超声诊断学(全套课件618P)

第一章 肝脏
RHA
第一节 肝脏扫查方法和正常声像图
为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当 日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若 腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出 粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。
肝实质
正常肝实质呈均匀中低水平的点状回声,低于膈肌, 稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。 在固定条件下，肥胖者肝实质回声水平可相对提升，同 时远区出现衰减现象。必须注意，正常肝脏声像也有高 或弱回声的部分。出现弱回声的区域有：①右肋缘下扫 查图有胆囊颈部后方；②肝门区（出现率较低）；③门 静脉脐部以及壁回声较强的门静脉某段的后方。相反， 出现高回声可能误认为异常者有：①肝圆韧带，在右肋 缘下扫查图上门静脉脐部与胆囊之间，紧靠脐部；②肝 镰状韧带，在剑突下（上腹部）横断扫查图上。
4）迅速生长：原发性肝癌生长迅速。在3cm 以下的小肝癌结节，其直径倍增时间为89天 左右。
5）常具肝硬化基础：原发性肝癌约80％左 右伴不同程度肝硬化。表现为肝实质的线状、 网状回声增高，肝静脉变细、扭曲及肝外门 静脉增宽，以及脾脏肿大。
（3）肝癌的扩散及转移：
l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静 脉、肝静脉或肝管内。门静脉内癌栓可扩展至对侧肝叶 的门脉分支，亦可延至门静脉主干管腔（图8-24）。门 脉癌栓常可造成肝内癌部转移。肝静脉癌栓可扩展延伸 至下腔静脉，甚至可至右房、右室（图8-25）， 进一步 则产生肺转移。除肺转移外，上述其他部位的癌栓超声 均可能作出显示。肝管内癌栓病人疼痛症状显著。如产 生左、右肝管或肝总管阻塞多伴黄疸。同样，肝管内癌 栓B超可清晰显示（图8-26）。
门静脉血栓形成较肝静脉血栓形成更属常见。 它可在多种良性及恶性病变中出现。例如：肝 硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除 术后以及肝癌病例。此外如转移性肝肿瘤，偶 可见于胰腺癌病例。急性血栓形成在二维声像 图上可能仅为弱回声而不易确定，但CFI极易确 诊。在海绵样变中，门静脉中血栓回声呈不同 高低回声的多种成分，而在CFI中显示较多的门 静脉周围侧支小血管包绕并进入血栓之内。此 中常兼有肝动脉及门静脉两种血流成分。
门 静 脉 门 静 脉 主 干 内 径 （ 1.17±0.13 ） cm （0.9~1.7cm）；流速值15~25cm/s间。
门静脉高压中，门静脉内血流可在1支内呈倒 向，但其他分支内仍为向肝性。双向血流可出现， 尤易在门脉主干内发现。显著的门静脉高压症中 有时不一定在RPV及LPV中出现血流异常，应寻找 重开脐静脉、食管静脉、胰头周围静脉及脾周静 脉中的侧支循环。脐静脉重开时，门静脉内向肝 性血流则增加。
2）肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过门静 脉及肝内淋巴管道而造成肝内转移。亦可侵入胆 囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾。上述 侵入病灶B超可予显示。
3）转移：肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转 移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、 后腹膜淋巴结转移。可经声像图检出。肝表面癌 肿可脱入腹腔或盆腔形成癌结节，除显示腹水外， 微小转移结节较难检出。
2）多形性：肝癌声像图具高、低型或各种回声的混合。 亦可在一叶或数叶肝脏内出现多种不同强度、不同形态 特征的图形。
3）多变性：随着癌肿的生长发展，不仅在形态上增大， 而且其内部回声特征亦可改变。例如，小型低回声结节 或变为等回声结节，再长大变为高回声结节；相反，高 回声结节亦可因坏死液化而出现中心暗区等变化。
（4）小肝癌的声像图特征：肝癌结节的最大径线在 3cm以下者，名小肝癌。小肝癌声像图特征归纳如下。
l）低回声结节：90％左右小肝癌以本型为主要表现。 具以下7种特点：①圆形或椭圆形结节，外形四整； ②具细薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右， 呈细弧嵌线状；③侧壁回声失落，即两侧包膜不能显 示；④后方回声轻度增强，可在荧光屏上清晰辨认； ⑤内部细小低回声，分布均匀，其中心部位常具花蕊 样点状增强，往往为数至十数个小光点；6.侧后声影， 常需侧动探头以获得最合适的显示。
肝静脉 肝左静脉较细，内径0.5cm 左右；肝中静脉及肝右静脉内径均在1cm 左右
。
第二节 肝占位性病变
肝脏可在一个小区内出现局限病灶， 可为单个，亦可多个。局灶性肝病可 发生于肝脏的任何部位，其尺寸差别 甚大，可小至3mm，亦可大至100mm 以上，甚至占据肝脏的一叶或数叶。
一、原发性肝癌
原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性 胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。本节主要描 叙原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明 显临床症状甚至毫无症状，有的在普查甲胎蛋白 （AFP）升高后提出拟诊。但约33％的小肝癌其 甲胎蛋白不高，甚至结节大于5cm直径时亦在正 常范围。
2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂。 大致可分为：①低回声型，分均匀低回声、 低回声中心点状增强，或低回声中高回声 镶嵌等（图8-19）③高回声型，分均匀高 回声型、高回声多结节组合型，与高回声 内低结节型等（图8-20）③混合型，包括 高低结节混杂、结节中心液化、声晕征等 （图 8-21）。
3血管围绕征（图8-22）
4）后方回声：肝癌结节的后方回声 常无明显变化，亦有少数其后方轻度 增强。但在后方的两侧（侧后）常具 侧后声影，系由于纤维包膜所致（图 8-23）
（2）肝癌声像图的五大特征：
l）膨胀性生长：多数肝癌结节呈膨胀性生长，而少数呈 浸润性生长。膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形，并由于 包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形。
声像图表现
（1）肝癌结节声像图普遍表现：
1）包膜：多数癌结节具完整（侧壁失落属正常现象）或 不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌肿亦可具完整包膜。 少数癌肿可无包膜。根据包膜情况，可分为①圆形或椭圆 形完整或大部包膜，包膜层甚薄，小于1mm；②子结节型； 在完整包膜的一处或2—3处有另加外突的小圆形结节，亦 具包膜，与母结节的包膜相连（图8-17）③分叶状：呈4~5 个或更多的孤形隆突，薄包膜组成其外缘（图8-18）④包 膜不清，肿瘤外周可与周围组织区分，但声像图上无法确 认其包膜。有无包膜与结节大小间无明显关系。