医保付费制度改革及医保总额预付的精细化管理研究

浅论总额预付控制下医院医保管理存在的问题及对策本文以问卷法、访谈法、数据分析为研究方法，以宁夏吴忠市人民医院，宁夏银川市5家医院为研究对象，找出当前宁夏省所实行的总额预付制下医保管理中存在的各种不足，并且提出相应的改善意见。

通过进行分析可以看出当前宁夏所使用的总额预付制在实施过程中有着不足之处，分析总额预付制存在的优越性，并分析存在的弊端及产生这些问题的原因，根据以上研究，给出对应的改善方案，比如降低风险因素、进行内部控制等多种方式。

其中医院所实施的内部控制又可以具体划分为按照科室进行定额管控以及按照病种进行管控和医疗方式进行管控三种形式。

标签：总额预付；医保；管理；对策；吴忠“总额预付”，对于某一范围内的参保人员进行统筹，以范围内各个医疗机构所接待的病人次数以及总数和费用作为基础，对于这一范围内的人员医疗支出进行统筹，从而设定相应的补偿总金额，相关机构以这一总金额作为基础给予医疗机构相应的款项，医院将以此为基础使用多种方式来控制自身内部各项费用，从而达到更好的进行医保管控的目的。

目前，我国基本医疗保险的覆盖面积达到95%，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡以及医保费用过快增长问题仍然突出。

在我国的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011）63号）之中规定我国各个地区需要有序的开展总额预付制。

宁夏从2013年开始启动总额预付制试点，到2015年在全区二三级医院实行总额预付制，虽然取得了一定的成绩，但在实施过程中也出现了一些问题。

此次研究过程中主要是以宁夏地区所实施的总额预付制状况进行实际分析和研究，从而找出制度实施过程中获得的效果以及存在的各项不足，针对制度实施过程中存在的不足之处给予相应的改善意见，进一步推进我国总额预付制度的实施。

一、资料和方法（一）资料来源此次研究主要是以吴忠市人民医院以及银川市内所整理的48个医疗机构在2011年到2013年的各项收费信息作为主要依据。

医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。

各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。

医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。

它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。

年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。

总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。

三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。

如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。

2、谈判协商机制没有建立。

如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。

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关于医保支付方式改革的调研报告关于医保支付方式改革的调研报告医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

随着医改不断向整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。

一、现行各类支付方式及其利弊（一）总额预付。

目前在全国广泛采用了一种医保支付方式：总额预付。

实践证明，该付费方式的优点是操作简单，而且能最有效控制医保基金超支；然而最明显的缺点是，由于将医保基金控制指标分解到各家医院，而医院又不得不将控制指标分解到各科室，科室则进一步将分到的额度下放给医生。

医生在工作中，一方面要完成“利润”目标，另一方面要完成“控费”目标。

因此，医疗机构医疗保险的使用往往是在一个年度中，前期花得快，到了年底就开始推诿医疗保险患者或者诱导他们自费治疗。

在这一过程中，如果某个医生没有完成“控费”任务，则会影响整个科室的绩效，也会造成同科室医生的不满。

在这种环境下，医生会选择挣钱多、花费少的患者，这样会对病情严重、经济能力差的患者不利。

（二）按项目付费。

优点是操作简单，缺点是费用无法控制。

（三）按病种付费。

无论按单病种付费还是按疾病诊断相关分组付费，在国外已有多年历史，在国内多年前就有不少地方进行试点。

实践证明，该付费方式的优点是能有效控制医疗资源浪费，如果能结合临床路径管理能提高医疗服务质量和效率；而缺点是，操作复杂，运行成本较高。

（四）按人头付费。

在国外广泛应用；在国内，近年来，深圳、安徽和福建等地的医共体在应用。

该付费方式的优点是能最有效遏制医保基金的浪费和流失，操作也很简单，不会出现推诿病人现象。

缺点是对医疗服务提供方的要求很高，必须是既有大医院，又有社区网点的紧密型综合性医疗集团；而其它普通综合医院和专科医院不适合用该方式，因而该方式的应用范围受到一定限制。

（五）按床日付费。

总额预付制下的医保费用控制管理探析摘要：总额预付制的实施，是我国医疗改革实施的重要内容之一。

基于此医院的医保管理也应当随之作出相应的转变。

本文的探讨重点就是总额预付制下的医保费用控制管理，首先简要介绍医保总额预付制，然后分析其对于医疗费用的影响，最后重点总结医院应作出的转变。

关键词：总额预付制；医保；费用控制引言调整医保付费方式，是有效激励和约束医疗服务供给方的重要措施。

所以随着总额预付制的实施，根本目的是为了实现医疗与医保共赢的局面。

传统的以项目付费的政策，使得医疗费用持续居高不下；而总额预付制的实施，使得医院与医保风险共担，这样能够在一定程度上抑制医疗服务供给方的诱导需求，对于提升医疗服务质量，降低医疗成本具有积极作用[1]。

1 总额预付制1.1 概述所谓总额预付制，也被称之为总额预算支付方式（Globle Budget），指的是有医疗服务提供方与医疗保险管理方，基于共同协商的基础制定一个总预算额度；然后在约定时期内，无论医疗服务提供方实际消耗的费用是多少，只要保质保量的完成了约定服务，都只按照约定预算额度支付[2]。

由此我们可以看出，总额预付制实施以后，医院作为医疗服务提供方，对于医疗费用具有了一定的自主权；总额预算不变，这就会推动医院积极控制治疗成本，对于降低医疗费用无疑有很积极的意义。

国外医保发展经验也证明，总额预付制是医疗保险支付模式中效果相对最好的一种[3]。

1.2 总额预付制预付总额确定方法就我国当前预付总额的制定状况来看，使用较为广泛的方法主要有以下几种，点数法、成本测算法、环比法、按服务量测算法、按人头测算法等等。

然而，各种确定方法都有其优缺点。

比如，环比法是应用较多的一种测算方法，这种模式计算相对简单，而且对医院过去的数据也有较高的反应度；但问题在于这种以历史数据为基准的方法，对于历史数据的准确性和有效性有很高要求；所以这种方法只能针对具有扎实稳定的会计核算和成本控制制度的医院。

医疗保险总额预付制度下医院经营管理探讨目前，我国全民医保体系已初步建立，医保待遇逐年提高，而医疗费用快速增长与医保基金相对不足的矛盾日益突出。

在这种情况下，很多地区选择较为直接、可靠和安全的总额预付制作为医疗费用的支付方式。

总额预付制是指医保经办机构与医疗服务提供方协商，按照某种参照标准和考核指标，确定医疗机构一定时间内医保费用总额，结余留用，超支不补。

这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保医疗费用不能得到足额补偿的风险。

尤其是医保覆盖面广、城市老龄化严重的地区，这种矛盾尤为突出。

为适应总额预付制度，医院要采取有效措施对医疗费用进行主动控制，降低医疗成本，推进精细化管理，提高医保基金的保障绩效，争取“医、患、保”三方共赢的良好局面。

一、扭转观念，提高认识，统一思想总额预付实施之前，医保医疗费用结算实行按服务项目付费的后付制，由于医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身生存和发展，必定会努力提高医疗服务量，医疗费用原则上是“能超则超”，而医保基金又是有限的，形成了医1/ 6疗机构与医保经办机构利益博弈的阵势，其结果往往是两败俱伤。

支付方式调整为总额预付后，医疗机构提供医疗服务发生的医疗费用一旦超出费用总额，就得由医疗机构承担全部费用，而得不到任何补偿。

在这种形势下，医院要扭转观念，调整经营管理思路，做到在思想上适应医保预付体制改革。

二、加强医保费用宏观管理，保证医疗费用控制到位，减少结算损失1.建立总额预付相适应管理框架，健全相关管理制度成立以院长为首的医保总额预付管理小组。

小组的主要工作有以下几个方面，一是建立健全相关管理制度，为医院落实总额预付管理提供保障；二是制定医疗费用控制目标，协调医院规模与效益的关系；三是落实费用管控具体措施；四是定期分析实施情况，及时进行总结和调整。

2.加强政策宣传，全员参与管理医院对院领导、职能科室、临床主任和一线职工分四个层面进行集中学习，全方位加大医保总额预付制宣传力度，及时将政策传达到每个职工。

市中医院推行总额预付制度调研报告[优秀范文五篇]第一篇：市中医院推行总额预付制度调研报告市中医院推行总额预付制度调研报告根据省卫生厅精神，自5月1日起我省医疗机构陆续实行“新农合”、居民医保等总额预付制。

为了保证在总额预付制下既能满足患者的医疗需要，又能促进医院的不断发展，按照医院的部署4月22日至4月27日在**副院长的带领下，我们一行五人到市中医院、市中医院分别就实行总额预付制下的医疗质量、医保、药事、绩效考核等方面进行了考察学习。

现就医疗质量管理方面谈谈自己的见闻及感受。

一、**及市中医医院概况市中医医院始建于1954年，目前是**中医药大学非直属附属医院，床位505张，在岗职工980余人。

医院由总院区和综合门诊部两部分组成，有学科35个，研究所（中心）5个，共开设专科专病门诊96个，床位使用率99.45%，门急诊人次达172万人次，住院平均天数14.85天，出院人数11.2万人，药占比68%。

在专科建设方面，其中医儿科是卫生部国家临床重点专科，国家中管局重点专科5个（骨伤科、耳鼻喉科、肿瘤、脑病、神志病）、市中医重点专科10个，全院医师中硕、博占50%，全年收入达4.5亿元。

该院自元月起实行医疗保险总额预付制。

市中医医院始建于**年10月，目前是**中医药大学附属医院、**中医药大学硕士生培养点。

内设市中医研究所、市中医骨伤中心等研究机构。

现开放床位633张，职工1070人，年门急诊次85万人次，出院病人近1.5万人次。

全院博士、硕士研究生导师10名，博士15名、硕士124人，高级卫技人员118名。

总收入3.8亿。

该院自实行总额预付制，积累了丰富的经验，目前是按病种付费（即311制）的试点单位。

二、总额预付制下中医医院的应对措施医保预付制包括总额预付制、按人头支付、按病种支付、点数支付法等。

其目的是促使医疗机构合理用药、减少医疗费用支出，从根本上改变医疗机构及医生的收入与服务量或处方量紧密相关的现状。

总额预付制下的医保费用控制管理研究梁宇鑫（聊城市人民医院，山东　聊城　２５２０００）［摘　要］总额预付制作为科学合理的医保支付方式，对医保基金运作以及医院医保管理也提出了新的要求。

文章针对医保预付制模式下的医保控费管理，首先分析了医保预付制的内涵以及对医院医保管理带来的具体影响，进而就医保控费具体管理，提出了几点建议措施。

［关键词］医保控费；总额预付制；医保基金［ＤＯＩ］１０ １３９３９／ｊ ｃｎｋｉ ｚｇｓｃ ２０１７ ０９ ２３２ 总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。

医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析医保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。

１　医保总额预付制的产生及主要内容分析在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。

加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。

总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。

医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。

浅谈医院医保精细化管理的措施医院医保精细化管理是医院管理中非常重要的一项工作，它对医院的经营和服务质量都有着深远的影响。

医保精细化管理是指通过对医保结算、费用管理等方面进行精准监管和控制，以提高医保资金使用效率，降低费用支出，保障医保基金的安全运行。

也就是说，医院要在满足患者医疗需求的合理利用医保资金，防止医保基金的滥用和浪费。

下面我们就来浅谈一下医院医保精细化管理的措施。

一、建立健全的医保管理制度医院医保精细化管理的第一步就是要建立健全的医保管理制度。

这个制度应该包括医保结算、费用管理、医保基金监管等方面的规章制度。

在制定这些制度的时候，要根据国家和地方医保政策进行调整和制定，确保医院医保管理的合规性和规范性。

医院要根据自身的实际情况，制定出一套科学合理的医保管理制度，包括医保资金使用管理、医保费用报销流程、医保医疗服务定价等方面的制度。

二、加强医保管理人员的培训和管理医院的医保管理人员是医保精细化管理的重要环节，他们的工作质量直接影响到医保资金的使用效率和医院的经济效益。

医院要加强对医保管理人员的培训，提高他们的医保知识水平和专业技能，确保他们能够正确、规范地执行医保管理制度。

医院还要建立相关的考核和激励机制，对医保管理人员的工作进行监督和评估，以确保他们的工作质量和效率。

三、优化医保结算流程医保结算是医院医保管理的核心环节，它直接关系到医保资金的使用效率和医院的经济效益。

医院要优化医保结算流程，简化手续、缩短时间，提高结算效率。

医院还要加强对医保结算流程的监管和控制，防止医保结算中出现的违规行为。

医院还可以通过信息化手段，实现医保结算的自动化和在线化，提高结算的精准性和快捷性。

四、加强对医保费用的管理和控制医保费用是医院医保管理中的关键问题，如何合理控制医保费用的支出，降低浪费和滥用，是医院医保管理的重要工作。

医院可以通过建立严格的医保费用管理制度，规范医疗服务的定价、管理药品和耗材的使用、控制医疗检查和检验等费用支出，确保医保费用的合理使用。

医保付费制度改革及医保总额预付的精细化管理研究作者：刘蓉来源：《中国卫生产业》2019年第19期[摘要] 为了探究如何对医保付费制度和医保总额预付进行精细化管理。

该文通过对该院的调查研究，同时通过调查相关的文献，分析了医保付费改革和总额预付的在实施过程中的问题，并根据问题提出了具体的措施。

为医院今后的医疗费用的控制和管理做了铺垫，同时为医院费用的相关研究提供了理论参考依据。

[关键词] 医保付费;制度改革;总额预付;精细化管理[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（a）-0183-02从实施医疗保险到现在，社会经济在不断的发展，人们的生活水平和质量在不断地提高，据统计参保的人数每年都有大幅的比例在提高，达到全民参保状态，针对医疗保险付费方式随着社会的不断发展在更新，在新医改模式下保证医院发展同时，保障患者就医，减轻患者负担是管理者思考的问题，同时结合医保基金有限支出状况下提高质量，控制费用不合理增长，加强质量和医疗费用管控让患者和医院利益最大化。

1; 医疗费用报销分布提高报销比例，增加医保报销比例，减轻自己的医疗费用是患者的最大希望，表面上看医院没有多少损失。

结合医保基金有限，不能无限制的增长，出现医保按项目支付转变到总额预付支付费用，在有限的额度内，让医院与患方共赢，实现和谐。

见表1。

2; 医保付费制度改革及医保总额预付实行过程中的问题①在新的改革下，很多人会认为出现不同的新的对于药物和治疗上的不公平。

对本身具有高素质和管理优良的医院是一种非常大的损害。

并且对那些管理上不好的医院也没有进行彻底的改革。

②虽然是总额预付但是分担的比例上的调整空间还是很大，对于一些余额没有变成相应的服务。

是否符合奖励、留用标准。

③实施总额预付后，定点医院客观存在推诿重症病人的现象，导致整体医疗质量有所降低。

3; 对总额预付实行精细化管理总额预付的实行，并且对此进行费用的控制和精细化管理。