冰点电波拉皮知情同意书顾客档案表

顾客档案卡之答禄夫天创作
创作时间：二零二一年六月三十日
姓名：性别：年龄：出身日期：
身高：体重：婚否：职业：
地址：德律风：
皮肤状态：干性、油性、混合性、敏感性、
衰老性
皮肤问题：痤疮、黄褐斑、雀斑、黑斑、面黑、面
黄、红血丝、皱纹、毛孔粗年夜、黑头、
眼袋、黑眼圈、松驰
黑点发生已有年
是否有其它内脏慢性病
是否经常生气是否经常吃药
是否经常从事户外活动
是否用过激素产物
有无过敏史
经常使用护肤牌
睡眠状况好一般差
专业护理规划家居护理计划
项目日护理
疗程安插疗程次所用产物记录
1、顾客护理前详细档案表
2、顾客护理记录。

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

【最新整理，下载后即可编辑】顾客资料档案表院名：卡号：开卡日期：顾客类型：A、B、C、DC.年消费在5000元-10000元D.年消费在5000元以下）顾客皮肤档案表工作环境□户外□户内□空调房饮食喜好□每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果□少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常美容院护肤项目注意事项护理项目第一阶段：第二阶段：第三阶段：第四阶段：注意事项身体健康状态□良好□一般□体质弱□多病整体身材状态□上半身偏瘦下半身偏胖□下半身偏瘦上半身偏胖□平均偏瘦□平均偏胖□上半身与下半身均匀骨骼属性□大骨骼□中骨骼□小骨骼人体肥胖程度□轻度□中度□正常□严重肥胖□偏瘦□严重偏瘦脂肪集中部位□上身□下身□躯干□腹腰臀人体肥胖属性□脂肪性□水肿性是否做过减肥疗程□是□否效果如何□很好□与实际不符□比之前好一些做过何种疗程胸部乳房外观□扁平□略小□接近标准SIZE □标准SIZE □萎缩□松弛下垂美容院护理搭配建议专业护理计划（面部+身体）：家居护理计划：所用产品记录：新用产品记录：金额：次数：付款方式：顾客签名：护理消费记录表购买产品和卡项··························································································顾客其他贡献会员耗卡记录表。

顾之杨若古兰创作
客
档
案
表
茉莉．陶煦美容摄生档案
为美负责——FOR BEAUTY FOR YOU
对顾客负责为顾客保密
会员卡号：
面部皮肤检测情况：
□干燥□肤色□黑点□暗疮□黑头□粉刺□T字
部位油
□下垂□有光泽□眼角纹□眼袋□松弛□疤痕□
毛孔粗大
□敏感□红血丝□黑眼圈□皮肤细腻□皮肤弹性□
毛孔粗大
健康情况：
过敏史：怀孕史：避孕方式：
慢性病史：妇科病史：肠胃功能：
月经情况：□正常□不调□量多□量少
睡眠情况：□好□普通□失眠□多梦
抽烟习气：□有□无喝酒习气：□有□无茶和咖啡：
□有□无饮食习气：□清淡□清淡□辛□辣□酸□蔬菜□肉类□海鲜□水果
服药情况：□避孕药□激素物□安眠药□减肥药□止痛药□维他命□降压药
曾或此刻做过的护理：□中药系列□植物系列□基因系列□生物系列
皮肤护理形态：□经常□偶尔□不曾
近期用过的护肤品牌：
比来做过的摄生项目：
血糖血脂情况：
其他：
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
护理登记卡
购买产品记录表
购买项目记录表。

顾客档案信息顾客姓名性别年龄职业联系方式饮食习惯：运动习惯： 运动饮食建议： 如您有接受过其他治疗，请注意间隔时间：是否接受了其他减脂项目： 手术抽脂 运动 节食、代餐 减肥药 埋线中医减肥其他塑形仪器顾问姓名：咨询日期： 顾问联系方式：知情同意书一、治疗禁忌症（如有以下情况，请提前向医生说明）1.起搏器或内部除颤器2.治疗区表面金属、硅胶或透明质酸植入物3.严重的并发系统性疾病，如癌症、心脏、代谢和凝血障碍4.治疗区的活跃皮肤状况（牛皮癣、皮疹、瘢痕疙瘩）5.局限于治疗区域的疾病，如下腹部疾病（即疝气、溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性宫颈炎）6.血栓性静脉炎病史、肝脏疾病、脂肪代谢异常、内分泌失调7.妊娠与哺乳期8.精神障碍，如BDD（躯体变形障碍症）备注：二、治疗中、治疗后可能出现的情况及注意事项FORMA B/FORMA M治疗中：➢该治疗手具有负压吸附作用，您会有牵扯感，请保持放松状态。

➢该治疗手具有电穿孔的作用，您会在感觉到轻微的电击感，且随着温度的增加电击感会逐渐加强，该过程是正常感受。

➢治疗过程中，碰到一些皮肤较薄的区域，会偶尔感觉到热烫，要和操作人员进行沟通。

➢随着能量叠加，温度感觉会越来越高，若不耐受和操作人员沟通进行参数调整。

FORMA B/FORMA M治疗后：➢因手具带有负压作用，治疗后因人而异可能出现出痧或是紫癜的情况，2~7天会彻底消失，可搭配去红面膜、传明酸、喜疗妥等产品加速代谢（若未使用过，请在医生建议下使用）➢因热作用，治疗部位会有发红、水肿的情况出现，1~3天即可消退Forma/Forma P治疗中：➢该治疗手具治疗过程中整体较为舒适，设备具有良好的温度控制系统，无需担心不适，过程中与操作人员沟通温度感受即可。

Forma/Forma P治疗后：➢因热作用，治疗部位会有发红、水肿的情况出现，1~3天即可消退治疗后注意事项：1、治疗前后两周内注意多补水、饮水；2、治疗后前1-3天早晚一片面膜，请在顾问指导下使用护肤品，避免因护肤品使用不当，出现过敏的不良反应；；3、治疗后当天或第二天，请用温水洁面、淋浴，注意动作保持轻柔，禁止揉搓；清洁后使用保湿、补水营养护肤品进行护理，同时注意防晒；4、治疗后皮肤如出现轻微红肿、出痧等属正常现象，请不要挠、抓，让其自然消退。

IPL治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是□否□产品名称:是否使用防晒产品：是□否□产品名称:是否使用保湿产品：是□否□产品名称:皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去6个月接受口服维A酸者□过去6个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去3个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。

院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。

极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。

4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。

5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。

射频、电波拉皮治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。

目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。

由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。

请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。

根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。

拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。

1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。

2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程顺利完成。

冰点电波拉皮知情同意书顾客档案表冰点电波拉皮术前知情同意书顾客姓名：联系方式：治疗部位皮肤状况：治疗部位：治疗项目：职业：治疗方案：冰点电波拉皮治疗疗程设定：按不同的治疗方式和患者的个体差异进行设定冰点电波拉皮（RF）是一种安全有效的延缓衰老的治疗方法，几乎不会出现并发症也不影响顾客的工作和生活，治疗过程中出现如下感觉和反应属正常现象：1)治疗中治疗部位有微热感；2)治疗到上颌和下颌部位时，牙齿有麻酥酥的感觉；3）为了达到治疗效果，治疗过程中需表皮达到41℃左右，持续2-3分钟，此时真皮的温度才能达到75℃，所以治疗后皮肤会出现轻微的红肿，并且会感觉治疗区域热感较强，24h消退；3)治疗后会出现即刻的皮肤收紧的效果；4)治疗后7天内是胶原开始增生的阶段，顾客会有微痒感属正常现象。

治疗后的注意事项：1）美容院护理：每3天到美容院接受深层补水、补养护理，使用阿卡特娜系列精华、韩国进口精华和COMELY精华修复面膜给皮肤进行补水保湿和补充营养；2）家居护理：家居使用阿卡特娜系列精华，韩国进口精华和COMELY精华修复面膜等给皮肤修复和补充营养、水分；3）防晒（SPF20以上）；4）期间忌食油腻、辛辣刺激性食物及发物、海鲜等；5）7天内禁止任何机械刺激和去角质。

禁忌人群：1）孕妇；2）带有心律调整器或其他电子移植物、严重的高血压、心脏病和糖尿病患者；3）皮肤癌、器官硬化病等疾病，变态反应性疾病；4）病毒或病菌感染；5）癫痫；6）自身免疫性疾病；7）皮肤大面积破损或疱疹感染者。

要求顾客配合治疗，如因个人原因没有配合而影响治疗效果的顾客自行负责。

如治疗后出现其他情况应及时与相关技术人员联系，不可自行解决, 否则后果自负。

客户同意治疗后签字：治疗日期：操作者签字：冰点电波拉皮顾客治疗档案编号：日期：_________年 ____月____日姓名性别年龄联系方式职业现住址婚姻状况整体面部状况痤疮、暗疮印、黑头、白头、黑斑、黄褐斑、红血丝、毛孔粗大、红鼻头、黑眼圈、眼袋、眼部皱纹、面部灰暗、哑黄、大红脸、晒斑、面部松弛、痣、法令纹、嘴角下垂、敏感皮肤、油性皮肤平时皮肤护理方法生活及工作环境是否做过其他治疗有无过敏史首次治疗时间部位操作时间治疗头选择工作时间间隔时间cooling 能量作用时间操作手法操作者术后顾客感受及效果顾客签字第二次治疗时间部位操作时间治疗头选择工作时间间隔时间cooling 能量作用时间操作手法操作者术后顾客感受及效果顾客签字第三次治疗时间部位操作时间治疗头选择工作时间间隔时间cooling 能量作用时间操作手法操作者术后顾客感受及效果顾客签字回访时间间隔：1天，7天，15天，30天。

IPL治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是□否□产品名称:是否使用防晒产品：是□否□产品名称:是否使用保湿产品：是□否□产品名称:皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去6个月接受口服维A酸者□过去6个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去3个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。

院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。

极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。

4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。

5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。

顾之邯郸勺丸创作
客
档
案
表
茉莉．陶煦美容养生档案
为美负责——FOR BEAUTY FOR YOU
对顾客负责为顾客保密
会员卡号：
面部皮肤检测情况：
□干燥□肤色□黑点□暗疮□黑头□粉刺□T字部位油
□下垂□有光泽□眼角纹□眼袋□松弛□疤痕□毛孔粗大
□敏感□红血丝□黑眼圈□皮肤细
腻□皮肤弹性□毛孔细小
过敏史：怀孕
史：避孕方
式：
慢性病史：妇科病
史：肠胃功
能：
月经情况：□正常□不调□量多□量少
睡眠情况：□好□一般□失眠□多梦
吸烟习惯：□有□无饮酒习惯：□有□
无茶和咖啡：□有□无饮食习惯：□清淡□油腻□辛□辣□酸□蔬菜□肉类□海鲜□水果
服药情况：□避孕药□激素物□安眠药□减肥药□止痛药□维他命□降压药
曾或现在做过的护理：□中药系列□植物系列□基因系列□生物系列
皮肤护理状态：□经常□偶尔□未曾
近期用过的护肤品牌：
最近做过的养生项目：
血糖血脂情况：
其他：
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购买产品记录表
购买项目记录表。