三甲评审对病历的要求

医院等级评审要求甲级病历应达90%以上 无丙级病历
科室质量与安全管理内容
科室质量与安全管理小组 科室质量与安全管理教育培训 质量与安全数据监控： 1、运行病历质量管理 2、单病种与临床路径管理 3、平均住院日和住院超过30天管理 4、住院重点疾病 5、住院重点手术
科室质量与安全管理小组主要职责
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况，住院医师应详 尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及 更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。
主治医师查房记录书写要求（1）
首次上级医师查房记录时间要求 病危者—入院后12小时 病重者—入院后当天或次日 一般病人—入院后48小时以内
签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果 二、培训对象： 全体员工。重点培训对象：住院医师、轮转医师、新入
职人员；
三、主要培训内容：
参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质 量与安全培训，有记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成
急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场， 并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
术前讨论
病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手 术。副主任以上医师主持。术前讨论详细内容记入《术前讨论记 录本》。
主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：12小时内应有正、副主任医师查
房记录 普通病人48小时以内应有正、副主任医师查房记录 病程记录中的上级医师查房记录要求 病 危 者——每天 病 重 者——48小时以内 病情稳定者——3天内
首页与病程中的三级医师

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。

对病历的要求附后。

2．每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。

3．按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。

5．要求在8月份之前完成
医务科
2015.7.2
三甲中医医院评审对病历的要求
1.关于中医药方面的要求：
1
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3
4
2.关于手术病历的要求：
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8
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3.关于输血病历的要求：
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4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
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5.其他
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16。

三甲评审中对病历书写的要求答：（1）、门急诊病历：门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

病历中需体现四诊内容，主病或主症采用中医治疗方法，理法方药保持一致性，同时做到合理用药、不重复用药。

（2）、住院病历：①住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室优势病种诊疗方案，优势病种的住院病历的基本诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相一致。

②住院部科室应根据科室实际情况制定并执行科室围手术期中医诊疗方案，手术病例应正确配合使用中医药治疗。

③执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，住院病案首页书写规范, 与病程记录、医嘱、收费相符合。

④病历四诊资料必须完整，四诊资料足以支持辨证。

入院记录以及病程记录体现理法方药一致性、病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用的，病程中应有具体记载（如）部位、穴位等）。

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求、电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》、辨证使用中成药（含中药注射剂）⑤病程记录体现上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作：查房记录中上级医师必须有中医药查房内容，包括中医诊断、辨证分析与治则治法、处方，上级医师对病情有指导作用,有用药要点讲解记录，或有对用药要点的指导，对下级医师的诊疗缺陷应及时纠正。

（入院第二天的主治查房与第三天的（副）主任查房，上级意见不能雷同）。

⑥住院病历正确记录中医辨证使用中成药，包含重要注射制剂、院内制剂，不重复用药，不重复使用中医医疗技术，合理使用中医医疗技术。

⑦住院病历的康复医疗服务项需体现中医特色（有中医技术参与）；急性期、重症及疑难病例有中医特色康复医疗项目；开展疾病床旁早期康复医疗。

⑧住院病例中的临床路径病历需执行中医临床路径（诊断、症型、用药、治疗以及检验检查项目，首记的诊疗计划有描述进入临床路径的语句）。

关于创三甲医院对整理、规范病历得要求
各临床科室:
为规范病历得书写,经研究决定对创三甲活动中对有关病历得整理工作做出如下要求: 1．各临床科室按照三甲中医医院评审对病历得要求整理。

对病历得要求附后。

2．每个带护理单元得临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2０１3、2０１4年度)得病历、
3．按照上述科室先期按照每个月规范整理1０份病历,即评审前3个年度每个科室要整理规范36０份病历。

4．应严格按照三甲要求认真书写现运行病历、
5．要求在８月份之前完成
医务科
20１５。

７.2
三甲中医医院评审对病历得要求
1.关于中医药方面得要求:
2.关于手术病历得要求:
3.关于输血病历得要求:
4.关于沟通、术前谈话、知情同意等方面得要求:
5.其她。