全科医生服务团队工作内容
全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。
全科医生应能胜任以下工作：
（1）建立并使用家庭、个人健康档案（病历）；
（2）社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊/转诊；
（3）急、危、重病人的院前急救与转诊；
（4）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询；
（5）社区慢性病人的系统管理；
（6）根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；
（7）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；
（8）人群与个人健康教育；
（9）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗；
（10）开展医疗与伤残的社区康复；
（11）计划生育技术指导；
（12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。
以“家庭医生式服务模式”为中心的3+2助理全科医师临床综合课程教学模式探讨
“3+2”助理全科医师是指前三年进行医学专科教育，后两年毕业后进行规范化的临床实践培训，全科医师是社区全科医疗的主要执行者，工作中对综合性及基层性的要求更高，传统教学模式学员主动参与的机会相对较为缺乏，学员在学习过程中缺乏主动积极性，难以做到准确灵活的将所学到的知识运用到实际工作中；而“以家庭医生式服务模式”可提高学员的主动学习的积极性，并在学习中不断的发现自身的问题，培养了学生实际问题的解决能力、团队合作意识、交流表达能力，将学员的学习热情和兴趣最大程度的激发出来，使学习质量得到明显提高。因此，“家庭医生式服务模式”为中心的3+2助理全科医师临床综合课程教学模式是一种切实可行的临床教学模式，但由于在临床教学上应用的较少，需要在不断的实践中发现问题并进一步完善，并在3+2助理全科医师临床综合课程教学中的重要作用得到充分发挥。
标签： 全科医师；临床综合课程；家庭医生式服务模式；教学
[Abstract] 3+2 assistant general practitioner refers to undergoing medical college
education in the first three years， and normalized clinical practice training after
graduation in the last two years， the general practitioner is the major executor of
community general medical practice and has a higher requirement for
comprehensiveness and basic level in work， under the traditional model， the change
２０１０年６月第７卷第１７期 ・经营管理・ 以社区健康服务中心全科医生为主体的 糖尿病管理模式 曹静，徐崇凯，顾芙蓉，张永健，朱铁军，陈彬，彭康为 （深圳市南山区蛇口人民医院，广东深圳５１８０６７） 【摘要】目的：探索以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病患者管理模式、管理效果及其存在问题。方法：以蛇 口地区确诊为２型糖尿病并服从社区健康服务中心（以下简称社康中心）的全科医生系统管理１年的６５名患者为 研究对象，进行血糖和其他各种代谢指标测定，管理前后做对比。结果：糖尿病患者经过社区全科医生系统规范化管 理后各种代谢指标明显下降，管理前后比较具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：以全科医生为主体的糖尿病管理模式 是一种新型的糖尿病管理模式，它不仅能有效降低患者死亡率、并发症、致残率，而且在提高生活质量，降低医疗费 用等方面都有着广大的前景。 【关键词】糖尿病；全科医生；管理模式 【中图分类号】Ｒ１ｇ７．３２２ ［文献标识码】Ｃ ［文章编号】１６７３—７２１０（２０１０）０６（ｂ卜１ １３一Ｏ２ 糖尿病为慢性终生性疾病，随着人们生活水平的不断提 高及生活方式的改变，糖尿病发病率日益增高。使个人、家庭 和社会担负着沉重的经济负担和精神压力。在中国，糖尿病 所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位。长期 以来，糖尿病的预防一直是社区防治工作的重点．但是糖尿 病患者管理越发不能忽视，加强以社区为基础的糖尿病等重 大疾病患者群综合防治，已列为国家“十五”攻关的重大项目 之一。近几年，随着全科医学的发展，同时借鉴国内外以及香 港地区的社区糖尿病风险管理模式，充分利用社区健康服务 中心全科医生团队，运用全科医学“长期持续性照顾”和生 物一心理一社会医学模式的理念，形成以全科医生为主体．慢 性病医院、医院内分泌专科为辅的糖尿病管理新模式．已成 为国内目前糖尿病最佳管理模式。２００８年４月～２００９年４月． 我院成功的运用该模式，管理糖尿病患者６５例．取得显著疗 效．现报道如下： １资料与方法 １．１一般资料 随机选择蛇口地区已确诊为２型糖尿病患者６５例，均 符合１９９９年ＷＨＯ（糖尿病诊断标准》ｆｌ】，无心脑血管等严重 并发症，并自愿参加糖尿病管理的患者。其中男性３０例。女 性３５例，年龄３５～８３岁，平均（６５．４８￣９．９５）岁，合并高血压病 ３０例，冠心病３例，肺癌ｌ例。病程（８．４５±４．９３）年。 １．２方法 １．２．１糖屎病管理团队 以全科医师为主体组成糖尿病管理团队，每队主要成员 有２名；其中主治医师以上职称的全科医生１名，为患者建 立健康档案、专案，负责日常诊治、随访、转诊、糖尿病患者教 育工作；工作３年以上社区护士１名，负责糖尿病患者风险 评估，档案整理、记录，家庭护理等辅助工作。专家队伍：内分 泌专科医生与全科医生保持密切联系，对糖尿病患者的诊治 提供技术保障。质量控制人员：深圳市南山区慢病防治医院 （以下简称慢病院）的慢病管理人员每季度１次去社康中心 对全科医生的糖尿病管理工作进行考核督导．定期电话复核 管理情况，确保档案、记录的真实、可靠。 １．２．２建立无缝隙的糖尿病管理体系 １．２．２．１糖尿病患者的发现和确诊全科医生通过全科诊室、 健康体检等形式，发现糖尿病可疑患者．初步处理后转内分 泌专科确诊、提供治疗方案。 １．２．２．２患者的转回内分泌科门诊确诊或经住院治疗后病 情稳定的糖尿病患者转回全科医生进一步管理。由全科医生 进行健康体检、登记、建立个人健康档案和家庭健康档案，绘 制家系图，建立糖尿病专案，进行风险评估和患者教育，定期 随访。 １．２．２．３住院患者管理社区糖尿病患者需住院治疗时。全科 医生负责联系内分泌科优先安排住院。并定期参加查房，加 强对住院患者的管理 １．２．２－４出院患者的连续管理患者出院小结在２４ ｈ内转给 全科医生，全科医生在２４ ｈ内给予电话或上门访视。 １．２．２．５双向转诊全科医生负责糖尿病患者日常诊治、分级 管理、定期评估．对病情不稳定的患者转回医院内分泌专科 检查和调整治疗方案。病情稳定及时转回。 １．２．３分级管理 一级管理：空腹血糖≤６．１ ｍｍｏｌ／Ｌ和餐后２ ｈ血糖≤ ８．０ ｎｌｌｎｏｌ／Ｌ且无其他伴发和并发症的患者．每３个月随访１次。 全年不少于４次；二级管理：空腹血糖６．１ ７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ和餐后 ２ ｈ血糖８．０～１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，伴发或并发症病情稳定的患者， 每２个月随访１次，全年不少于６次：三级管理：空腹血 糖＞７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，或餐后２ ｈ血糖＞１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者，每月随 访１次。 １．２．４随访内容和日常检测项目 随访内容：症状、体征的改变，药物使用情况，化验结果 的变化，日常饮食、运动情况，吸烟以及睡眠状况等。根据随 访内容进行季度和年度效果评估．分析防治效果，根据存在 的问题，不断改进工作方法。日常检测项目：血压（每周１次）、 血糖（每周１ ｄ ５点血糖），糖化血红蛋白和尿微量白蛋白（每 月１次），每半年检查１次血生化常规、心电图等口ｌ。 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ田嗣医药弓掘 １
・３５４０・ ｃｈｉｎｅｓｅ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ， 蛳 钮 脯 鞲蹲
・中国全科医疗／社区卫生服务２１－＿作研究・
武汉市社区全科医生服务模式现状及困境分析
尹浩华，赵远清
【摘要】 随着我国医疗体制改革的不断深入以及城市社区管理体制的快速发展，全科医生服务已成为医疗与社 会改革重点。武汉市作为同务院拿科医生执业方式和服务模式改革试点地区之一，近几年来一直在积极探索符合武汉 特点的社区全科医生服务模式。本文对此进行＿『详细阐述，并通过剖析武汉全科医生发展过程中的问题，为武汉社区 全科医生制度建设提供可行路径。 【关键词】 全科医生；社区卫生服务；现状；困境；武汉 【中图分类号】Ｒ １９７ 【文献标识码】Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—９５７２．２０１５．２９．００８
尹浩华，赵远清．武汉市社区全科医生服务模式现状及困境分析［Ｊ］．中国全科医学，２０１５，１８（２９）：３５４０— ３５４３．［ＷＷＷ．ｃｈｉｎａｇｐ．ｎｅｔ］
Ｙｉｎ ＨＨ，Ｚｈａｏ ＹＱ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｄｉｆｉｃｕｌｔｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｅｒｖｉｅｅ ｍｏｄｅ ｏｆ ｇｅｎｅｒａｌ ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｉｅｓ ｏｆ Ｗｕｈａｎ ［Ｊ＿．Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，２０１５，１８（２９）：３５４０—３５４３．
Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ Ｄｉｔ啊ｃｕｌｔｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ｍｏｄｅ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｃｏｍｍｕｎｉｔｉｅｓ Ｏｆ Ｗｕｈａｎ ＹＩＮ Ｈａｏ— ｈｕａ，ＺＨＡＯ Ｙｕａｎ—ｑｉｎｇ．Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，Ｌａｗ ａｎｄ Ｅｃｏｎｏｍｉ￣，Ｗｕｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ
