三甲评审病历标准

三级医院评审具体指标要求大于等于类指标1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

4．处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

3．继续医学教育学分完成率≥90%。

4．每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

1．继续医学教育学分完成率≥95%。

2．每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

4．医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

3．医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

4．医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。

2．医务人员洗手正确率≥90%。

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

5．正确执行核对程序≥90%。

2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

4．每百张床位年报告≥10件。

4．每百张床位年报告≥15件。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。

第四章医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 评审标准评审要点支撑 材 料 准备考评办法主责部 门4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》 、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

4.27.1.1 按 照《医疗机 构病历管理 【Ｃ】 1．设置病案科 2．配置病案管理人员满足工作C1、设置病案科的文件 C2、病案室工作人员一览表【查阅资料】（时限未 1 个 1 年度） 1.查看医院设置病案科室的文件。

2. 病案科室工作人员一览表 （学历、院务部、人力资源 部、网络中心 ;（学历、专业、技术职称、 从规定》等有 需要，形成梯队，非相关专业专业、技术职称、 从事专业年限） , 关法规、规的人员<50%。

非相关专业的人员<50%。

事专业年限）范的要求， 设置病案科，由具备4．配设计算机系统等相应的设专门资质的 施、设备。

科。

人员负责病【Ｂ】符合“Ｃ”，并 案质量管理 高、中、初级人员结构梯队满 与持续改进足医院需求 工作。

配设【Ａ】符合“Ｂ”， 1． 有从事医疗或管理高级职 称，且从事 病案管理五年以上的人员负责 病案科（室）。

C3 病案室负责人及工作人员职称证书 C4、病案室计算机硬件与病案 管理软件系统 1.负责人职称证书。

2. 病案室工作人员一览表及职称证书。

A1.病案室负责人及工作人员 证书。

A2. 病案室工作人员一览表。

3.查看计算机硬件与病案管理软件 系统。

4. 病案科室之人具有相关专业的高 级职称。

【现场核查】核对病案科室主任和 在岗人员的资质，符合相关规定并 形成人才梯队。

【现场核查】核对病案科室在岗工 作人员中非相关专业的人员≤ 20%；人力资源部人力资源部1病案科）2．非相关专业的人员应不高于20%。

4.27.1.2 制C-1.(1) 病案室工作人员职【查阅资料】（时限为 1 个年度）【Ｃ】医务部定病案管责。

三级甲等医院三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。

[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。

以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；三级甲等医院标识3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。

配备要求床位住院床位总数501张以上。

科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

人员(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；(二)每床至少配备0.4名护士；(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

房屋(一)每床建筑面积不少于60平方米；(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。

设备(一)基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。

专科医院医院三甲评审标准专科医院三甲评审标准引言概述：三级甲等医院是指综合医院中最高级别的医院，具有最高的医疗水平和服务质量。

而专科医院也可以通过评审获得三级甲等的资质，但其评审标准会有所不同。

下面将详细介绍专科医院三甲评审标准。

一、医疗技术水平1.1 专科医院应具备一流的医疗技术团队，包括主任医师、副主任医师等高级职称医师。

1.2 专科医院应具备完备的医疗设备和先进的医疗技术，满足各项医疗服务需求。

1.3 专科医院应具备临床能力强、疗效显著的医疗技术，能够为患者提供高水平的医疗服务。

二、医疗质量管理2.1 专科医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、医疗事故报告和医疗纠纷处理等制度。

2.2 专科医院应定期进行医疗质量评估和医疗服务满意度调查，及时发现和解决医疗质量问题。

2.3 专科医院应建立完善的医疗质量档案，记录患者的病历信息和治疗效果，确保医疗质量可追溯。

三、医院管理水平3.1 专科医院应建立科学的管理体制和规范的管理制度，确保医院各项工作有序进行。

3.2 专科医院应具备良好的医院文化和服务理念，提倡以患者为中心的服务理念。

3.3 专科医院应加强人才培养和队伍建设，提高医护人员的专业水平和服务意识。

四、医疗设施和环境4.1 专科医院应具备良好的医疗设施和舒适的医疗环境，确保患者就医的舒适性和安全性。

4.2 专科医院应保持医疗设施的整洁和卫生，定期进行设施维护和消毒工作。

4.3 专科医院应具备应急处理能力，能够及时有效地应对突发事件和医疗事故。

五、医院服务水平5.1 专科医院应提供优质的医疗服务和人性化的护理服务，满足患者的各种需求。

5.2 专科医院应建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见。

5.3 专科医院应加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者对医院的满意度。

结语：专科医院作为医疗服务体系中的重要组成部分，其三甲评审标准直接关系到医院的医疗质量和服务水平。

医院在评审过程中应严格按照标准要求，不断提升医疗技术水平、医疗质量管理水平、医院管理水平、医疗设施和环境以及医院服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。

三甲医院标准三级甲等医院三级医院：（病床数在501 张以上）是向⼏个地区提供⾼⽔平专科性医疗卫⽣服务和执⾏⾼等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按千分制，分等评分标准获得超过 900 分为甲等。

[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和⼀定数量的病床设施。

以实施住院诊疗为主，⼀般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设⽴药剂、检验、放射、⼿术及消毒供应等医技诊疗部门；三级甲等医院标识3．应有能⼒对住院病⼈提供合格与合理的诊疗、护理和基本⽣活服务；4．应有相应的、系统的⼈员编配；5．应有相应的⼯作制度与规章制度；6．应有相应的医院⽂化。

配备要求床位住院床位总数 501 张以上。

科室设置(⼀ )临床科室：⾄少设有急诊科、内科、外科、妇产科、⼉科、中医科、⽿⿐喉科、⼝腔科、眼科、⽪肤科、⿇醉科、康复科、预防保健科;(⼆ )医技科室：⾄少设有药剂科、检验科、放射科、⼿术室、病理科、输⾎科、核医学科、理疗科 (可与康复科合设 ) 、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

⼈员(⼀ )每床⾄少配备1.03 名卫⽣技术⼈员；(⼆ )每床⾄少配备 0.4 名护⼠；(三 )各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四 )临床营养师不少于 2 ⼈；(五 )⼯程技术⼈员 (技师、助理⼯程师及以上⼈员) 占卫⽣技术⼈员总数的⽐例不低于1%。

房屋(⼀ )每床建筑⾯积不少于60 平⽅⽶；(⼆ )病房每床净使⽤⾯积不少于6 平⽅⽶；(三 )⽇平均每门诊⼈次占门诊建筑⾯积不少于 4 平⽅⽶。

设备(⼀ )基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器⾃动洗胃机、⼼电图机⼼脏除颤器、⼼电监护仪多功能抢救床、万能⼿术床⽆影灯、⿇醉机⿇醉监护仪、⾼频电⼑移动式X 光机、X 光机 B 超、多普勒成像仪动态⼼电图机、脑电图机脑⾎流图机、⾎液透析器肺功能仪。

⽀⽓管镜⾷道镜、胃镜⼗⼆指肠镜、⼄状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎⼉监护仪、婴⼉保温箱⾻科牵引床、裂隙灯⽛科治疗椅、涡轮机⽛钻机、银汞搅拌机显微镜、⽣化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞⾃动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离⼼机敷料柜、器械柜冷冻切⽚机、⽯蜡切⽚机⾼压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、⼿套烘⼲上粉机洗⾐机、冲洗⼯具下收下送密闭车、常⽔、热⽔、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘⼲设备热源监测设备 (恒温箱、净化台、⼲燥箱 )。

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知中华人民共和国卫生部2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。

现印发给你们，请认真贯彻落实。

《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。

各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。

各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇联系电话：0传真：0三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

质量与安全管理监测项目出院病历7日归档率平均住院日住院患者三日确诊率各种辅助检查申请单合格率住院患者危重比三、四级手术率病案首页主要诊断填写正确率 病床使用率临床治愈好转率住院危重患者抢救成功率入出院诊断符合率门诊与出院诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率 手术前后诊断符合率临床路径入组率临床路径入组完成率住院超30天患者病情分析率择期手术患者术前平均住院日 手术安全核查率清洁手术切口甲级愈合率非计划再次手术发生率麻醉死亡率门诊病历书写合格率甲级病案率医疗核心制度落实率急诊留观时间≤72h患者比例危急值登记处置正确率手术离体组织病检率常规病理诊断报告准确率术中快速病理诊断准确率“三基三严”考核（≥80分）合格率——医疗 急诊抢救室患者死亡率（%）非计划二次气管插管率（%）中心静脉穿刺严重并发症发生率（%）非预期24h重返重症医学科率（%）非预期48h重返重症医学科率（%）ICU重症患者死亡率（%）ICU非计划气管插管拔管率（%）APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室） 门诊处方书写合格率住院处方书写合格率特殊药品管理符合率抗菌药物使用强度门诊患者抗菌药物使用率急诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率Ⅰ类切口（手术时间≤2h）预防性抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率药品收入占医疗总收入比例（药占比）医院抗菌药物品种各类知情同意书签署率急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处报告时间急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告时间平诊生化、免疫常规项目出报告时间微生物常规项目出报告时间检验报告合格率标本合格率POCT项目比对率输血前检测率输血申请单审核率大量用血报批审核率输血适应证合格率常规X线检查阳性率CT、MRI、B超检查阳性率整体护理合格率分级护理合格率特殊病区护理质量合格率病区护理管理质量合格率急救药械管理合格率护理文书书写合格率护理核心制度落实率病房消毒隔离质量合格率“三基三严”考核（理论≥75分、操作≥90分）合格率——护理院内跌倒/坠床发生例数院内压疮发生发生例数ICU重症患者压疮发生率（%）ICU呼吸机相关性肺炎预防率（‰）ICU人工气道脱出例数医院感染发生率医院感染漏报率环境卫生学检测合格率Ⅰ类切口手术部位感染率灭菌合格率医院感染病例微生物送检率手术部位感染发生率手卫生依从性医务人员洗手正确率呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（‰）[全院/ICU]留置导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率（‰）[全院/ICU]血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（‰）[全院/ICU]医院感染现患率法定传染病报告率住院患者投诉率住院患者满意度临床对医技科室的满意度门诊患者满意度医疗安全（不良）事件年报告例数。

医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量,包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。

我国现行的医院分等标准,主要是以各级甲等医院为标杆制订的。

甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准,也是今后建设新的医院标准。

一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。

三级综合医院1、床位：住院床位总数500张以上。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科（可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员,每床至少设配备0。

4名护士,专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

四、评审程序1、自查申报。

各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

2、资格评审。

评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

3、考核检查.医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。

日常考核结果作为周期评审的一部分。

周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。