药事管理持续改进评价标准

江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》的通知（苏卫医〔2009〕31号）各市卫生局、厅直属有关医院：为了全面加强全省医院药事管理，提升医院药事工作科学化、规范化和法制化水平，我厅依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，制定了《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》（见附件），现印发给你们，并提出以下要求，请遵照执行。

一、高度重视医院药事管理。

医院药事管理是医院工作的重要组成部分，是维护人民健康、保障用药安全有效的重要环节，药事管理工作的方式和水平直接影响到整个医院的医疗安全、质量和水平。

同时，全面提高医院药事管理水平，大力促进临床合理用药也是医院管理年活动的重点。

各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视药事管理，充分发挥药事管理委员会的作用，坚持以病人为中心，以临床药学为基础，协调药学部门和临床医技科室等部门，建立有效的工作机制，共同促进临床安全合理用药和相关药品管理工作科学规范。

二、认真开展医务人员培训。

医院药事管理涉及的法律法规较多，各级卫生行政部门和医疗机构要集中精力组织开展全员培训、重点培训，督促广大医务人员认真学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规规章和规范标准的相关规定，使每位医务人员切实掌握和遵守药品科学、合理、安全使用的各项要求，切实履行药品使用环节管理的职责，并承担相应的责任。

医疗质量管理与连续改良查核标准血透室一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实举措保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完好的监测记录与应急管理方案。

4.血液透析机与水办理设备切合要求。

5.透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）有关评论指标（三）血透室质量查核标准质量查核内容及标准评分方法质量管理有关目标1.布局能否合理；布局不合理每处扣 2 分；2.设备设备能否合用设备设备不合用，每件扣 5 分；3.能否成立质量管理制度未成立制度扣 5 分；4.制度能否落实。

制度未落实扣10 分；5.能否拟订医院感染管理制度与程序；程序执行能否到位；未成立制度和方案扣 5 分；程序执行不到位扣10 分；6.能否有有完好的监测记录与应急管理方案；无完好的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不切合要求、有无整顿建议。

监测结果不切合要求每次扣10分，无整顿建议扣 10 分；8.血液透析机与水办理设备能否切合要求。

9.透析液的配制能否切合要求；10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测能否达标。

医疗服务安全和指令性任务1.每季度起码展开一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意识。

2.实时报告、妥当办理医疗过错行为和医患纠葛。

3.仔细达成政府指令性及卫生支农任务，踊跃参加政府组织的社会公益性活动。

科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自己就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评论是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落本质量管理的各项规章制度，并联合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，发现问题，实时纠正。

药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。

______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。

与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。

___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。

2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。

3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。

处方合格率≥９５％。

5.完善药品召回制度，健全规范。

6.做好周密安排，保障药房24小时服务。

7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。

2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。

（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。

2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。

3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。

验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。

验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。

二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。