护理查房1

护理查房一、病情介绍患者周群馨,女,44岁.因“反应淡漠，言语减少2天。

”入住我院神经内科一区。

（一）病史特点：1、中年女性，急性起病，有甲亢，精神障碍病史；2、反应淡漠，言语减少2天。

有发热，体温39.0℃，无抽搐，无呕吐。

3、体查：T38.9℃，神智模糊，反应淡漠，左瞳孔难以观察（角膜混浊），对光反射迟钝；鼻唇沟对称，伸舌居中。

四肢痛刺激无回缩，颈抵抗阳性，眼前凸，球结膜明显水肿。

4、胸片：双肺未见异常。

（二）临床表现1、该患者长期服用糖皮质激素，因神智模糊入院，入院时体温高达39℃，甲状腺2°肿大，满月脸，水牛背，向心性肥胖。

后因患者高热，意识障碍，肢端冰冷，血压低，间有双上肢抽搐等，经诊断为感染性休克，甲状腺相关性眼病，精神病，继发性癫痫转入ICU。

2、甲状腺右叶“凉”结节，甲状腺双叶体积增大。

3、患者神志模糊，无咳嗽，痰多，经诊断为肺部感染。

腹胀明显，肠鸣音存。

血气分析示代酸呼碱。

（三）小结转入ICU后予加强抗感染，液体管理抗休克，保护各脏器等对症治疗，患者精神状态一直欠佳，咳痰能力差，7月10号出现气促，血氧低，肺部感染加重，予行气管插管呼吸机辅助呼吸，加强气道管理，治疗后好转，于18号停呼吸机治疗，20日拔除气管插管，目前患者神志清醒，精神状态欠佳，有低热，双眼球向前突出，球结膜水肿，充血，较前有减轻，左眼角膜干燥混浊，大片上皮剥脱，眼睑闭合困难，角结膜暴露在外，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，腹肌软，肠鸣音存。

目前诊断：①甲状腺功能亢进伴结节性甲状腺肿，甲亢相关性眼病；②肺炎；③感染性休克；④精神病（抑郁症？）；⑤继发性癫痫；⑥混合性高脂血症。

二、疾病相关知识。

（一）甲状腺功能亢进症。

甲状腺功能亢进症是由多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。

甲状腺毒症是指组织暴露于过量TH下发生的一组临床综合症。

甲状腺激素的生理功能：增加全身组织细胞氧消耗及产热情况；促进碳水化合物，脂肪，蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。

各种病因所指的甲亢中，以Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿，GD)最多见。

1、病因及发病机制：目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。

①遗传因素：GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感染类型并不相同。

②环境因素：感染，精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。

③自身免疫：在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。

2、病理：①甲状腺：呈不同程度的弥漫性重大，腺内血管增生，充血，扩张。

滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。

②浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿，增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。

③胫前粘液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。

3、临床表现：发病率：从从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而最多见于青年及中年女性。

男女比例约1:4~6。

（1）甲状腺毒症表现：①高代谢综合症：促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多。

疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重减轻。

平时有低热，危象时有高热等。

促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量异常或加重糖尿病。

促进脂肪分解和氧化，加速胆固醇合成，转化及排除(转化超过合成)，血总胆固醇降低。

促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。

②心血管系统:心动过速，90～120次/min；心尖区第一心音亢进；心律失常：房颤心脏长大、心功能不全；脉压增大。

③消化系统:食欲亢进，多食消瘦。

老年病人可有食欲减退，畏食。

TH可促进肠蠕动加快，消化吸收不良而排便次数增加。

④造血系统:贫血；白细胞总数偏低；血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。

⑤肌肉骨骼系统:甲状腺毒症性周期性瘫痪：甲亢性肌病：甲亢性重症肌无力：⑥皮肤及肢端表现：小部分患者有典型小腿胫前对称性粘液性水肿。

⑦神经精神系统：神经过敏，多言好动，急躁易怒，紧张不安等兴奋症状为主。

⑧其他：可影响性腺功能，女性常有月经减少或闭经，男性出现阳痿。

还可能影响肾上腺皮质功能。

（2）甲状腺肿：呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度与病情不一定平行。

肿大的甲状腺上可扪及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。

是诊断本病的重要体征。

（3）眼征：25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。

突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有其他临床表现。

突眼可对称或不对称。

按突眼的性质可分为①良性突眼：不大于18mm，瞬目减少，眼裂增宽，上眼睑下落滞后，皱额不能，辐辏不能。

以眼征与交感神经兴奋和TH的B肾上腺素能样作用所致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及框内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好；②恶性突眼：以上眼征更加明显。

常有畏光流泪眼部胀痛或刺痛、异物感。

大于18mm，眼睑肥厚，结膜充血水肿，可出现复视、暴露性角膜炎、角膜溃疡、穿孔，严重的可导致失明。

主要是病变累及了球后及眶内软组织肿胀增生。

4、临床特殊表现：（1）甲状腺危象：①发病主要与下列因素有关：血中TH浓度明显升高；机体内环境紊乱时机体对甲状腺激素的耐受性下降；交感神经兴奋性增高，导致儿茶酚胺的反应性增强。

②主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症、或重症创伤等；严重精神创伤0000；口服过量TH制剂；手术中过度挤压甲状腺。

③甲状腺危象的发生过程分两个阶段：危象前期：原有症状加重，发热，体温39℃以下，脉率120～159次/min，恶心呕吐；危象期：高热体温39℃以上，脉率160～240次/min，有房颤或房扑、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安。

大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄，终至昏迷。

白细胞总数和中性粒细胞常升高。

（2）甲状腺功能亢进性心脏病：简称甲亢性心脏病，约占甲亢病的10%～20%。

随年龄增大而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢者。

主要表现房颤等心律失常、心脏增大、心力衰竭，经有效的抗甲状腺治疗可使病情明显缓解。

（3）T3型和T4型甲亢。

（4）亚临床甲亢： T3、T4正常，TSH低于正常值下限。

（5）淡漠型甲亢：（多见于老年人）明显消瘦、神志淡漠 70℅无甲状腺肿大，易误诊（6）妊娠期甲亢。

5、辅助检查：（1）血清甲状腺激素测定：①血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：FT3、FT4不受血甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，直接反映甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。

②血清总甲状腺素（TT4）：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。

③血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：受TBG的影响。

为早期GD，治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。

也是诊断T3型甲亢的特异性指标。

老年淡漠型甲亢或久病者TT3可正常。

（2）促甲状腺激素（TSH）测定：是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

（3）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 GD是血T3，T4 增高，反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋。

（4）甲状腺自身抗体测定：TSH受体抗体 TRAb（TSAb, 刺激性抗体：TSBAb，抑制性抗体）是诊断GD的重要指标；抗过氧化物酶抗体，TPOAb；甲状腺球蛋白抗体，TgAb。

（5）功能试验：T3抑制试验：测量用药前后的摄131I 率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。

6、诊断和鉴别诊断（1）诊断：甲亢的诊断：GD的诊断：在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为GD。

典型的表现：甲状腺毒症，弥漫性甲状腺肿，眼部表现。

实验室检查：TSH FT3 FT4。

自身抗体：血TRAb等自身抗体的阳性。

（2）鉴别诊断：TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 诊断甲亢垂体性甲亢————T3型甲亢————T4型甲亢————————亚临床甲亢——————TBG升高——————TBG降低甲减————————亚临床甲减垂体性甲减7、治疗：不能对GD进行病因治疗，主要治疗方法包括抗甲状腺药物，放射性碘及手术治疗3种。

（1）一般治疗：适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不良因素。

足够热量和营养，（糖、蛋白质和B族维生素等）。

（2）药物治疗硫脲类：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶，抑制T4转化为T3；咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑），卡比马唑（甲亢平。

）适应症：年龄轻（20岁以下）、病情轻、甲状腺较小。

不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾），术后复发不宜用131I治疗者，131I治疗前后辅助治疗。

剂量与疗程初治期：症状缓解，TH恢复正常 1 ～ 3月，减量期：2 ～4周 2 ～ 3月，维持期：1 ～ 1.5年。

优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便经济使用较安全。

缺点；疗程长（2～3年），停药后复发率较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等。

复发：半年后。

停药指征：甲状腺明显缩小，维持量小，血T3、T4、TSH正常，T3抑制试验及TRH兴奋试验正常，TSAb转阴。

（3）放射性131I 治疗：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生。

适应症：年龄大（25岁以上）;不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病），术后复发（甲状腺次全切除术）;药物治疗不适应者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿。

禁忌症：妊娠、哺乳、年龄较小者、严重肝心肾功能不全或活动性TB、WBC﹤3X109/L或N﹤1.5X109/L、严重浸润性突眼、甲亢危象。

并发症：甲状腺功能减退，突眼症加重。

（4）手术治疗：减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生。

适应症：甲状腺Ⅲ度肿大，压迫器官；甲状腺较大，药物无效；不能长期服药者；不能放射性治疗者；胸骨后甲状腺伴甲亢。

禁忌症：严重浸润性突眼；合并疾病，不能耐受手术；妊娠﹤3个月或﹥6个月。

术前准备：抗甲状腺药物控制病情，术前7～10日加服复方碘溶液。

并发症：局部出血、感染；喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；甲状旁腺损伤；突眼加重；甲减。

（5）甲状腺危象的治疗：针对诱因；抑制TH的合成：PTU600mg口服或胃管注入250mg每6小时口服直至症状缓解。

抑制TH的释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴每8小时一次或碘化钠。

碳酸锂：β受体阻制剂：如普萘洛尔。

氢化可的松；透析（6）润性突眼的治疗：保护眼睛，免疫抑制剂，球后放射，手术，L-T4。