方 便 而 有 效 的 方 法
一 种 以 把 握 结 果
特 性
与 原 因
年 石 川 馨 教 授 所 提 出 的
1953 ()
何 谓 特 性 要 因 图
什么是特性要因图
代表结果与原因间，或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』