下载文档原格式
儿童死亡报告卡平阳区县□3□2□5□4□0□0填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。
统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4 岁儿童。
2.本表为季报。
每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。
报送方式为网络报告。
3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。
死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明表号：卫统43表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。
二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。
三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。
四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。
五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。
六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。
七、填表说明：1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。
2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。
儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。
工伤死亡供养亲属资料登记表
填表人签名：
年 月 日
填表说明
提供的银行账户（可结算的活期银行存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、广东发展银行），供养亲属姓名与银行户名必须一致，异地的银行账户需要在银行名称栏内详细填写所在省市县的分行名称，同时需提供银行存折或银行卡的复印件（银行卡需要复印正反面）。
-工伤职工姓名
身 份 证 号 码
性 别
用人单位名称
工亡时间
年 月 日
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话 联系地址
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话 联系地址
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话 联系地址
小一寸相片
供养亲属姓名
身 份 证 号 码
出生日期
性 别
供养关系
银行户名
银行名称
银行帐号 家属联系人
邮政编码
联系电话
联系地址。
