顾客健康咨询表
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□高血糖
□低血糖
□过敏体质
□慢性鼻炎
□膝关节炎
□抽筋
□风湿
□慢性咽炎
□扁桃腺炎
□口舌干燥
□口腔溃疡
□咳嗽
□咳痰
□哮喘
□胸闷
□胸痛
□心悸
□冠心病
□动脉支架
□气短
□食欲旺盛
□食欲减退
□食后腹胀
□胃炎
□溃疡
□腹泻
□尿黄
□尿混浊
二．妇科
□月经量多
□月经量少
□月经色淡
□月经色黑
□月经有块
□月经提前
□月经错后
□痛经
□白带量多
□附件炎
□盆腔炎
□子宫肌瘤
□乳腺增生
□性功能减退
三．男科
□性功能减退
□前列腺炎
四．仪器禁忌症
□恶性肿瘤
□假肢
□体内有金属
□麻风
□脑出血
□精神病
□孕妇
□心脏病
□大病初愈
□重病患者
□凝血障碍
□月经量多
专家辨证：
海派健康咨询表
姓名：性别：年龄：职业：日期: 2011年月日
联系电话：住址：
一．一般状态
□精力旺盛
□精力不足
□精力一般
□急躁易怒
□记忆减退
□梦多
□头晕
□头痛
□耳鸣
□耳聋
□入睡困难
□睡中易醒
□白天汗多
□晚上汗多多
□颈椎不适
□肩背疼痛
□手臂麻木
□手脚凉
□怕冷
□手脚心烧
□腰酸
□腰痛
□乏力
□贫血
□高血压
□低血压
□低血糖
□过敏体质
□慢性鼻炎
□膝关节炎
□抽筋
□风湿
□慢性咽炎
□扁桃腺炎
□口舌干燥
□口腔溃疡
□咳嗽
□咳痰
□哮喘
□胸闷
□胸痛
□心悸
□冠心病
□动脉支架
□气短
□食欲旺盛
□食欲减退
□食后腹胀
□胃炎
□溃疡
□腹泻
□尿黄
□尿混浊
二．妇科
□月经量多
□月经量少
□月经色淡
□月经色黑
□月经有块
□月经提前
□月经错后
□痛经
□白带量多
□附件炎
□盆腔炎
□子宫肌瘤
□乳腺增生
□性功能减退
三．男科
□性功能减退
□前列腺炎
四．仪器禁忌症
□恶性肿瘤
□假肢
□体内有金属
□麻风
□脑出血
□精神病
□孕妇
□心脏病
□大病初愈
□重病患者
□凝血障碍
□月经量多
专家辨证：
海派健康咨询表
姓名：性别：年龄：职业：日期: 2011年月日
联系电话：住址：
一．一般状态
□精力旺盛
□精力不足
□精力一般
□急躁易怒
□记忆减退
□梦多
□头晕
□头痛
□耳鸣
□耳聋
□入睡困难
□睡中易醒
□白天汗多
□晚上汗多多
□颈椎不适
□肩背疼痛
□手臂麻木
□手脚凉
□怕冷
□手脚心烧
□腰酸
□腰痛
□乏力
□贫血
□高血压
□低血压
