病理科术中快速或冷冻切片检查工作制度

病理科消毒核查制度Ⅰ目的确保病理工作的顺利完成；保护病理工作人员免受污染和伤害；防止环境污染。

Ⅱ范围适用于病理科。

Ⅲ制度一、相对清洁区和清洁区应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。

相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。

二、污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。

三、工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。

四、每天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内消毒30-60分钟。

取材的工作台也应用紫外线灯消毒。

五、值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。

Ⅳ参考依据1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）2.《消毒管理办法》（2017年修订）3.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）4.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）Ⅴ附件无病理科技术人员资质与人才培养制度Ⅰ目的为保证病理科技术质量并规范病理技术人员培养，特制定此制度。

Ⅱ范围适用于病理科。

Ⅲ制度一、病理科技术人员资质规定（一）病理技术人员应当具有相应的专业学历，接受过继续教育与技能培训。

（二）制作细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化的技术人员具备病理专业资质，质量与完成时限符合要求。

二、病理科技师规范化培训制度（一）参加培训的人员要有检验或病理专业学历，已经（或一年后）获得病理初级技师资格。

（二）培训时间为1年。

（三）培训目标：掌握病理科工作流程；熟练掌握病理科信息管理系统；熟练做好标本签收工作；熟练配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；熟练掌握常规制片各项技能（脱水、包埋、切片、染色等）；熟练掌握细胞学制片技能；熟练掌握快速冰冻制片技能；能够作为主班技师进行常规病理、细胞学病理和快速冰冻制片工作；了解各组织器官的正常形态，了解常见病、多发病的纤维镜下病理形态。

病理标本签收、巨检工作制度1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目填写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有申请单等，一律退回或暂不取材；接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，拒绝签收。

2、送检标本应采用10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。

如果送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。

严重自溶、腐败、干涸的标本，拒绝退回。

3、标本由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。

4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次检对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。

5、巨检时一人取材，一人记录，记录人员由技术员承担。

6、巨检由经过培训的病理医师严格按照《病理诊断与技术规范》的要求进行描述和取材，复杂的标本应在上级医师指导下巨检，阅片医师均应亲自巨检。

7、每例标本取完毕后，应尽量作出肉眼诊断（印象），并签署巨检者及记录者姓名、日期，以便查对。

8、在每一标本巨检完毕后，必须冲洗刀剪等用具，以免互相污染。

全部巨检完成后，必须整理台面，清洁用具，并将剩余标本按次序排好放入标本贮藏桶或柜中，以便复查。

9、剩余标本应保存3周以上，医院由专人与病理科正式工作人员当面交接后签字提取，统一按医疗废弃物送相应机构处理。

诊断不明确或有其他问题者，应暂时保留。

有价值的标本，应作妥善处理后保存。

10、切取的全部标本连同登记的组织块数，送交技术室，当面与技术员清点交接并签收。

病理标本送检须知1、送检标本应采用10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外），送检袋上或瓶上必须注明病人姓名、性别、年龄及科室。

2、固定液量至少应为标本体积的4-5倍，大的实体标本应剖开，空腔脏器如胃肠等应剪开后展平固定，以便取材前标本得以充分固定。

3、病理送检标本应为手术标本的全部。

未经病理科同意，不得将主要病灶剜出或一份标本分送多处作病理检查。

妇幼保健院术中快速冷冻切片病理诊断制度一、目的为了提高妇幼保健院在手术过程中对病变组织的快速诊断能力，确保手术治疗的准确性和安全性，降低手术风险，提高患者满意度，特制定本制度。

本制度旨在规范妇幼保健院术中快速冷冻切片病理诊断的流程、要求及注意事项，确保病理诊断的准确性和及时性。

二、适用范围本制度适用于妇幼保健院在手术过程中对病变组织进行术中快速冷冻切片病理诊断的所有相关人员，包括病理科、手术室、临床科室等。

三、术中快速冷冻切片病理诊断流程1. 术前准备（1）临床医师在手术前应向患者或患者授权人说明术中快速冷冻切片病理诊断的意义和局限性，并取得其知情同意。

（2）临床医师在手术前一天向病理科递交快速冷冻切片病理诊断申请单，填写患者的病史、影像学、实验室检查等相关信息，并注明需要病理医师特别关注的问题。

（3）病理科收到申请单后，准备好相应的设备和材料，确保术中快速冷冻切片病理诊断的顺利进行。

2. 术中操作（1）手术过程中，当临床医师需要进行术中快速冷冻切片病理诊断时，应与病理科联系，通知病理科准备接收标本。

（2）手术室护士将切下的病变组织放入标记好的容器中，并尽快送至病理科。

（3）病理科收到标本后，立即进行标本登记、取材、制片、染色，并在规定时间内（一般为30分钟）出具诊断报告。

（4）病理科医师在显微镜下观察切片，确定病变性质、肿瘤性质、手术切缘情况等，并出具病理诊断意见。

（5）病理科将诊断报告及时反馈给手术室和临床科室，以便临床医师根据病理诊断结果决定下一步的治疗方案。

3. 术后处理（1）对于术中快速冷冻切片病理诊断困难的病例，病理科应主动与临床医师沟通，说明困难所在，并商讨进一步的诊断方案。

（2）对于术中快速冷冻切片病理诊断结果与术后石蜡切片结果不一致的病例，病理科应进行详细的记录和分析，找出原因，并提出改进措施。

（3）病理科应定期对术中快速冷冻切片病理诊断的准确性、及时性等进行评估，不断优化诊断流程，提高诊断质量。

术中冰冻病理,您知多少?术中冰冻病理全称为术中快速冰冻切片病理检查，此项技术是现今手术中病理诊断最快的一种方法。

其最大的价值在于对术中性质不明的病变予以确诊，通常可以在30分钟内给出诊断报告，使临床能立即确定手术治疗方案。

如果诊断为恶性肿瘤，就可以直接根据结果选择手术方式及手术范围，优化手术方案，从而有效避免了二次手术及损伤，缩短诊疗过程，减轻患者痛苦，减少医疗费用。

那么术中冰冻病理是如何进行的呢？都适用于哪些疾病呢？下面我们一起看看吧。

一、术中冰冻病理检查对于确诊的肿瘤，临床医生通常选择手术进行切除治疗，但是肿瘤分为恶性和良性，针对于良性的肿瘤只需要完整的切除肿瘤就可以达到治疗的目的，周围组织正常处理就可以关闭切口了。

如果是恶性肿瘤，那就需要扩大切除并且对周围淋巴结进行清扫等其它处理方式。

如何知道肿瘤的性质，就需要进行病理检查了。

此时肿瘤被主治医生装进一个干燥无菌的病理标本袋中，送去病理科进行术中冰冻病理检查，这个检查通常在半个小时内就会出结果。

术中冰冻病理诊断报告是主治医生决定下一步手术方式最重要的依据。

并且术中冰冻病理也可以了解恶性肿瘤扩散情况，如肿瘤是否浸润邻近组织、有无淋巴结转移情况；确定手术切缘有无肿瘤组织残留，比如乳腺癌进行保乳手术时，需要在手术中判断切除后组织边缘有无肿瘤残留，从而判断手术是否达到目的。

二、术中冰冻病理检查的流程首先病理科工作人员对对手术室送来的标本和申请单进行核对交接验收，然后病理医生对标本进行仔细的观察、拍照、描述、记录并切取典型病变组织进行切片。

将切下的病变组织放在冰冻头上，加入冷冻包埋剂OCT，OCT是一种聚乙二醇和聚乙烯醇的水溶性混合物，长得有点像胶水，特点就是好冻，好切，溶于水。

使其完全覆盖组织并将冰冻头放入冰冻机中，迅速冷却到-15℃至-20℃，以便于技术人员利用冰冻切片机将组织切成4-5微米的薄片，随后将组织薄片贴在载玻片上并放入固定液内固定约1分钟。

冰冻切片检查工作制度
1.由于取材、技术固有缺陷等因素，应在术前向病人或家属介
绍冰冻切片有一定局限性，签署冰冻快速诊断知情同意书。

2.应在手术前一天通知病理科并送病理申请单。

送标本时，应
电话详细介绍手术所见、取材部位及手术诊断情况，骨科患者应送软组织并提供X光照片参阅。

3.冰冻标本必须新鲜立即送检，避免过度湿润，切忌以盐水等
浸泡,严禁放入福尔马林固定液中，最好用干纱布包裹组织送检。

4.单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成，诊断应在30
分钟内完成。

保留所剩组织，固定后作常规石蜡切片。

5.对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，
病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。

6.术中快速诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断。

7.冰冻切片诊断报告必须采用书面形式（可传真），为防止误听
和误传，严禁采用口头或电话报告的形式。

8.从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

9.冰冻病理诊断医师应具有副高级以上病理学专业技术任职资
格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

10.冰冻切片诊断报告书应由病理医师签署全名。

11.冰冻切片标本验收、核对、编号、登记、报告及切片管理同
常规病理检查。

医院术中冰冻与术后病理诊断不一致追踪讨论制度各科室:为规范我院术中冰冻与术后病理诊断不一致的追踪与讨论程序, 制定了《医院术中冰冻与术后病理诊断不一致追踪讨论制度》, 现印发给你们, 请遵照执行。

一、在病理诊断中出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致时, 病理科应与临床科室开展追踪与讨论, 并做好登记工作。

二、当术中快速冰冻切片检查及术后石蜡切片病理诊断不一致时, 病理科应立即电话报告手术主刀医师, 与其沟通后再发术后病理报告。

三、在术后病理报告发出后一周内由病理科主任组织病例讨论, 病理科主任不在时由职称最高病理医师组织讨论, 讨论应邀请手术医师参加。

三、病例讨论重点分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题, 主要从以下几方面查找原因并准确记录：（一）术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；（二）申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；（三）病理取材是否规范, 有无遗漏病变；（四）病理技术员制片是否优良, 有无影响切片诊断的因素；（五）诊断中是否存在假阴性或假阳性；（六）有无请高级职称病理医师复诊；（七）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

四、明确存在的问题后, 对发生的原因进行讨论分析, 提出针对性的改进措施, 同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪, 落实改进措施, 避免类似情况再次发生。

五、病理科应主动与临床科室进行交流, 讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

六、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例, 科室应进行登记, 纳入病理科质控, 定期分析原因, 提出整改措施, 并追踪落实, 持续改进。

七、病理科应建立术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例登记表, 并于每月10日前将上月登记表上报到医务部。

八、医务部定期对本制度的执行情况进行监督检查。

冀州市医院病理科关于开展术中快速冰冻切片病理检查的通知我院病理科即日起正式开展术中快速冰冻切片病理检查，现将有关问题与各临床科室沟通，望各位主任及临床医师给予大力支持。

(一) 手术中快速冰冻切片病理学检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。

(二)快速冰冻切片病理学检查要求病理医师在很短时间内，根据对切除的标本组织快速冷冻切片，向手术医师提供参考性病理诊断意见。

与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速切片会诊具有更多的局限性和误诊的可能性。

有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。

望临床医师理解。

(三)对需做术中快速冰冻切片病理检查的患者，有关临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速冰冻切片的意义和局限性等，取得患方的知情和理解。

临床医师及患者和／或患者授权人应在《冀州市医院术中快速冰冻切片病理检查患者知情同意书》上签署意见和签名，并存入病例。

(四)对需做术中冰冻切片病理检查的患者，临床手术医师应在手术前一天16:00前向病理科递交快速冰冻切片病理检查预约申请单(电子申请单即可）。

并于术中填写《冀州市医院术中快速冰冻切片病理检查申请单》(关键填写术中所见）与需送检的标本一并送检。

？对于同一患者的多次送检标本请分别填写《术中快速冰冻切片病理检查申请单》，送检同前。

患者冰冻后大体标本的送检同常规。

如果遇实际送检标本不适合快速冰冻切片病理检查的情况则无法进行术中快速冰冻切片病理检查，标本将由送检者拿回手术室，后按常规标本送检。

（五）已预约申请的患者，如根据术中实际情况或其它原因不再进行快速冰冻切片病理检查时，临床医师应及时通知病理科撤销预约申请，否则病人无法出院。

（六）冰冻病理检查单件标本一般在收到送检标本后30分钟内完成，多件标本依次类推，对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断或等待常规石蜡切片报告。

病理科实验室规章制度1。

非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2。

实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3。

凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用.4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借.确因急需，须经科主任批准。

5。

仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备,在确认无异常后方可进行操作。

操作人员要严格按操作程序进行使用。

使用完毕,按要求关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任,并与设备科联系。

7。

玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。

玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内,避免相互污染。

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物活体组织检查工作制度1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）.2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3。

及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4。

配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5。

病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。

对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

6。

清点标本例数,取材后组织也应立即固定。

7。

技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生(对其切片质量及数量做详细的核对）。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系,避免延误诊断。

9。

低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10。

病理诊断报告需及时发出。

11。

病理切片应及时分类、归档。

对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理(包括特染、免疫组化）。

12。

病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13。

保留标本须经常添加固定液,防止干涸、腐败。

病理取材室工作制度1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

病理科工作制度一．病理科各岗位工作人员应恪尽职守，做好本职工作。

二．病理医师应及时对标本进行检查和发出病理学诊断报告，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。

三．病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理学常规染色片，特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

四．妥善管理普通活体组织病理学检查的资料，术中快速活检病理学检查的资料及细胞病理学检查的资料，并严格执行各项资料的保存，查询，借用规定。

五．疑难病例严格执行三级会诊制度(既院内，院际，质控中心)。

六．病理科工作人员在进行工作流程时要做好自我防护，免受污染和伤害。

七．病理科工作人员每人使用的仪器，设备要负责保养，按使用规范操作，并定期保养，维护。

八．妥善保管易燃，易爆物品和有毒试剂，药品。

电器用品下班前要进行巡查，确保电源处于安全状态，做好防火，防爆等安全工作。

九．保持室内清洁，严格划分污染区和清洁区，对污染区要定期消杀。

病理会诊制度病理学会诊是院际间的一种病理会诊形式，其目的是为了进一步确立诊断或解决疑难病例的确诊，使病员得以进行正确、及时的诊治。

一、病理学会诊的目的1.因患者转院诊治需要，借用原有单位病理学资料于另一就诊单位病理医师进一步复阅确认诊断的正确性。

2.因疑难或罕见病例难以肯定诊断，主动请求其他医院有经验的病理学医师协助诊断。

3.因本单位技术条件有限，需外送其他就诊医院进行相关免疫化学、分子技术诊断等特殊技术检查的病例。

4.患者或家属方要求借用病理学资料请求上级医院或有经验的外院病理学医师会诊。

二、病理学会诊过程中应注意的事项1.病理科应有专用的会诊登记本，详细登记会诊病人姓名、会诊片编号、原会诊单位意见及本科会诊结果等项目，以便查对。

2.病理科应指定有经验的诊断医师进行会诊。

3.会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。

病理科术中快速或冷冻切片检查工作制度1。

每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的快速或冷冻切片申请单，提前将机器开启做好准备工作。

2。

组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。

询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3。

值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。

对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4。

取材时需要分部位的多块组织切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。

并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5。

值班技术员在接到病理标本后迅速处理或冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10～15分钟内做出切片。

贴好标签送至诊断室。

6。

诊断室做出病理报告后，将报告及时电话通知手术医生，随后将报告送手术室；并将申请单及切片送回技术室。

切片及时保存，以免损坏或丢失。

7。

快速或冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

8。

将样品托清洗干净，放回原处，并将机器清理干净，并及时消毒。

实用医院制度加强制度完善，冲刺等级评审以病人为中心，提高医疗水平齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。

创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。

以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。

人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。

加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。

热烈欢迎三甲评审工作组莅临检查指导全院参与，共创“三甲”。

加班加点只争朝夕时不我待誓过三甲以评促建以评促改以评促转以评促管三甲目标困难大，创建要靠你我他。

争创三甲院，全员齐努力。

树岗位新风，争“三甲”荣誉。

加强细节管理，推进学科建设。

提高医疗质量，构建和谐医院。

完善管理机制，规范服务行为。

以医院等级评审为契机，促进医疗质量持续改进。

抓机遇，凝心聚力谋发展；重实效，全力以赴迎评审。

术中快速冰冻切片技术工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。

一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。

冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。

其主要作用：⑴确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。

但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。

可以出现以下情况：⑴只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。

“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。

为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。

要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。

一般不提倡急诊“冷冻”申请。

如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。

病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。

术前由临床医师向病人及其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

最后将知情同意书放入病历中。

4.单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成。

5. 冷冻病理报告实行三级医师检诊及双签字制度。

初级医师参与取材阅片、中级医师诊断、高级医师复诊。

术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。

一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。

冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。

其主要作用：⑴确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。

但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。

可以出现以下情况：⑴只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。

“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。

为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。

要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。

送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。

一般不提倡急诊“冷冻”申请。

如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。

病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。

术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

(一)病理科工作制度1.严格遵守医院及病理科的各项规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到不早退，病事假需有假条，根据权限经院或科主任签字后方有效。

保持通讯通畅，如工作需要，能随叫随到。

2.保持工作环境卫生、整洁，上班时间佩带胸卡，不得在工作间吸烟，吃东西，聊天，接待客人，存放私人物品。

3.按时召开并参加科务会，及时传达、落实医院各种会议和文件的精神，不断总结工作中的经验和不足，在科室内部营造质量为先，服务为要，精益求精，积极向上的工作氛围。

与兄弟科室之间团结协作，互相支持，及时沟通。

4.严格按照操作规程操作，完善流程管理，坚持各种交接、查对及复验制度，并详细记录。

保证常规病理诊断正确率≥95％，冰冻切片诊断正确率≥90％，切片优良率≥90%。

科外人员借用切片需办理借用手续，蜡块不外借，保证病理档案资料保管完好率100％。

5.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的病理医师签发，疑难诊断及时送交上级医师会诊。

报告单有诊断医师签字方为有效。

6.一般常规报告时间为：细胞学检查2个工作日；活组织检查3个工作日；切除标本检查5个工作日；疑难病例，需做特殊染色，免疫组化染色或脱钙的病理，根据具体情况延后报告时间。

术中快速冰冻切片30分钟内完成，需提前一天预约，患者或其家属须签署知情同意书。

7.尸检病例须有相关行政部门委托函、家属申请书、死亡证明、详细的临床病历，并签署家属知情同意书后方可进行。

8.积极参加全国、全省及医院组织的各种业务学习、讲座和读片会，科内业务学习按计划定期进行并考核。

9.加强对进修生和实习生的管理，建立学习档案，并针对每人学习时间及内容的不同，安排专人负责带教。

工作中严格要求，耐心指导，保证学习质量。

10.办公用品的领取和仪器使用、保养及试剂购买、使用等有专人负责并有记录。

11.病理收费符合国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。

术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程。

（一）适用范围
1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），以决定手术方案的标本。

2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。

3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。

4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。

（二）慎用范围
1、涉及截肢或其他会严重致残的根治性手术切除的标本，需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。

（三）不宜应用范围：
1、疑为恶性淋巴溜。

2、过小的标本（检材长径≤0.2cm）。

3、术前易于进行常规活检者。

4、脂肪组织、骨组织和钙化组织。

5、需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。

6、主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤。

7、已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。

（四）主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病理医师特别关注的问题等。

尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。

（五）冰冻切片的报告一般在收到标本后30分钟内以文字的形式发出。

对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。

（六）冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。

文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
术中快速或冷冻切片检查工作制度
编制科室：知丁
日期：年月日
xx医院术中快速或冷冻切片检查工作制度
1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的快速或冷冻切片申请单，提前将机器开启做好准备工作。

2.组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。

询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。

对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。

并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速处理或冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。

贴好标签送至诊断室。

6.诊断室做出病理报告后，将报告及时电话通知手术医生，随后将报告送手术室；并将申请单及切片送回技术室。

切片及时保存，以免损坏或丢失。

7.快速或冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，
同取材的剩余组织加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将机器清理干净，并及时消毒。

知丁。

病理科工作制度1.定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.活体组织标本应当按要求及时用固定液固定，并注明科别与患者姓名，填好申请单中的项目要求后，一起及时送到病理科。

3.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。

做术中冰冻切片时，一般应当在前一天与病理科联系。

4.要检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜。

取材后立刻交送病理科。

盛检标本的用具必须干净、应当放置于密闭容器具中，以防污染误诊。

5.活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。

组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。

有科研或教学价值的标本应当分类存档，长期保存。

6.诊断报告应当由病理科医师在规定的时限内以书面形式出具，同时经上级病理医师审核签名，并均应当留副页存档。

活检诊断报告一般于3日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冰冻切片诊断在20~40分钟内发出报告。

需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。

7.院外持病理切片会诊者，应当办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。

8.院内医师仅可借阅负责治疗患者的切片，并需办理登记手续；院外借切片需凭医疗单位证明，并经本院医疗管理部门备案；蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。

9.病理医师应当与临床医师保持密切联系，有条件（三级医院）的病理科应当与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。

10对临床需要而又未开设的病理服务项目，应当与上级医院或具备项目资质的医院建立医院之间委托实验室，拓宽服务面。

11.尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。

病理科主任职责1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。

在院长/主管院长领导下，负责完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。

2.制定本科工作计划及发展规划，组织实施，按期总结汇报，使之达到医院的目标和标准。

病理科工作制度病理科工作制度病理科工作制度一、病理室制度1.送检活体组织标本，应及时用固定液固定，注明姓名、年龄及科别，连同申请单及时送病理科。

病理申请单上项目应逐项、仔细、认真填写。

2.送检脏器和较大标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系。

对较小病灶应加以标记，不同部位的组织应分开装，并加以说明3.送检的体液，分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送病理科。

4.活体组织检查一般于五日内取报告，特殊疑难少见病例适当延期。

5.各类普查及有关科研材料需做病理检查者，应事先与病理科联系，共同协商解决。

6.院内外借片，按《病理科资料管理制度》执行。

二、活体组织收检，取材工作制度1.收检标本时，注意送检单所标明的标本是否与实物相符。

如不相符，应立即与送检医师联系。

符合要求的标本，方可进行编号登记。

2.切取标本时，必须查对编号，姓名和标本，肉眼观察前，必须了解送检单上所记载的病史，标本采取的部位，手术范围和检验要求。

3.新鲜手术标本，因组织较为松软，不易切取，可选切成较大组织块固定后修切。

4.在每一标本切取完毕后，必须冲洗刀剪等用具，以免互相污染。

全部切取后，必须整理台面，清洁用具，并放入消毒液中。

5.切取的全部标本连同登记的组织块数，一并交技术室制片，并交接清点。

三、活体组织病理检查报告制度1.病理医师收到切片后，应核对组织切片数目是否与切送组织相符，切片内容与送检组织是否相符。

如不相符，应立即与技术室有关人员联系。

2.镜检前应详细阅读送检单上的病人年龄，性别，病史，各种检查结果，手术发现和临床诊断，并复查肉眼观察描述，必要时再行大体标本观察。

3.如该病例以前曾在本科做过病理检查，应复查原切片，并与本次切片的病变加以比较。

4.综合切片中各种变化，结合肉眼观察及病史，由病理医师作出病理诊断并签名。

5.对疑难病例，由上级医师进行复检，如仍有疑难问题不能决定时，待阅文献或进行讨论后再行决定。

6.报告书所列各项，必须填写清楚。

科规范化管理—-规章制度一、病理科（总体)工作制度1。

临床科室所取活体组织标本，应使用合适的容器盛装并及时、充分浸泡固定［用10％中性福尔马林（formalin)溶液/4％中性甲醛溶液固定］，写明科别、姓名、性别及年龄，连同申请单一并及时送病理科。

申请单必须由临床医师逐项填写清楚，如妇科标本须填月经史；骨标本等应填写影像学所见或将影像片给病理医师参考（准确的骨病理诊断要靠临床、病理和影像学三结合）,送检医师签名.2. 临床医师且勿自行切开、留取或任意翻转送检的大标本及脏器,不得提前将病灶挖出，确保所送检材的真实性、完整性和可检查性.如双侧器官的肿物切除或两个以上部位的标本,需分容器盛装或分别标记清楚；如有特殊需要注意的病灶、切缘等，请予以明显标记，以防出现差错。

要求冷冻切片者，应在术前一日与病理科联系（有“术中冷冻切片病理诊断知情同意书"签字制度的单位，要协助病理医师做好签字工作）。

3. 各临床科室送检的细胞学标本，须保证新鲜;涂片标本应立即固定后送检。

盛标本的容器必须洁净，严防污染，以免影响诊断。

4。

病理科接收标本时，要严格核对申请单各项填写是否齐全，标本与申请单记录是否相符、双侧或特殊要求的标本是否能确保分开，固定液是否合适。

对于微小标本，必须认真核对是否有组织及其块数，无疑问之后才能接收,编号登记，安全存放，并为送检者签收。

（验收标本人员不得改动、补充应由临床医师填写的内容)。

对于申请单与标本不符,双侧及特殊要求标本不能区分，重要项目漏填，标本严重自溶、腐败、干涸及标本过小不能或难以制片等严重影响病理检查和诊断准确性的情况，应予以拒收。

5。

检查标本及取材要仔细，不可错号、漏号和污染，不得遗忘丢失.必须全面描述、字迹工整，认真地填写在工作单上。

如有问题或标本辨认不清时，可请送检医师前来协助解决。

需保留的大标本及时保留,有价值时要及时照相。

6。

包埋、切片及染色时,必须仔细核对统一的病理编号，遵守操作规程,保证质量，严防（错号、丢失和污染等）差错。

病理科工作制度1.病理科的要紧临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查与尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师与科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术与个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的推断与具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后与总结诊治疾病经验等提供重要的与决定性的根据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的要紧临床信息、诊断意向与就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查与病理学诊断提供重要的参考资料或者根据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息务必真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性与一致性，所送检标本应具有病变代表性与可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员务必严格遵守医院与科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查与发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片与可靠的其他有关检测结果，并确保通过技术流程处理的检材真实无误。