胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学

胎儿脐动脉、肾动脉及大脑中动脉血流动力学预测晚孕期妊娠糖尿病妊娠结局的临床价值目的：探討晚孕期单胎妊娠糖尿病患者行胎儿脐动脉、肾动脉、大脑中动脉血流动力学检测对妊娠结局的影响。

方法：选取2015年1月-2017年7月于本院就诊的116例晚孕期单胎妊娠糖尿病患者为研究对象，并设为研究组，同期选择116例健康单胎孕妇为对照组。

应用彩色多普勒超声对两组孕妇检测，观察比较胎儿脐动脉、肾动脉、大脑中动脉血流动力学情况。

结果：研究组胎儿脐动脉、肾动脉的搏动指数（PI）、血流比值（S/D）及阻力指数（RI）均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组胎儿大脑中动脉PI、S/D及RI均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

研究组胎儿窘迫发生率为6.90%（8/116），明显高于对照组的0.86%（1/116），差异有统计学意义（字2=11.329，P＜0.05）。

结论：对晚孕期单胎妊娠糖尿病患者行胎儿脐动脉、肾动脉、大脑中动脉血流动力学检测，能够及时发现胎儿缺氧情况，改善妊娠结局，临床具有推广价值。

近年来，随着人们饮食规律、生活行为方式等改变导致妊娠期糖尿病患者逐渐增加，发病率高，成为主要的高危妊娠人群[1-3]。

妊娠期糖尿病患者在高血糖不良状态下极易出现诸多不良反应，导致不良妊娠结局，因此及早诊断治疗显得十分重要[4-5]。

此次研究中，针对2015年1月-2017年7月本院收治的116例晚孕期单胎妊娠糖尿病患者，给予彩色多普勒超声检测，探查胎儿脐动脉、肾动脉及大脑中动脉血流变化，以其为临床治疗及研究提供参考，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年1月-2017年7月于本院就诊的116例晚孕期单胎妊娠糖尿病患者为研究对象，并设为研究组。

纳入标准：（1）经血糖监测发现，均符合空腹血糖>5.1 mmol/L，餐后1 h血糖>10.0 mmol/L，餐后2 h血糖>8.5 mmol/L；（2）月经周期规律，均明确末次月经期；（3）均无高血压或肝、肾等重要脏器疾病；（4）均单胎妊娠；（5）均对本研究知晓并签署知情同意书。

目录背景介绍 (1)资料与方法 (2)研究结果 (8)讨论 (17)结论 (23)参考文献 (24)综述 (28)中英文缩写词对照 (38)附录 (39)致谢 (40)背景介绍胎儿宫内窘迫（Fetal distress）是指因孕妇、胎儿或胎盘等各种高危因素，如妊高症、妊娠期胆汁淤积症、羊水少等，导致胎儿宫内缺氧和酸中毒，表现为胎心率及一系列代谢和反应的改变，并危及胎儿生命和健康。

胎儿宫内窘迫是引起胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。

长时间宫内窘迫会导致大脑缺血缺氧综合征，引起一系列的神经精神症状，严重地影响到孩子的身体及以后的生活[1]。

有数据显示，胎儿宫内窘迫的临床发病率约为 2.7%～38.5%[2]，近年来，随着国家二胎政策的放开及人工辅助生育技术的越来越普及，环境污染及滥用药物等问题日益严重，胎儿宫内窘迫的发生率也逐年上升。

如何早期准确地诊断胎儿宫内窘迫，及早进行临床干预，降低胎儿宫内窘迫的并发症、后遗症，是当前医务工作者必须要解决的问题。

常用的检查手段有胎心监护、胎儿羊水监测、胎儿头皮血气分析等，不仅敏感性差、准确率低，有些还是有创检查，增加了胎儿宫内感染、早产、流产的风险，彩色多普勒超声技术却可以实时、无创、敏感地反映胎儿宫内生长情况。

通过检测胎儿脐动脉、大脑中动脉和肾动脉等的血流指标变化能够很好地反映胎盘与大脑、内脏血液循环中氧分压的改变[3]，早期发现胎儿宫内窘迫。

本文通过检测计算胎儿脐动脉、大脑中动脉与肾动脉的搏动指数（Pulsation index , PI），阻力指数（Resistance index , RI），收缩期峰值血流速度(Peak systolic velocity, S)与舒张末期血流速度(End diastolic velocity, D)之比(S/D)及搏动指数（PI）之间的比值，分析其与胎儿宫内窘迫的关系；研究其诊断胎儿宫内窘迫的敏感性、特异性，旨在提高对胎儿宫内窘迫的早期诊断，指导临床选取合理治疗手段，降低围产儿病死率及后遗症的发生率。

新生儿窒息(Asphyxia Neonatorum)是指受各种因素干扰，在产前、产时或产后，发生宫内窘迫，导致胎儿缺氧，或者分娩中出现呼吸、循环障碍，生后1min内未能建立规律呼吸或者无自主呼吸，以低氧血症、酸中毒及高碳酸血症为主要病理生理改变的疾病[1]。

经多年的研究，有学者发现，胎儿超声脐动脉S/D以及大脑中动脉血流动力学指标与新生儿窒息的发生有一定关系。

与此同时，通过动态监测子宫动脉血流频谱，可辅助临床医师掌握胎儿情况，对防治新生儿窒息有一定作用。

2016年1月-2018年1月评价分析胎儿超声脐动脉S/D、大脑中动脉血流动力学联合分析对新生儿窒息的意义，现总结报告如下。

资料与方法2016年1月-2018年1月收治脐动脉血流S/D＜3的胎儿214例，设对照组。

同时，收治S/D≥3的胎儿214例设研究组。

其中，对照组产妇年龄21～35岁，平均(28.9±2.81)岁；初产妇127例，经产妇87例；新生儿男115例，女99例，体重2.7～4.3kg，平均(3.5±0.37)kg。

研究组产妇年龄20～33岁，平均(27.5±1.97)岁；初产妇131例，经产妇83例；新生儿男109例，女105例，体重2.5～4.4kg，平均(3.6±0.28)kg。

对比基础资料，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

方法：①脐动脉S/D：选用GE Voluson E8诊断仪扫描。

扫描时，采取平卧位的姿势进行检查，首先通过产科4步手法，检查胎儿胎位，其次，在胎儿腹侧上、下部间放置血流仪，尽可能选择近胎盘位置，探寻脐动脉血流声像图，待可见典型且稳定的脐血流波形时，锁定屏幕然后取样，分析脐动脉收缩期峰值流速与舒张末期流速比值(S/D)。

②大脑中动脉血流动力学：常规检查后，测量平面选择双顶径，从而获取动脉的横切面，朝着颅底移动探头，在前、中颅窝间寻找成对的蝶骨大翼，通过彩色多普勒，可以仔细观察颅内动脉彩色血流，大脑中动脉起始端显示后，在大脑中动脉于大脑基底动脉环发出3～5mm时取样，获得血流参数，各指标测量3次，取平均值，主要涉及阻力指数(RI)、舒张期血流速度(Vd)与收缩期血流速度(Vs)与S/D。

产前发现胎儿胆囊异常增大后应仔细寻找有无合并畸形和其他非整倍体的指标，如果有则应建议孕妇行胎儿染色体检查。

胎儿胆囊未显示的原因可能为胆囊收缩、胆囊发育不全以及胆道闭锁等。

本研究中71例胆囊未显示胎儿经复查及产后检查胆囊均未见明显异常。

综上所述，产前彩色多普勒超声检查能及时发现胎儿胆囊不显示、胆囊异常增大或缩小、胆囊内异常回声等情况，目前产前超声诊断胆道闭锁比较困难，现行的胆红素代谢检查、超声检查以及粪便比色卡等方法仅能用于出生胎儿胆囊异常的检查。

通过产前超声检查发现胎儿胆囊异常增大，可为部分染色体异常的检出提供一定参考。

随着超声仪器的不断改进和产科超声检查的进一步细化，通过彩色多普勒超声常规筛查可为诊断胎儿胆囊异常的临床诊断提供重要依据。

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彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉，肾动脉及大脑中动脉血流阻力指数预测胎儿宫内缺氧目的：利用彩色多普勒超声检测高危妊娠胎儿脐动脉（UA），肾动脉（Renal artery；RA）及大脑中动脉（MCA）血流动力学变化规律预测胎儿宫内缺氧。

方法回顾240例晚期妊娠孕妇（孕龄≥32周，平均37周）声像图，探讨胎儿宫内缺氧与脐动脉，肾动脉及大脑中动脉阻力指数（S/D、PI、RI）间的关系。

结果宫内缺氧的胎儿，其代偿期大脑中动脉阻力指数降低显著，而脐动脉，肾动脉阻力指数明显。

以孕32周后大脑中动脉S/D3.0，RI>0.67，PI1.5，肾动脉S/D>5，PI>1.9，RI>0.8，大脑中动脉RI与脐动脉RI比值3.0，RI>0.67，PI1.5，以此标准预测胎儿宫内缺氧敏感性为27.56%，特异性为93.23%。

MCA阻力指数S/D5，PI > 1.9，RI >0.82，以此标准预测胎儿宫内缺氧敏感性为82.04%，特异性为96.16%。

若两者结合，以任何一个异常来预测胎儿宫内缺氧敏感性可达到85.56%。

MCA-PI/UA-PI具有高的敏感性（88.79%）、特异性（97.13%）、阳性预测值（93.24%）及阴性预测值（94.10%），其诊断指数最高为0.88，且与单一血管比较差异有显著性（P＜0.01）.3 讨论从本研究结果看，测量脐动脉阻力指数估计胎儿宫内缺氧情况的敏感性和特异性远低于肾动脉和大脑中动脉的阻力指数，是因为脐动脉作为胎儿与胎盘循环的桥梁血管，其血流参数不仅与胎儿自身状况有关，尚与母体胎盘有关，因此既往单一依靠测量脐动脉阻力指数来预测胎儿预后有一定局限性。

而结合脐动脉，大脑中动脉、肾动脉血流参数的变化联合预测更能反应胎儿自身的情况。

胎儿大脑对缺氧最为敏感，MCA是大脑半球血液供应最丰富的血管，可最早直接反应胎儿颅脑血液循环的动态变化；而MCA血流阻力指数（S/D、PI、RI）是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血循环情况，当胎儿宫内缺氧时，机体为保证胎儿重要器官的血液供应，重新分配血流量，所以大脑动脉管径增粗，使胎儿MCA血流阻力降低，血流量增多，血流代偿平衡，形成“脑保护效应”.所以MCA 血流阻力指数的变化可准确有效反应胎儿脑部血液循环的改变，对早期预测胎儿宫内缺氧有重要临床价值。

试论胎儿大脑中动脉和脐动脉阻力指标检测在妊娠期糖尿病胎儿监测妊娠期糖尿病是导致不良围生结局的常见原因，妊娠期血糖高可降低胎盘对胎儿血氧的供给，高血糖及高胰岛素血症使胎儿耗氧量增多，致胎儿缺氧，严重时死胎。

妊娠期糖尿病（GDM）并发酮症时，酮体进入胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，加重胎儿缺氧和酸中毒。

GDM时新生儿呼吸窘迫综合征增加也是导致围生儿死亡的原因之一［1］。

GDM患者围生期胎儿宫内安危情况的判断对提高围生儿质量有重要意义。

临床上应用胎心监测、生物物理评分等监测GDM 胎儿宫内情况，用这些指标判断胎儿宫内安危时经常出现与临床不符的情况，误诊率高。

应用彩色多普勒超声（CDFI）检测胎儿大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）阻力指标，用于GDM患者围生期胎儿宫内情况的预测及判断，旨在探索一条与临床符合性最高的监测途径，为临床处理提供可靠的依据。

1 资料与方法1.1 一般资料2008年3月~2010年4月本院检查的正常妊娠妇女206例及确诊为GDM的妇女156例，诊断符合2007年中华医学会妇产科分会产科学组《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》。

孕妇平均年龄28.5岁，平均孕周36.5周。

正常组无妊娠并发症，胎儿生长良好。

所有对象均在本院分娩，随访新生儿情况。

1.2 仪器与方法应用Philips Envisor和Gevv 5型彩超仪，探头频率2~4 MHz，设置产科条件，取样容积2 mm，脉冲多普勒取样与血管夹角20°。

UA检测选距胎盘附着点6 cm内的脐动脉；MCA检测，选定标准双顶径测量平面，探头移至颅底，找到成对的蝶骨大翼，观察到MCA，用CDFI观察颅内血流，取样容积置于MCA处进行脉冲多普勒取样，MCA和UA要获取5个以上清晰一致的多普勒频谱图方可测量收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值、阻力指数及搏动指数，尽量在无胎动或无胎儿呼吸样运动时测量胎儿血流，以上操作一人完成。